2025年中國重癥肌無力診斷和治療指南一、診斷標準與流程（一）臨床表現(xiàn)重癥肌無力（MG）以骨骼肌波動性無力為核心特征，癥狀符合“晨輕暮重”“活動后加重、休息后緩解”規(guī)律。常見受累肌群及表現(xiàn)如下：1.眼外肌受累（最常見）：單側(cè)或雙側(cè)上瞼下垂（可交替）、復視，部分患者僅表現(xiàn)為單純眼肌型（OMG）。2.延髓肌受累：構(gòu)音障礙（言語含糊、鼻音）、吞咽困難（飲水嗆咳、進食緩慢）、咀嚼無力（長時間咀嚼后疲勞）。3.四肢肌受累：近端肌無力為主（如抬臂、上樓梯困難），遠端受累較少；嚴重時出現(xiàn)呼吸肌無力（肌無力危象），表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽無力、血氧飽和度下降。4.其他：部分患者可伴頸部肌無力（抬頭困難）、面肌無力（表情淡漠）。（二）輔助檢查1.新斯的明試驗：成人劑量0.5-1.0mg（兒童0.02mg/kg）肌注，注射前及注射后20、40、60分鐘評估肌無力改善情況（如瞼裂增大≥2mm、復視減輕等），陽性支持診斷。需備好阿托品（0.5mg）預防膽堿能副作用（腹痛、流涎）。2.電生理檢查：-重復神經(jīng)電刺激（RNS）：選擇尺神經(jīng)、面神經(jīng)或腋神經(jīng)，高頻（≥20Hz）或低頻（3Hz）刺激，低頻RNS波幅遞減≥10%為陽性（敏感性約60%，全身型MG更高）。-單纖維肌電圖（SFEMG）：檢測“顫抖（jitter）”增寬或“阻滯”，敏感性＞90%，適用于臨床可疑但RNS陰性者。3.血清抗體檢測：-乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）：全身型MG陽性率80%-90%，OMG約50%；抗體滴度與病情嚴重度無嚴格正相關(guān)，但可用于監(jiān)測療效（如長期治療后滴度下降提示可能減藥）。-肌肉特異性酪氨酸激酶抗體（MuSK-Ab）：多見于AChR-Ab陰性的全身型MG（占10%-15%），以延髓肌、呼吸肌受累為主，易發(fā)生危象。-低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4抗體（Lrp4-Ab）：約占AChR-Ab/MuSK-Ab雙陰性MG的5%-10%，臨床表現(xiàn)較輕，以眼肌或輕度全身型為主。-其他抗體：抗橫紋肌抗體（如抗titin、Ryanodine受體抗體）多見于伴胸腺瘤的MG患者。4.胸腺影像學：所有MG患者均需行胸部增強CT（重點掃描前上縱隔）或MRI，評估胸腺增生（年輕患者多見）或胸腺瘤（中老年患者多見，約15%的MG合并胸腺瘤）。（三）分型標準采用改良MGFA（重癥肌無力基金會）臨床分型，結(jié)合中國人群特點調(diào)整：-I型（眼肌型）：僅眼外肌受累，無其他肌群無力。-II型（輕度全身型）：四肢肌/延髓肌輕度無力，無呼吸肌受累；IIa型以四肢肌為主，IIb型以延髓肌/面肌為主。-III型（中度全身型）：四肢肌/延髓肌明顯無力，生活部分依賴（如需扶行、進食需輔助），無危象。-IV型（重度激進型）：起病6個月內(nèi)快速進展至呼吸肌無力（需無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣）或危象。-V型（肌萎縮型）：合并骨骼肌萎縮（排除失用性萎縮）。（四）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：-Lambert-Eaton肌無力綜合征（LEMS）：多見于小細胞肺癌，表現(xiàn)為下肢近端無力、腱反射減弱，活動后癥狀短暫改善（“熱身現(xiàn)象”），RNS高頻刺激波幅遞增，抗電壓門控鈣通道（VGCC）抗體陽性。-眼肌型肌營養(yǎng)不良：兒童或青少年起病，上瞼下垂呈進行性加重（無波動性），可伴眼外肌固定，肌酶升高，基因檢測（如DMD、FSHD基因）可確診。-吉蘭-巴雷綜合征（GBS）：急性起病，對稱性四肢弛緩性癱，伴感覺異常，腦脊液蛋白-細胞分離，神經(jīng)傳導速度減慢。-肉毒桿菌中毒：急性起病，瞳孔散大、自主神經(jīng)癥狀（口干、便秘），血清肉毒毒素檢測陽性。二、治療原則與方案（一）總體目標控制癥狀（MG-ADL評分≤5分）、減少危象發(fā)生、改善生活質(zhì)量（QOL-MG評分≤15分）、降低復發(fā)率，最終實現(xiàn)“最小化免疫抑制治療下的長期緩解”。（二）一線治療1.膽堿酯酶抑制劑（ChEI）：-適用人群：所有類型MG的基礎治療，尤其OMG或輕癥全身型。-用法：溴吡斯的明，初始劑量60-120mg/次（兒童5mg/kg/次），3-4次/日；最大劑量≤1200mg/日（成人）。-注意事項：過量可致膽堿能危象（腹痛、腹瀉、肌束顫動），需與肌無力危象鑒別（前者新斯的明試驗癥狀加重，后者改善）。2.糖皮質(zhì)激素（GC）：-適用人群：ChEI控制不佳的全身型MG（IIb-III型）、快速進展型（IV型）。-方案：-遞增法（推薦用于易發(fā)生危象的MuSK-Ab陽性或延髓肌受累患者）：潑尼松10-20mg/日起始，每3-5日增加5-10mg，直至目標劑量（1mg/kg/日，最大60mg/日），癥狀改善后（通常4-8周）每2-4周減5mg，至維持量（5-10mg/日）。-遞減法（適用于輕癥或需快速起效者）：甲潑尼龍500-1000mg/日靜脈滴注，連續(xù)3-5日，序貫口服潑尼松（1mg/kg/日），后續(xù)逐步減量。-監(jiān)測：定期檢測骨密度（每6-12個月）、血糖/血脂（每月），補充鈣劑（1000mg/日）+維生素D（800IU/日），必要時加用雙膦酸鹽預防骨質(zhì)疏松。（三）二線免疫抑制治療用于GC依賴（需＞10mg/日維持）、不能耐受GC副作用或療效不佳者。1.硫唑嘌呤（AZA）：-用法：起始50mg/日，2周內(nèi)增至2-3mg/kg/日（成人最大150mg/日），需監(jiān)測硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）基因（低活性者需減量）。-療效：通常3-6個月起效，聯(lián)合GC可減少GC用量，目標維持劑量50-100mg/日。-監(jiān)測：每2周查血常規(guī)（白細胞≥3×10?/L）、每月查肝功能（ALT≤2倍正常上限）。2.嗎替麥考酚酯（MMF）：-用法：1-2g/日（分2次），兒童20-30mg/kg/日，起效時間3-6個月。-優(yōu)勢：副作用較AZA輕（無骨髓抑制），適用于TPMT缺陷或AZA不耐受者。3.他克莫司（TAC）：-用法：0.05-0.1mg/kg/日（分2次），目標血藥濃度5-10ng/mL（成人），兒童目標濃度8-12ng/mL。-特點：起效快（4-8周），對MuSK-Ab陽性MG療效顯著，需監(jiān)測血肌酐（每2周）、血糖（每月）。4.利妥昔單抗（RTX）：-適用人群：MuSK-Ab陽性MG、難治性全身型MG（對GC+AZA/MMF無反應）。-方案：375mg/m2靜脈滴注，每周1次，共4次；或1000mg靜脈滴注，間隔2周，共2次。-注意事項：需篩查乙肝（HBsAg陽性者需抗病毒預防），感染風險增加（建議接種肺炎疫苗、流感疫苗）。（四）靶向治療（生物制劑）1.補體C5抑制劑（依庫珠單抗、舒立瑞單抗）：-適應癥：抗AChR陽性的難治性全身型MG（需經(jīng)至少2種免疫抑制劑治療無效）。-用法：依庫珠單抗初始劑量900mg/周×4周，后續(xù)1200mg/2周維持；舒立瑞單抗1200mg/周×4周，后續(xù)2400mg/2周維持。-療效：III期試驗（REGAIN研究）顯示，治療26周時MG-ADL評分改善≥3分的患者比例達62%（安慰劑組29%）。2.FcRn拮抗劑（艾加莫德）：-適應癥：成人全身型MG（無論抗體類型）。-方案：10mg/kg/日靜脈滴注，連續(xù)4日，每26周重復1療程。-優(yōu)勢：通過阻斷FcRn介導的IgG再循環(huán)，快速降低血中致病性抗體水平（起效時間1-2周）。（五）胸腺治療1.胸腺切除術(shù)：-手術(shù)指征：-伴胸腺瘤的MG（無論分型，推薦手術(shù)）；-非胸腺瘤MG（年齡18-65歲，AChR-Ab陽性，全身型[IIb-IV型]）；-OMG患者若AChR-Ab陽性且合并胸腺增生，可考慮手術(shù)（需充分評估獲益風險）。-手術(shù)時機：全身型MG經(jīng)GC/ChEI控制穩(wěn)定（MG-ADL≤8分）后3-6個月手術(shù)，可降低圍術(shù)期危象風險。-術(shù)式選擇：優(yōu)先經(jīng)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)（VATS）或機器人輔助手術(shù)，完整切除胸腺及周圍脂肪組織（減少殘留胸腺組織）。2.胸腺放療：僅用于無法手術(shù)的胸腺瘤患者（如腫瘤侵犯大血管），劑量40-50Gy，分20-25次。（六）危象管理1.識別：呼吸肌無力（呼吸頻率＞30次/分、肺活量＜15mL/kg、動脈血二氧化碳分壓＞50mmHg）、咳嗽無力（無法咳出痰液）。2.處理：-呼吸支持：立即評估氣道，無創(chuàng)通氣（NIV）首選（目標SpO?≥95%、pH≥7.35）；若NIV失?。?0分鐘內(nèi)無改善）或意識障礙，行氣管插管機械通氣。-免疫調(diào)節(jié)：靜脈注射免疫球蛋白（IVIG，0.4g/kg/日×5日）或血漿置換（PE，每次置換1-1.5倍血漿容量，連續(xù)5次），兩者療效相當（PE起效更快，IVIG更安全）。-調(diào)整藥物：暫停ChEI（避免加重膽堿能負擔），GC劑量調(diào)整為甲潑尼龍1-2mg/kg/日（避免大劑量誘發(fā)肌無力加重）。-誘因控制：排查感染（血/痰培養(yǎng)+藥敏）、停用可能加重MG的藥物（如氨基糖苷類抗生素、β受體阻滯劑）。（七）特殊人群管理1.妊娠期MG：-孕前評估：建議病情穩(wěn)定（MG-ADL≤5分、GC≤10mg/日）至少6個月后妊娠。-孕期管理：ChEI（溴吡斯的明）可安全使用；GC首選潑尼松（≤20mg/日，胎盤11β-脫氫酶可滅活）；避免使用AZA（妊娠D類）、MMF（致胎兒畸形）、RTX（妊娠C類）。-分娩期：密切監(jiān)測呼吸功能，必要時行剖宮產(chǎn)（陰道分娩可能誘發(fā)危象）。-新生兒：約10%-20%發(fā)生新生兒MG（肌無力、喂養(yǎng)困難），需觀察2-3日，必要時予ChEI或IVIG。2.兒童MG：-眼肌型（占兒童MG的80%）：首選ChEI，若6個月無改善或進展為全身型，加用低劑量GC（潑尼松0.5-1mg/kg/日）。-全身型：GC聯(lián)合AZA（兒童劑量1-2mg/kg/日），避免使用他克莫司（影響生長發(fā)育）。-注意：兒童胸腺切除術(shù)需謹慎（＜12歲患者術(shù)后緩解率低，且可能影響免疫發(fā)育）。3.老年MG：-特點：多為晚發(fā)型（＞50歲），AChR-Ab陽性率低（約50%），易合并胸腺瘤（約20%）。-治療：避免大劑量GC（增加骨質(zhì)疏松、糖尿病風險），首選ChEI+MMF（副作用少）；胸腺手術(shù)需評估心肺功能（70歲以上患者獲益可能小于風險）。三、長期隨訪與療效評估1.隨訪頻率：穩(wěn)定期每3-6個月門診隨訪，調(diào)整期（如藥物劑量變動）每1-2個月隨訪。2.評估工具：-臨床評分：MG-ADL（日常生活能力）、QMG