一、前言演講人2025脊柱骨折查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我摸著手中的病例資料，指尖能感受到紙張的溫度——這是我們科上周剛收治的52歲胸腰椎骨折患者老張的故事。作為從業(yè)10年的骨科護士，我太清楚脊柱骨折對患者意味著什么：它不僅是骨骼的斷裂，更可能是脊髓功能的“生死線”；它不僅關乎當下的疼痛與制動，更影響著未來的生活質(zhì)量與尊嚴。脊柱，作為人體的“中軸”，上承顱腦，下連骨盆，內(nèi)藏脊髓，周圍密布神經(jīng)與血管。據(jù)《中國骨科創(chuàng)傷流行病學白皮書（2023）》統(tǒng)計，脊柱骨折占全身骨折的5%-6%，其中胸腰椎骨折又占脊柱骨折的60%以上，多由高處墜落、交通傷等高能損傷引起。這類患者往往合并脊髓損傷（約15%-20%）、神經(jīng)功能障礙，甚至截癱風險；即使無脊髓損傷，長期臥床也會引發(fā)壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，護理難度遠高于普通骨折。前言今天的查房，我們不僅要梳理老張的病情演變與護理要點，更要通過他的案例，復盤脊柱骨折護理的核心邏輯——從“保命”到“保功能”，從“被動治療”到“主動康復”，每一步都需要精準評估、動態(tài)調(diào)整。就像主任常說的：“脊柱骨折護理，是技術活，更是良心活。”02病例介紹病例介紹先說說老張的情況。他是上周三下午被120送進來的，當時我正在治療室配藥，遠遠就聽見平車上的呻吟聲。老張是建筑工人，當天在3米高的腳手架作業(yè)時踩空墜落，臀部著地，隨即感到腰背部劇烈疼痛，無法站立，雙下肢麻木但能活動。工友說他墜落時沒有意識喪失，也沒有嘔吐，既往體健，無高血壓、糖尿病史。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，痛苦面容，被動臥位；腰背部腫脹，胸12棘突壓痛（+++），叩擊痛（+++），局部可觸及骨擦感；雙下肢肌力4級（ASIA評分D級），痛溫覺存在，鞍區(qū)感覺正常，肛門反射存在，足背動脈搏動可及。病例介紹急診CT提示：胸12椎體壓縮性骨折，壓縮程度約1/2，椎體后緣骨塊輕度突入椎管（椎管侵占約20%）；MRI顯示脊髓信號未見明顯異常，考慮無神經(jīng)損傷型脊柱骨折（NLI型）。結合患者年齡、骨折類型（AO分型A3.2）及神經(jīng)功能狀態(tài)，骨科團隊決定行保守治療：絕對臥床8周，軸向翻身，配合支具固定，同時予鎮(zhèn)痛、補鈣、預防血栓等對癥處理?，F(xiàn)在老張入院第7天，我們查房的重點是：當前疼痛控制是否達標？神經(jīng)功能有無變化？皮膚是否完整？并發(fā)癥預防措施是否落實？更重要的是，如何幫助他從“臥床”過渡到“康復”，避免長期制動帶來的功能退化。03護理評估護理評估要制定精準的護理計劃，首先得做系統(tǒng)評估。我們從“主觀-客觀-社會心理”三個維度展開：主觀資料老張自述：“腰背痛得像被大石頭壓著，翻身時疼得冒冷汗，評分的話大概7分（NRS數(shù)字評分法）?！眴柤八撸麌@氣：“晚上只能側著睡半小時，平躺久了腰更脹。”飲食方面，“這幾天沒胃口，大便也解不出來，昨天用了開塞露才拉出來?！毙睦頎顟B(tài)上，他反復問：“護士，我這腰還能好嗎？以后還能干活嗎？”能聽出他的焦慮——家里兩個孩子還在上學，他是頂梁柱?？陀^資料生命體征：體溫正常，血壓平穩(wěn)，心率稍快（85-90次/分），與疼痛應激有關；?？茩z查：腰背部腫脹較入院時消退（周徑從88cm減至85cm），壓痛仍明顯（NRS5-6分），雙下肢肌力維持4級，皮膚感覺對稱，足背動脈搏動良好；輔助檢查：D-二聚體0.5μg/mL（正常＜0.55），下肢靜脈超聲未見血栓；尿常規(guī)正常，胸片無肺不張；皮膚情況：骶尾部皮膚完整，無壓紅；雙踝部皮膚無水腫；排便情況：3天未自主排便，開塞露輔助后排出干硬便1次。社會心理評估家庭支持系統(tǒng)良好，妻子全程陪護，文化程度初中，能理解基礎護理知識但需反復指導；患者職業(yè)為體力勞動者，對康復期望值高，擔心“干不了重活”。通過評估，我們發(fā)現(xiàn)老張的核心問題集中在：疼痛管理未達標、排便障礙、焦慮情緒，以及潛在的壓瘡、血栓風險。這些將是后續(xù)護理診斷的依據(jù)。04護理診斷護理診斷1結合NANDA國際護理診斷標準，我們梳理出以下5個主要護理問題：2急性疼痛：與椎體骨折、周圍組織損傷及臥床體位有關（依據(jù)：NRS評分5-7分，主訴翻身時疼痛加?。?有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、局部組織受壓有關（依據(jù)：Braden評分14分，屬中度風險）；4潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）、肺部感染、尿路感染：與制動、活動減少有關（依據(jù)：D-二聚體臨界值，臥床時間＞72小時）；5自理能力缺陷（進食、如廁、衛(wèi)生）：與腰部制動、疼痛限制活動有關（依據(jù)：Barthel指數(shù)45分，需部分輔助）；6焦慮：與擔心預后、家庭經(jīng)濟負擔有關（依據(jù)：反復詢問康復時間及勞動能力）。護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響活動，活動減少增加并發(fā)癥風險，并發(fā)癥又加重焦慮，形成“負向循環(huán)”。我們的目標就是打破這個循環(huán)，從控制疼痛開始，逐步恢復患者的生理與心理功能。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期-中期-長期”分層目標，并細化為可操作的護理措施：急性疼痛：24小時內(nèi)NRS評分≤4分，3天內(nèi)≤3分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid（餐后），疼痛加劇時予地佐辛5mgim（必要時），觀察用藥后30分鐘疼痛評分變化；非藥物干預：腰背部墊軟枕（高度5-8cm），分散椎體壓力；指導患者使用“疼痛日記”，記錄疼痛時間、誘因及緩解方式；體位管理：軸向翻身（30側臥位），翻身時護士一手托肩，一手托臀，保持脊柱水平位，避免扭轉；皮膚完整性：住院期間皮膚無壓紅、破損措施：風險評估：每日評估Braden評分（今日15分，風險降低）；減壓護理：使用氣墊床（壓力30-35mmHg），每2小時翻身1次，翻身時避免拖拽；骨突處（骶尾、踝部）予水膠體敷料保護；營養(yǎng)支持：指導高蛋白飲食（雞蛋、魚肉），每日攝入蛋白質(zhì)≥1.2g/kg（老張65kg，需78g/日），必要時補充蛋白粉。潛在并發(fā)癥：住院期間無DVT、肺部感染、尿路感染措施：DVT預防：-機械預防：每日3次氣壓治療（每次30分鐘），指導踝泵運動（背伸-跖屈，每組20次，每日5組）；-藥物預防：低分子肝素鈉4000IUqd皮下注射（監(jiān)測凝血功能）；肺部感染預防：-深呼吸訓練（腹式呼吸，每日3次，每次10分鐘）；-咳嗽指導：雙手按壓腰部（減少震動痛），深吸氣后爆發(fā)性咳嗽；尿路感染預防：-鼓勵飲水（每日2000-2500mL），避免憋尿；-會陰部每日溫水清洗2次，保持干燥。自理能力缺陷：1周內(nèi)可獨立完成床上進食、使用便器措施：環(huán)境改造：床頭搖高30，放置跨床桌（高度可調(diào)），方便進食；便器使用指導：使用前腰部墊軟枕（減少彎曲），指導妻子協(xié)助托扶腰部；漸進式訓練：從“被動協(xié)助”過渡到“主動參與”，如自己拿水杯、整理衣物，增強信心。焦慮：3天內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分＜50分措施：認知干預：用模型講解骨折愈合過程（2周纖維連接，6-8周骨痂形成），展示同類患者康復案例（如6個月后恢復輕體力勞動）；家庭支持：與妻子溝通，鼓勵她多陪伴、傾聽，避免在患者面前討論經(jīng)濟壓力；放松訓練：指導正念呼吸（閉目，專注呼吸3-5分鐘），每日2次。這些措施不是“一刀切”，我們會根據(jù)老張的反應動態(tài)調(diào)整。比如昨天他用了地佐辛后出現(xiàn)惡心，我們立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整為對乙酰氨基酚，并加用護胃藥，今天惡心緩解，疼痛評分也降到了4分。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理脊柱骨折的并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，稍有疏忽就可能讓前期努力功虧一簣。結合老張的情況，我們重點關注以下4類：脊髓損傷（最嚴重）雖然老張目前神經(jīng)功能正常，但骨折塊可能因體位變動移位，必須警惕“遲發(fā)性脊髓損傷”。觀察要點：癥狀：雙下肢麻木加重、肌力下降（如從4級降至3級）、鞍區(qū)感覺減退（如肛門周圍麻木）、排尿困難；護理：嚴格軸向翻身，避免腰部扭曲；每日評估神經(jīng)功能（ASIA評分），發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，必要時復查MRI。010302壓瘡（最常見）A臥床患者的皮膚就像“脆弱的土壤”，壓力、剪切力、潮濕是三大“破壞因子”。我們除了常規(guī)翻身，還會重點檢查：B骶尾部（最易受壓）：觀察皮膚顏色（有無發(fā)紅、紫斑），觸摸溫度（有無皮溫升高）；C踝部（被忽略的部位）：因石膏或支具壓迫，易出現(xiàn)隱性壓瘡；D處理：若發(fā)現(xiàn)Ⅰ期壓紅（30分鐘不消退），立即使用泡沫敷料減壓，避免繼續(xù)受壓。深靜脈血栓（最隱匿）DVT的“沉默性”讓它成為“致命殺手”。老張雖用了預防措施，但仍需觀察：1癥狀：單側下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高、Homans征（足背伸時小腿痛）；2護理：避免在患肢輸液，測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm）每日1次，發(fā)現(xiàn)異常立即查超聲。3便秘（最易被忽視）0504020301長期臥床導致胃腸蠕動減慢，加上疼痛抑制排便反射，老張的便秘問題必須重視。我們的對策是：飲食：增加膳食纖維（燕麥、火龍果、芹菜），每日飲水2000mL（心腎功能正常者）；腹部按摩：以臍為中心順時針按摩（每次10分鐘，每日2次）；藥物：若3天未排便，予乳果糖15mLbid，避免用力排便（防止腹壓增高加重骨折）。昨天查房時，老張說“肚子沒那么脹了”，今天早上自主排便1次（軟便），說明措施有效。這讓我更堅信：并發(fā)癥預防的關鍵，是“早觀察、早干預”。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“教會患者自己當護士”。我們分三個階段進行：急性期（住院1-2周）重點：制動與安全警示：出現(xiàn)下肢麻木加重、排尿困難立即呼叫護士。體位：“軸向翻身三步法”——頭肩、腰臀、下肢同步轉動，避免“扭麻花”；活動：禁止坐起、彎腰，可做“五點支撐”（頭、雙肘、雙足著床，抬臀）鍛煉腰背?。咳?組，每組10次）；恢復期（住院3-8周）重點：功能鍛煉與支具使用飲食：增加鈣（牛奶、蝦皮）、維生素D（曬太陽15分鐘/日），促進骨痂生長。03鍛煉：從“三點支撐”過渡到“小燕飛”（俯臥位，頭、胸、腿抬起），強度以“不引起疼痛”為限；02支具：起床前佩戴胸腰支具（尺寸需貼合，松緊以插入1指為宜），每日佩戴不超過4小時（避免肌肉萎縮）；0108重點：回歸生活與復診重點：回歸生活與復診04030102活動：3個月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、久坐（＞1小時），6個月內(nèi)避免彎腰搬物；復診：術后1、3、6個月復查X線，若出現(xiàn)腰背痛加重、下肢無力立即就診；心理：鼓勵參與輕體力活動（如散步、買菜），逐步恢復社會角色。昨天老張的妻子認真記了滿滿一頁筆記，還問：“護士，支具怎么清洗？”這讓我很欣慰——只有患者和家屬“學明白”，護理才能真正“落地”。09總結總結站在老張的病床前，看他今天的NRS評分降到了3分，雙下肢活動自如，骶尾部皮膚依舊紅潤完整，我知道這段日子的努力沒有白費。脊柱骨折護理，從來不是“照本宣科”，而是“因人而變”——老張怕疼，我們就用“疼痛日記”幫他找到緩解規(guī)律；他擔心花錢，我們就用康復案例給他信心；他便秘，我們就從飲食、按摩一步步調(diào)。正如護