一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025踝關(guān)節(jié)骨折查房課件01前言前言站在示教室的白板前，看著投影上那張踝關(guān)節(jié)CT三維重建圖，我想起上周急診送來的張師傅——他抱著腫得像饅頭的右踝，疼得直冒冷汗，反復(fù)問我：“護(hù)士，我這腳還能走路嗎？”這個(gè)問題，讓我再次深刻意識(shí)到：踝關(guān)節(jié)雖小，卻是人體最復(fù)雜的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，承擔(dān)著全身約1.5倍體重的壓力，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性直接影響步態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能甚至生活質(zhì)量。根據(jù)《2023年中國創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)報(bào)告》，踝關(guān)節(jié)骨折占全身骨折的8%~10%，是下肢最常見的骨折類型，好發(fā)于20~40歲青壯年期（運(yùn)動(dòng)損傷）及60歲以上老年期（骨質(zhì)疏松性跌倒）。不同于簡(jiǎn)單的骨裂，踝關(guān)節(jié)骨折常涉及韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、下脛腓聯(lián)合等結(jié)構(gòu)損傷，若治療護(hù)理不當(dāng)，易遺留關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等問題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。前言今天我們圍繞“踝關(guān)節(jié)骨折”展開查房，既是對(duì)一例典型病例的復(fù)盤，也是對(duì)護(hù)理流程的系統(tǒng)梳理。從接診時(shí)的疼痛評(píng)估，到術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)；從并發(fā)癥預(yù)防到心理支持，護(hù)理貫穿全程。希望通過這次討論，能讓我們更精準(zhǔn)地把握護(hù)理要點(diǎn)，真正做到“以患者為中心”的全周期照護(hù)。02病例介紹病例介紹先說說我們科正在護(hù)理的張師傅，45歲男性，建筑工人，主因“騎車摔倒致右踝腫痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”于2024年11月15日19:00急診入院?；颊咦允鱿掳嗤局斜茏屝腥藭r(shí)側(cè)翻，右踝外側(cè)直接撞擊路沿石，當(dāng)即感劇烈疼痛，無法站立，同事協(xié)助冰敷后由120送院。既往體健，無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史，吸煙10年（10支/日），偶爾飲酒。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右踝外側(cè)明顯腫脹（周徑較左踝大4cm），局部瘀斑（范圍約8cm×6cm），外踝處壓痛（+++），可觸及骨擦感，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸/跖屈活動(dòng)度0（左踝正常為背伸20、跖屈45），足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及（1+），趾端血運(yùn)、感覺正常。病例介紹輔助檢查：急診右踝正側(cè)位X線示“右外踝斜形骨折，斷端移位約3mm，下脛腓聯(lián)合間隙增寬（約5mm）”；CT三維重建提示“右外踝骨折（波及關(guān)節(jié)面）、后踝撕脫骨折（骨折塊約1.5cm×1.0cm）”；血常規(guī)、凝血功能、心電圖未見明顯異常。結(jié)合Lauge-Hansen分型（旋后-外旋型IV度），骨科團(tuán)隊(duì)于入院后24小時(shí)（11月16日10:00）在腰麻下行“右外踝切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定+后踝空心釘固定+下脛腓聯(lián)合螺釘固定術(shù)”，術(shù)中復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，術(shù)后石膏托外固定（中立位）。目前術(shù)后第3天，患者生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥（無滲血滲液），右踝腫脹較前減輕（周徑差2cm），主訴切口疼痛VAS評(píng)分3分（靜息時(shí)）、5分（活動(dòng)時(shí)），可主動(dòng)完成踝泵運(yùn)動(dòng)（每日5組，每組20次），飲食、睡眠尚可，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分42分（輕度焦慮）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從接診張師傅到現(xiàn)在，我們的護(hù)理評(píng)估始終貫穿“動(dòng)態(tài)、全面”的原則，重點(diǎn)圍繞以下四方面展開：健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，明確受傷機(jī)制（旋后-外旋暴力）、致傷物（路沿石直接撞擊）、傷后處理（現(xiàn)場(chǎng)冰敷15分鐘），這些信息對(duì)判斷軟組織損傷程度、潛在血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。同時(shí)，了解其職業(yè)（建筑工人，需長(zhǎng)期站立）、生活習(xí)慣（吸煙影響血運(yùn)），為后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)提供依據(jù)。身體狀況評(píng)估局部評(píng)估：遵循“視觸動(dòng)量”四步法——視診見腫脹、瘀斑（提示軟組織損傷重）；觸診外踝壓痛（+）、骨擦感（提示骨折移位）；主動(dòng)活動(dòng)受限（因疼痛和固定）；測(cè)量踝周徑（對(duì)比健側(cè)）動(dòng)態(tài)觀察腫脹變化（術(shù)后3天較前縮小2cm，提示消腫有效）。全身評(píng)估：生命體征平穩(wěn)，但需警惕疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)（如血壓波動(dòng)）；疼痛評(píng)分（VAS）動(dòng)態(tài)記錄（術(shù)前8分→術(shù)后3天靜息3分），指導(dǎo)鎮(zhèn)痛方案調(diào)整；足背動(dòng)脈搏動(dòng)（1+）、趾端血運(yùn)（紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒）、感覺（痛覺正常），排除血管神經(jīng)損傷。心理社會(huì)評(píng)估張師傅是家里的主要經(jīng)濟(jì)來源，受傷后反復(fù)問“什么時(shí)候能上班”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，SAS評(píng)分42分（正常＜50分）提示輕度焦慮。其妻子全程陪護(hù)，但對(duì)康復(fù)知識(shí)了解有限，家庭支持系統(tǒng)需加強(qiáng)。輔助檢查評(píng)估X線、CT明確骨折類型（涉及關(guān)節(jié)面）、移位程度（下脛腓聯(lián)合分離），提示手術(shù)必要性；血常規(guī)（WBC8.5×10?/L）、C反應(yīng)蛋白（12mg/L）正常，排除感染；凝血功能（D-二聚體0.3mg/L）正常，DVT風(fēng)險(xiǎn)中危（Caprini評(píng)分4分）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于以上評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：1急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及軟組織損傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分靜息3分、活動(dòng)5分，患者主訴“動(dòng)的時(shí)候疼得抽”）。2軀體活動(dòng)障礙：與骨折固定、疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后石膏固定，主動(dòng)活動(dòng)僅能完成踝泵）。3皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與腫脹壓迫、石膏摩擦及長(zhǎng)期制動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：右踝腫脹明顯，石膏邊緣皮膚稍發(fā)紅）。4焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及職業(yè)影響有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分42分，反復(fù)詢問“能不能恢復(fù)”）。5潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）、切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（依據(jù)：術(shù)后制動(dòng)、手術(shù)切口存在、涉及關(guān)節(jié)面骨折）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“個(gè)體化+動(dòng)態(tài)調(diào)整”的護(hù)理方案，重點(diǎn)如下：急性疼痛管理目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)靜息VAS≤3分，活動(dòng)時(shí)≤5分；患者主訴疼痛可耐受。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑術(shù)后6小時(shí)予帕瑞昔布40mg靜注（Q12h×2天），后改為塞來昔布200mg口服（Qd），觀察鎮(zhèn)痛效果及胃腸道反應(yīng)（無惡心、反酸）。非藥物鎮(zhèn)痛：抬高患肢（高于心臟20cm）促進(jìn)靜脈回流；術(shù)區(qū)冰袋冷敷（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時(shí)）減輕腫脹；指導(dǎo)患者聽音樂、冥想分散注意力（患者選擇聽評(píng)書，反饋“管用”）。軀體活動(dòng)障礙干預(yù)目標(biāo)：術(shù)后1周能在助行器輔助下部分負(fù)重（患肢踩地＜10kg）；術(shù)后2周拆除石膏后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度達(dá)背伸10、跖屈30。措施：早期康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)開始指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸-跖屈-內(nèi)翻-外翻，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每日5組×20次），促進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后24小時(shí)指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿肌肉保持10秒，放松5秒，每日3組×30次），預(yù)防肌肉萎縮。體位管理：臥床時(shí)保持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲（15），避免腘窩受壓影響血運(yùn)；翻身時(shí)托住患肢（一人托小腿，一人托大腿），保持軸線翻身。皮膚完整性保護(hù)目標(biāo)：住院期間無壓瘡、石膏壓瘡發(fā)生。措施：腫脹監(jiān)測(cè)：每日同一時(shí)間測(cè)量踝周徑（標(biāo)記內(nèi)外踝最高點(diǎn)為測(cè)量點(diǎn)），記錄變化（術(shù)后3天較前縮小2cm，提示消腫有效）。石膏護(hù)理：觀察石膏邊緣皮膚（每日2次），發(fā)現(xiàn)發(fā)紅處予賽膚潤(rùn)涂抹按摩；指導(dǎo)患者避免自行修剪石膏（張師傅曾試圖用剪刀剪石膏邊緣，及時(shí)制止并解釋）；保持石膏清潔（用干毛巾擦拭，避免沾水軟化石膏）。焦慮情緒疏導(dǎo)目標(biāo)：3天內(nèi)SAS評(píng)分降至35分以下，患者能說出2項(xiàng)康復(fù)要點(diǎn)。措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型講解踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（“您的外踝像門框的一側(cè)，鋼板就像加固的門閂，術(shù)后3個(gè)月骨頭長(zhǎng)好就能正常走路”）；展示同類患者康復(fù)案例（術(shù)后6周拄拐上班的建筑工人照片），增強(qiáng)信心。家庭支持：?jiǎn)为?dú)與張師傅妻子溝通（“您多鼓勵(lì)他，比如今天他做了20次踝泵，就夸他‘比昨天進(jìn)步了’”），并教會(huì)她協(xié)助翻身、按摩小腿的方法。并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無DVT、切口感染發(fā)生；出院時(shí)無關(guān)節(jié)僵硬跡象。措施：DVT預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始?xì)鈮褐委煟咳?次×30分鐘）；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（促進(jìn)靜脈回流）；遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（Qd）；觀察下肢腫脹（雙側(cè)小腿周徑差＜2cm）、皮溫（患側(cè)不高于健側(cè)2℃）、Homans征（陰性）。切口感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后第2天首次換藥，觀察切口無紅腫、滲液，輔料干燥）；監(jiān)測(cè)體溫（每日4次，均＜37.5℃）；指導(dǎo)高蛋白飲食（雞蛋、魚肉、牛奶）促進(jìn)愈合（張師傅說“我媳婦頓頓給我熬魚湯”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后并發(fā)癥需“早發(fā)現(xiàn)、早處理”，結(jié)合張師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：患肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高（＞健側(cè)2℃）、皮膚發(fā)紅、Homans征（+）（足背伸時(shí)小腿疼痛）、D-二聚體升高（＞0.5mg/L）。護(hù)理：一旦懷疑DVT，立即制動(dòng)（禁止按摩、熱敷），通知醫(yī)生；遵醫(yī)囑予抗凝（低分子肝素）或溶栓治療；抬高患肢（高于心臟20cm）。切口感染觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃、切口紅腫（范圍＞2cm）、滲液（膿性或血性）、局部壓痛（++）、血常規(guī)WBC＞10×10?/L、中性粒細(xì)胞比例＞75%。護(hù)理：加強(qiáng)換藥（必要時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏）；保持切口干燥（避免沾水）；增加營(yíng)養(yǎng)（補(bǔ)充維生素C、鋅）；遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛1.5g靜滴Q8h）。關(guān)節(jié)僵硬觀察要點(diǎn)：拆除石膏后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜健側(cè)50%（如背伸＜10、跖屈＜25）、主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛（VAS＞4分）。護(hù)理：術(shù)后2周開始CPM機(jī)輔助活動(dòng)（起始角度0~30，每日2次×30分鐘）；指導(dǎo)主動(dòng)+被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（家屬協(xié)助背伸跖屈，避免暴力）；熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）后活動(dòng)效果更佳。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎觀察要點(diǎn)：術(shù)后3個(gè)月行走時(shí)踝關(guān)節(jié)隱痛（活動(dòng)后加重）、X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄（＜2mm）、軟骨下骨硬化。護(hù)理：指導(dǎo)控制體重（減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷）；避免長(zhǎng)時(shí)間行走/爬樓梯；必要時(shí)予氨基葡萄糖口服（營(yíng)養(yǎng)軟骨）；嚴(yán)重者需關(guān)節(jié)鏡清理或融合術(shù)。07健康教育健康教育健康教育是康復(fù)的“最后一公里”，我們分三階段實(shí)施：術(shù)前教育（入院~手術(shù)前）疾病知識(shí)：講解骨折類型（涉及關(guān)節(jié)面需解剖復(fù)位）、手術(shù)目的（恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性）、麻醉方式（腰麻，術(shù)后6小時(shí)去枕平臥）。適應(yīng)性訓(xùn)練：指導(dǎo)床上排便（張師傅術(shù)前練習(xí)時(shí)說“躺著小便真不習(xí)慣”，經(jīng)3次練習(xí)后掌握）、深呼吸訓(xùn)練（預(yù)防肺部感染）。術(shù)后教育（手術(shù)~出院前）功能鍛煉：強(qiáng)調(diào)“循序漸進(jìn)”（術(shù)后1周踝泵+股四頭肌收縮→2周拆除石膏后主動(dòng)活動(dòng)→4周部分負(fù)重→8周完全負(fù)重）；示范正確拄拐方法（雙拐與患肢呈“三點(diǎn)步”，患肢不超過體重1/3）。生活指導(dǎo)：戒煙（吸煙影響骨愈合，張師傅表示“為了腳，我戒了”）；飲食（多吃鈣+維生素D，如牛奶、蝦皮、曬太陽）；避免石膏沾水（洗澡時(shí)用塑料袋包裹）。3.出院教育（出院~術(shù)后3個(gè)月）復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后2周拆線、術(shù)后4周復(fù)查X線（看骨痂生長(zhǎng)）、術(shù)后8周評(píng)估負(fù)重能力、術(shù)后3個(gè)月全面功能評(píng)定。預(yù)警信號(hào)：出現(xiàn)“紅腫熱痛加劇、發(fā)熱＞38℃、足趾麻木/蒼白”立即就診。長(zhǎng)期管理：告知“即使骨折愈合，1年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑跳、登山）”；建議穿高幫運(yùn)動(dòng)鞋（保護(hù)踝關(guān)節(jié)）；如有疼痛可短期使用護(hù)踝（限制過度內(nèi)翻）。08總結(jié)總結(jié)站在張師傅的病床前，看他今天主動(dòng)做著踝泵運(yùn)動(dòng)，還和鄰床病友聊起“等腳好了，我得請(qǐng)你們喝喜酒”，我知道我們的護(hù)理是有效的。踝關(guān)節(jié)骨折的護(hù)理，從急診的疼痛管理到術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)，從并發(fā)癥預(yù)防到心理支持，環(huán)環(huán)相扣。它不僅需要扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)（如Lauge-Hansen分型的理解、DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估