一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——“把‘護理能力’交給家屬”08總結目錄2025脊髓損傷康復查房課件01前言前言站在康復醫(yī)學科的病房里，我望著窗外的梧桐葉在秋風中輕輕搖晃，手中的查房記錄上還留著患者張先生的名字——這是我們今天要重點討論的脊髓損傷康復病例。作為從業(yè)十余年的康復護士，我深知脊髓損傷（SpinalCordInjury,SCI）對患者意味著什么：一次意外可能讓原本能跑能跳的人突然失去行動能力，呼吸、排尿、排便這些最基本的生理功能都成了需要學習的“技能”。據(jù)2024年《中國脊髓損傷流行病學報告》顯示，我國每年新發(fā)病例約2.5萬-3萬例，其中80%為20-50歲的青壯年，交通事故、高處墜落是主要誘因。這些數(shù)字背后，是一個個被改寫的人生：年輕的父親無法再抱孩子，職場精英突然需要輪椅代步，甚至有人因呼吸肌無力需長期依賴呼吸機。但康復醫(yī)學的意義就在于——我們從不說“不可能”，而是通過系統(tǒng)的評估、精準的干預和持續(xù)的支持，幫助患者重新找到生活的支點。前言今天的查房，我們將以張先生的病例為切入點，從評估到干預，從并發(fā)癥預防到長期照護，抽絲剝繭地梳理脊髓損傷康復護理的全流程。這不僅是一次病例討論，更是一次團隊經驗的沉淀——畢竟，每一個SCI患者的康復之路，都是醫(yī)護、患者、家屬共同書寫的“重生故事”。02病例介紹病例介紹先讓我們認識今天的主角：張先生，32歲，建筑工程師，2024年8月15日因工地腳手架坍塌致胸腰段外傷，急診行“胸12椎體骨折切開復位內固定+脊髓減壓術”，術后轉入我科進行康復治療。初見張先生時，他平躺在轉運床上，面色蒼白但眼神倔強?！白o士，我什么時候能站起來？”這是他說的第一句話。這句話里有期待，更有不甘——要知道，術前他還能勉強扶著助行器走兩步，術后卻因脊髓水腫加重，雙下肢完全失去知覺。關鍵數(shù)據(jù)損傷平面：經神經學檢查（ASIA分級），確定為T12完全性脊髓損傷（ASIAA級），損傷平面以下運動、感覺完全喪失，肛門反射消失。功能狀態(tài)：雙下肢肌力0級，軀干控制能力弱，需被動體位；膀胱處于無反射狀態(tài)（尿潴留），目前留置導尿；腸道功能障礙（便秘，3-5天未解便）；呼吸功能：胸式呼吸為主，咳嗽無力（用力肺活量FVC1.2L，僅為正常60%）。合并癥：入院時骶尾部可見1×2cmⅠ期壓瘡（皮膚發(fā)紅未破損），雙下肢輕度水腫（周徑較健側增粗1cm）。心理狀態(tài)張先生是家中獨子，妻子懷孕6個月，經濟壓力主要靠他支撐。術后第三天，他曾因發(fā)現(xiàn)自己無法控制排尿而情緒崩潰：“我現(xiàn)在連小便都要別人幫忙，算什么男人？”家屬也處于焦慮狀態(tài)，妻子常偷偷抹淚，父母則反復詢問“能不能恢復”“要花多少錢”。這些細節(jié)，構成了我們制定康復計劃的基礎——脊髓損傷的康復，從來不是“治傷”這么簡單，它是生理功能重建與心理創(chuàng)傷修復的雙重戰(zhàn)役。03護理評估護理評估面對張先生這樣的患者，護理評估必須“細如發(fā)絲”。我們團隊采用了“生物-心理-社會”模式，從六個維度展開：生理功能評估運動功能：按MMT（徒手肌力評級）檢查，雙下肢髖、膝、踝各肌群肌力均為0級；軀干肌力：腹直肌、背闊肌肌力2級（可抗重力但不能抗阻）。感覺功能：T12平面以下（臍下10cm）痛覺、溫度覺、輕觸覺完全消失，鞍區(qū)（會陰部）無感覺保留。自主神經功能：膀胱：逼尿肌無反射（殘余尿量400ml/次，B超測），留置導尿管開放狀態(tài)（但需過渡到間歇導尿）；腸道：結腸蠕動減弱，肛門括約肌松弛，排便依賴開塞露；循環(huán)：直立性低血壓（由平臥位轉為坐位時，收縮壓下降30mmHg）；體溫調節(jié)：損傷平面以下無汗，夏季需定時溫水擦拭。并發(fā)癥風險評估使用Braden量表評估壓瘡風險：總分12分（中度風險），重點關注骶尾、髖部、足跟；Caprini量表評估VTE（深靜脈血栓）風險：總分5分（高風險），需預防。心理社會評估通過PHQ-9（患者健康問卷）評估抑郁：得分14分（中度抑郁）；GAD-7（廣泛性焦慮量表）得分12分（中度焦慮）。社會支持方面：家庭支持系統(tǒng)完整（妻子、父母均參與照護），但經濟壓力大（自費康復費用約8000元/月）。康復需求評估患者核心訴求：“能自己坐起來”“不用一直插尿管”“別長褥瘡”；家屬訴求：“學會在家護理”“了解預后”。這些評估結果，像一幅“患者畫像”，讓我們清晰看到：張先生不僅需要恢復運動功能，更需要重建生活自理的信心；家屬不僅需要護理技巧，更需要心理支持。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出7項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：軀體移動障礙：與脊髓損傷致雙下肢肌力喪失、軀干控制弱有關；排尿型態(tài)紊亂（尿潴留）：與脊髓損傷致膀胱逼尿肌無反射有關；便秘：與脊髓損傷致腸道蠕動減弱、神經支配障礙有關；皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、感覺喪失、營養(yǎng)攝入不足有關；焦慮/抑郁：與軀體功能喪失、角色改變、經濟壓力有關；潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）：與下肢制動、血流緩慢有關；知識缺乏（家屬）：缺乏脊髓損傷康復護理、并發(fā)癥預防的相關知識。每個診斷都像一個“靶心”，我們的護理措施必須精準“命中”。05護理目標與措施短期目標（入院1-4周）12543患者能獨立完成床-輪椅轉移（需輔助器具）；建立規(guī)律的間歇導尿模式（4-6次/日，殘余尿量＜100ml）；實現(xiàn)每2-3天自主排便1次（需輔助）；壓瘡愈合（骶尾部皮膚恢復正常），無新增皮膚損傷；焦慮/抑郁評分下降至輕度（PHQ-9＜10，GAD-7＜8）。12345具體措施（多學科協(xié)作）軀體移動障礙——“從被動到主動的第一步”良肢位擺放：每日6次檢查體位（仰臥位時膝關節(jié)下墊軟枕防過伸，側臥位時雙腿間夾枕防內收），避免髖關節(jié)外旋畸形；01關節(jié)活動度（ROM）訓練：由康復治療師主導，每日2次被動活動髖、膝、踝（每個關節(jié)10-15次，動作緩慢輕柔，避免暴力）；02核心肌群訓練：從橋式運動開始（患者仰臥，雙上肢放于體側，護士輔助抬臀至肩-膝-踝成直線，保持5秒，10次/組，3組/日）；03轉移訓練：第2周起，在治療師指導下練習“滑板轉移”（患者坐于床沿，護士固定輪椅位置，患者用雙肘支撐床面，借助滑板滑向輪椅），初期需1人輔助，目標4周內獨立完成。04具體措施（多學科協(xié)作）排尿型態(tài)紊亂——“找回對膀胱的‘控制感’”間歇導尿替代留置導尿：入院第3天開始夾閉導尿管（每2小時開放1次，模擬膀胱充盈），第5天拔除尿管，改為清潔間歇導尿（家屬參與操作培訓，用清水清洗會陰，一次性導尿管）；01膀胱功能訓練：每日3次“Crede手法”（手掌置于臍下3指，向恥骨聯(lián)合方向緩慢施壓，促進尿液排出）；01記錄排尿日記：記錄每次導尿量、自主排尿量（目前自主排尿0ml），目標殘余尿量＜100ml（減少泌尿系感染風險）。01具體措施（多學科協(xié)作）便秘——“重建腸道的‘生物鐘’”飲食調整：每日飲水1500-2000ml（分時段，避免一次性大量飲水），增加膳食纖維（燕麥、火龍果、西藍花，每日500g蔬菜+200g水果）；腹部按摩：每日餐后30分鐘，以臍為中心順時針按摩（力度適中，避開手術區(qū)），10分鐘/次；排便習慣培養(yǎng)：固定每日早餐后30分鐘坐便椅（利用“胃結腸反射”），給予開塞露輔助（初期10ml/次，逐漸減量）；藥物輔助：口服乳果糖15ml/日（根據(jù)排便情況調整）。具體措施（多學科協(xié)作）皮膚完整性——“每2小時的‘生命翻轉’”翻身計劃：使用氣墊床（壓力交替模式），每2小時翻身1次（晨6點、8點、10點……），翻身時避免拖、拉、拽；皮膚觀察：每次翻身檢查骶尾、髖部、足跟（用手電筒透光觀察），記錄皮膚顏色、溫度（正常皮膚溫暖，發(fā)紅區(qū)域觸之溫度稍高）；營養(yǎng)支持：請營養(yǎng)科會診，調整飲食（蛋白質1.5g/kg/日，如張先生65kg，需97.5g/日，通過雞蛋、魚肉補充），貧血（血紅蛋白98g/L）者補充鐵劑（多糖鐵復合物150mg/日）；骶尾部護理：Ⅰ期壓瘡處涂抹賽膚潤（含維生素E、脂肪酸），保持干燥，避免受壓（翻身時用軟枕墊高骶尾部）。具體措施（多學科協(xié)作）皮膚完整性——“每2小時的‘生命翻轉’”5.心理支持——“比身體更需要‘康復’的，是心”個體心理疏導：每日晨間護理時留出10分鐘“聊天時間”，傾聽他對未來的擔憂（“孩子出生我抱不了怎么辦？”“以后不能工作了怎么辦？”），不急于給答案，先共情：“換作是我，可能也會慌”；家庭會議：每周組織1次家屬溝通會，邀請康復醫(yī)生講解預后（完全性SCI運動功能恢復概率＜5%，但生活自理能力可通過訓練提升），緩解“病急亂投醫(yī)”的焦慮；同伴教育：安排同病區(qū)已康復的脊髓損傷患者（現(xiàn)能獨立操作輪椅、工作）分享經驗，張先生第一次見到“榜樣”時說：“他坐輪椅也能上班，我是不是也可以？”這些措施不是“紙上談兵”——比如間歇導尿，我們曾遇到患者因怕麻煩偷偷延長導尿間隔，導致膀胱過度充盈；比如心理疏導，張先生最初拒絕溝通，直到我們發(fā)現(xiàn)他手機里存著女兒的B超照片，才找到打開心門的鑰匙。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理脊髓損傷患者的康復之路，并發(fā)癥是“最大的攔路虎”。我們重點關注以下4類：壓瘡——“防大于治”觀察要點：皮膚是否發(fā)紅、破損，受壓部位是否有硬結（提示深部組織損傷）；護理：除了定時翻身，還要注意床單平整（無褶皺、碎屑），患者出汗后及時擦干（用溫水毛巾，避免酒精刺激）；若已出現(xiàn)Ⅱ期壓瘡（水皰），用無菌注射器抽吸水皰液，覆蓋泡沫敷料（如康惠爾）。深靜脈血栓（DVT）——“沉默的殺手”觀察要點：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm）差值＞2cm，皮膚溫度升高、顏色發(fā)紺，患者訴“小腿脹痛”；預防：入院即使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；低分子肝素4000IU皮下注射（無出血禁忌）；鼓勵患者做“踝泵運動”（主動勾腳-伸腳，10次/組，5組/日，家屬輔助完成）。肺部感染——“呼吸的防線”觀察要點：咳嗽是否有力（張先生咳嗽時只能發(fā)出“輕咳”），痰液顏色（黃色提示感染），呼吸頻率（＞24次/分需警惕）；護理：每日2次拍背排痰（手呈杯狀，從下往上、從外往內叩擊），霧化吸入（布地奈德+生理鹽水，稀釋痰液）；教患者“輔助咳嗽法”（護士雙手置于患者季肋部，在患者咳嗽時向內上方加壓，增加咳嗽力度）。異位骨化——“意想不到的‘硬疙瘩’”觀察要點：關節(jié)周圍腫脹、皮溫升高（類似感染），后期出現(xiàn)硬性包塊，影響關節(jié)活動；護理：早期（腫脹期）避免暴力按摩，查堿性磷酸酶（ALP）、骨掃描早期診斷；確診后用雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉）抑制骨形成。上周，張先生的妻子發(fā)現(xiàn)他左小腿比右小腿粗了1.5cm，及時報告護士。我們立即做了下肢血管超聲，萬幸只是“血流緩慢”，通過加強IPC和踝泵訓練，3天后周徑恢復正常。這就是“早發(fā)現(xiàn)、早干預”的意義——并發(fā)癥不可怕，可怕的是忽視信號。07健康教育——“把‘護理能力’交給家屬”健康教育——“把‘護理能力’交給家屬”脊髓損傷患者的康復，80%的護理要在家完成。我們的健康教育分三個階段：住院期（1-2周）——“手把手教基礎”操作培訓：家屬必須掌握“翻身三步法”（移肩-移臀-調整體位）、間歇導尿（清潔步驟、導尿深度）、壓瘡觀察（“指壓變白試驗”：用指腹按壓發(fā)紅皮膚，1-2秒內恢復血色為正常，不恢復提示深部損傷）；知識卡片：制作“每日護理清單”（含翻身時間、導尿次數(shù)、排便記錄），貼在床頭，家屬對照執(zhí)行；心理指導：教家屬“傾聽技巧”（不急于反駁患者的負面情緒，而是說“我知道你很難受”）。出院前（3-4周）——“模擬居家場景”環(huán)境改造指導：建議家中衛(wèi)生間安裝扶手（高度80-90cm）、購置可調節(jié)高度的輪椅（方便餐桌、床旁轉移）；應急處理：教家屬識別“自主神經反射亢進”（突發(fā)頭痛、血壓升高、面部潮紅，常見于膀胱過度充盈時），處理方法：立即坐起、解除刺激（如導尿）、撥打120；康復訓練計劃：制定“居家訓練表”（含關節(jié)活動度、核心肌群訓練的具體動作、次數(shù)），注明“避免過度疲勞”（以訓練后不感明顯乏力為準）。出院后（長期）——“建立支持網絡”隨訪機制：通過微信隨訪群（護士、康復治療師、家屬），每周答疑；每月電話隨訪（了解皮膚、排尿、心理狀態(tài)）；社區(qū)資源鏈接：幫助申請“殘疾人輔助器具補貼”，推薦加入“脊髓損傷者協(xié)會”（獲取同伴支持）；定期復診：出院后1個月、3個月、6個月回院復查（查泌尿系B超、骨密度、心理量表）。張先生的妻子現(xiàn)在能熟練完成間歇導尿，他的母親學會了“三步翻身法”，甚至能糾正護工的錯誤動作。這讓我想起一句話：“最好的護理，是讓家屬成為‘第二護士’?！?8總結總結今天的查房接近尾聲，我望著張先生在治療師輔助下練習坐起——他的腰背部肌肉雖然還在顫抖，但已經能保持坐位3分鐘了。這3分鐘，是他受傷后第一次不靠外力“直起腰”，也是我們團隊4周努力的縮影。脊髓損傷的康復，是一場“持久戰(zhàn)”。它需要我們：用專業(yè)“拆解”恐懼：通過精準評估和科學干預，讓患者看