一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025膽管結(jié)石查房課件01前言前言清晨的陽光透過病房的玻璃窗灑在護理站的白板上，我看著上面密密麻麻的查房準(zhǔn)備清單——膽管結(jié)石患者的護理要點、最新指南的更新、典型病例的分析……心里忽然泛起一絲感慨：膽管結(jié)石，這個看似“常見”的疾病，實則藏著無數(shù)需要精細(xì)雕琢的護理細(xì)節(jié)。根據(jù)《2024年中國膽道疾病流行病學(xué)報告》，我國膽管結(jié)石發(fā)病率已攀升至8.7%，其中肝外膽管結(jié)石占60%以上，且50歲以上人群患病率是青年群體的3倍。我曾見過太多患者因反復(fù)腹痛、黃疸被折磨得形容憔悴，也見證過因護理不當(dāng)導(dǎo)致膽管炎反復(fù)發(fā)作的教訓(xùn)。今天要討論的這例患者，正是膽管結(jié)石合并膽管炎的典型病例。查房的意義，不僅是對個體病例的復(fù)盤，更是通過“以點帶面”的方式，讓我們重新審視膽管結(jié)石護理的核心邏輯——從癥狀管理到并發(fā)癥預(yù)防，從生理支持到心理疏導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。作為臨床護士，我們既要像“偵探”一樣敏銳捕捉病情變化，又要像“導(dǎo)師”一樣幫助患者建立長期健康管理意識。接下來，我將以本科室近期收治的一例膽管結(jié)石患者為例，展開今天的查房分享。02病例介紹病例介紹患者王女士，58歲，家庭主婦，因“反復(fù)右上腹疼痛3年，加重伴皮膚黃染1周”于2025年3月12日入院。主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，進食油膩后加重，休息或服用“消炎利膽片”可緩解，未系統(tǒng)診治。1周前因家庭聚餐進食紅燒肉后，腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性絞痛，向右肩背部放射，伴發(fā)熱（最高38.9℃）、皮膚及鞏膜黃染、小便色深如濃茶，偶有惡心無嘔吐，皮膚瘙癢明顯（夜間尤甚）。外院查腹部超聲提示“膽總管擴張（直徑約1.2cm），內(nèi)見強回聲光團，后伴聲影”，為進一步治療收入我科。入院評估生命體征：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；?？企w征：皮膚鞏膜中度黃染，右上腹壓痛（+），墨菲征（±），無反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩擊痛（+）；主訴與現(xiàn)病史實驗室檢查：總膽紅素58μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素39μmol/L（正常0-6.8），ALT120U/L（正常0-40），AST95U/L（正常0-37），WBC12.5×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞82%；影像學(xué)：腹部增強CT示膽總管下段結(jié)石（大小約1.0×0.8cm），肝內(nèi)膽管輕度擴張；MRCP（磁共振胰膽管成像）明確結(jié)石位置及膽道解剖結(jié)構(gòu)，排除胰管受累。治療經(jīng)過入院后予一級護理，禁食水，頭孢哌酮舒巴坦抗感染、間苯三酚解痙、還原型谷胱甘肽保肝、補液支持治療。3月15日在全麻下行“ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）+EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開）+取石術(shù)”，術(shù)中取出棕褐色結(jié)石1枚，直徑約0.9cm，術(shù)后安返病房，留置鼻膽管引流（引流量約200ml/日，色深黃澄清）。03護理評估護理評估“護理評估是護理程序的基石。”帶教老師的話至今在我耳邊回響。面對王女士這樣的患者，我們需要從“生理-心理-社會”多維度展開，像剝洋蔥一樣逐層分析。生理評估癥狀評估：腹痛（性質(zhì)、程度、誘因、緩解方式）、發(fā)熱（熱型、伴隨癥狀）、黃疸（進展速度、皮膚瘙癢程度）、二便情況（尿色、大便顏色是否變淺）；王女士入院時腹痛評分為NRS6分（中度疼痛），發(fā)熱呈弛張熱，皮膚瘙癢導(dǎo)致夜間睡眠差（每日僅睡3-4小時），大便顏色正常（無白陶土樣便）。體征評估：生命體征（重點關(guān)注體溫、心率變化）、腹部體征（壓痛范圍、有無腹膜刺激征）、皮膚黏膜（黃染程度、有無抓痕）；王女士右上腹局限性壓痛，皮膚可見散在抓痕（因瘙癢自行抓撓）。輔助檢查：肝功能（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶）、感染指標(biāo)（WBC、中性粒細(xì)胞）、影像學(xué)（結(jié)石位置、膽道擴張程度）；其膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶水平提示膽汁淤積及肝細(xì)胞損傷，感染指標(biāo)升高符合膽管炎表現(xiàn)。生理評估心理社會評估心理狀態(tài)：王女士入院時反復(fù)詢問“這個結(jié)石是不是必須手術(shù)？會不會復(fù)發(fā)？”，說話時手指不自覺地絞捏被角，夜間常因疼痛和瘙癢輾轉(zhuǎn)反側(cè)，顯示出明顯的焦慮（SAS焦慮自評量表得分52分，輕度焦慮）。社會支持：丈夫陪同入院，女兒在外地工作，家庭經(jīng)濟狀況中等，對治療費用有一定顧慮；患者文化程度為初中，對膽道系統(tǒng)解剖及結(jié)石成因認(rèn)知有限，健康知識主要來源于網(wǎng)絡(luò)碎片化信息（曾自行購買“排石茶”服用）。04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問題：2急性疼痛：與膽管結(jié)石阻塞、膽道痙攣及炎癥刺激有關(guān)（依據(jù)：患者主訴右上腹絞痛，NRS評分6分，伴痛苦面容、輾轉(zhuǎn)體位）；3體溫過高：與膽管炎導(dǎo)致的感染性發(fā)熱有關(guān)（依據(jù)：體溫38.5℃，WBC及中性粒細(xì)胞升高）；4皮膚完整性受損的危險：與高膽紅素血癥引起的皮膚瘙癢有關(guān)（依據(jù)：皮膚可見抓痕，患者自述“癢得睡不著，控制不住想抓”）；5焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問病情及復(fù)發(fā)風(fēng)險）；6知識缺乏（特定疾?。喝狈δ懝芙Y(jié)石成因、治療及術(shù)后護理的相關(guān)知識（依據(jù)：對ERCP手術(shù)方式不了解，曾自行服用“排石茶”）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施“目標(biāo)是燈塔，措施是航線?！贬槍ι鲜鲈\斷，我們制定了分階段的護理目標(biāo)及具體措施，確?！熬珳?zhǔn)護理”。目標(biāo)1：患者疼痛緩解，NRS評分≤3分措施：疼痛監(jiān)測：每2小時評估疼痛部位、性質(zhì)、程度（NRS評分）及伴隨癥狀（惡心、嘔吐），記錄疼痛與飲食、體位的關(guān)系；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予間苯三酚80mg靜滴（每8小時1次），觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況（王女士用藥后1小時NRS評分降至4分，2小時后降至3分）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取右側(cè)屈膝臥位（減輕膽道張力），播放輕音樂分散注意力，腹部熱敷（溫度40-45℃，避免燙傷）；護理目標(biāo)與措施病因控制：加快抗感染治療（頭孢哌酮舒巴坦每6小時1次），促進炎癥消退，從根本上減少疼痛刺激。目標(biāo)2：患者體溫降至正常范圍（36-37.2℃），感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)措施：體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫，高熱時（T≥38.5℃）每2小時測量1次，記錄熱型；物理降溫：體溫38.5℃時予溫水擦?。ㄖ攸c擦拭頸部、腋窩、腹股溝），冰袋置于額頭（包裹毛巾防凍傷）；體溫39℃時遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服；補液支持：每日補液2000-2500ml（晶體液為主），維持水、電解質(zhì)平衡，促進毒素排泄；護理目標(biāo)與措施感染控制：觀察腹部體征變化（如出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛提示腹膜炎），復(fù)查WBC、中性粒細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白（王女士3月14日WBC降至10.2×10?/L，體溫37.8℃）。目標(biāo)3：患者皮膚無破損，瘙癢癥狀減輕措施：皮膚護理：每日用溫水清潔皮膚（避免肥皂等堿性物質(zhì)），穿棉質(zhì)寬松衣物，修剪指甲（王女士丈夫協(xié)助剪短指甲）；止癢干預(yù)：遵醫(yī)囑予爐甘石洗劑外涂（每日3次），氯雷他定10mg口服（每晚1次），告知患者“癢的時候輕拍代替抓撓”；膽紅素控制：通過ERCP取石解除膽道梗阻（術(shù)后第2天總膽紅素降至42μmol/L），從根源減少膽汁淤積引起的瘙癢。目標(biāo)4：患者焦慮緩解，SAS評分≤50分措施：目標(biāo)3：患者皮膚無破損，瘙癢癥狀減輕認(rèn)知干預(yù)：用解剖圖向患者解釋“結(jié)石如何引起腹痛和黃疸”（膽道梗阻→膽汁反流→膽紅素入血），用通俗易懂的語言介紹ERCP手術(shù)（“通過口腔下管子到膽管，像‘管道疏通’一樣取出結(jié)石，不用開腹”）；情緒支持：每日晨間護理時與患者聊天10分鐘（如詢問“昨晚睡得怎么樣？今天癢的感覺有沒有好點？”），鼓勵丈夫多陪伴（王女士丈夫主動學(xué)習(xí)按摩手法幫她緩解瘙癢）；成功案例分享：經(jīng)患者同意，安排同病房已康復(fù)的膽管結(jié)石患者分享治療經(jīng)歷（“我當(dāng)時也很害怕，做完手術(shù)第二天就能吃飯了，現(xiàn)在半年沒犯過”）。目標(biāo)5：患者能復(fù)述膽管結(jié)石相關(guān)知識及術(shù)后注意事項措施：目標(biāo)3：患者皮膚無破損，瘙癢癥狀減輕一對一宣教：術(shù)前用“提問-解答”模式講解（“您知道結(jié)石是怎么形成的嗎？”→“主要和膽汁成分異常、細(xì)菌感染有關(guān)，吃太油會加重”）；術(shù)后重點強調(diào)鼻膽管護理（“不能打折、牽拉，引流量突然減少要告訴我們”）；圖文手冊：發(fā)放自制《膽管結(jié)石患者手冊》（含飲食指導(dǎo)圖、活動禁忌圖、復(fù)診流程圖）；效果評價：術(shù)后第2天提問（“王阿姨，您說下今天能吃什么？”→“清淡的粥、面條，不能吃油膩的”），回答正確后給予肯定（“您記得真好，這樣恢復(fù)會更快”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理ERCP術(shù)后24小時是并發(fā)癥的“高危期”，我至今記得去年科里一位患者因忽視引流液變化，險些發(fā)生嚴(yán)重膽道出血。王女士術(shù)后，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：1.急性胰腺炎（最常見，發(fā)生率約3-5%）觀察要點：術(shù)后4-6小時出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛（向腰背部放射）、血淀粉酶升高（>3倍正常值）；護理措施：術(shù)后6小時內(nèi)禁食，監(jiān)測血淀粉酶（王女士術(shù)后6小時淀粉酶120U/L，正常），若懷疑胰腺炎立即禁食、胃腸減壓，予生長抑素抑制胰液分泌。并發(fā)癥的觀察及護理2.膽道出血（發(fā)生率約1-2%）觀察要點：鼻膽管引流出鮮紅色或暗紅色液體（>100ml/小時），心率增快（>110次/分），血壓下降（<90/60mmHg）；護理措施：術(shù)后每小時觀察引流液顏色、量（王女士術(shù)后2小時引流量150ml，色深黃；4小時后100ml，色澄清），若出現(xiàn)出血立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予止血藥（如氨甲環(huán)酸）或內(nèi)鏡下止血。膽管炎復(fù)發(fā)觀察要點：術(shù)后再次出現(xiàn)高熱（T>38.5℃）、腹痛加重、引流液渾濁或膿性；護理措施：保持鼻膽管通暢（每日用0.9%氯化鈉5-10ml低壓沖洗1次），定期復(fù)查血常規(guī)及血培養(yǎng)（王女士術(shù)后第3天WBC8.2×10?/L，體溫正常）。07健康教育健康教育“護理的終極目標(biāo)，是讓患者離開醫(yī)院后也能‘自我護理’?！蓖跖砍鲈呵?，我們通過“出院指導(dǎo)單+微信隨訪群”為她制定了個性化健康教育方案：飲食指導(dǎo)近期（術(shù)后1個月）：低脂流質(zhì)→低脂半流質(zhì)→軟食（如米湯→粥→面條→軟米飯），避免油炸食品、肥肉、蛋黃（每日脂肪攝入<30g）；長期：規(guī)律進餐（尤其早餐），多吃新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花）、水果（如蘋果、梨），減少高膽固醇食物（動物內(nèi)臟、蟹黃）；可適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蝦、雞胸肉）?；顒优c休息術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運動（如提重物、彎腰搬東西），1個月內(nèi)避免游泳（防止傷口感染）；保證每日7-8小時睡眠，避免熬夜（膽汁分泌與生物鐘相關(guān)）。用藥與復(fù)診STEP1STEP2STEP3遵醫(yī)囑服用利膽藥（如熊去氧膽酸）3個月，不可自行停藥；出現(xiàn)以下情況立即就診：右上腹持續(xù)疼痛、發(fā)熱（T>38℃）、皮膚鞏膜再次黃染、大便顏色變淺（白陶土樣）；術(shù)后1個月復(fù)查腹部超聲+肝功能，3個月復(fù)查MRCP（了解膽道是否再狹窄）。心理調(diào)適保持情緒穩(wěn)定（焦慮會影響膽汁排泄），可通過廣場舞、養(yǎng)花等方式緩解壓力；加入科室“膽道健康群”，定期參加線上講座（如“如何預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)”）。08總結(jié)總結(jié)站在王女士的病床前，看著她術(shù)后第5天拆線時露出的笑容——皮膚黃染明顯消退，瘙癢緩解，能坐在床邊喝著小米粥和丈夫聊天，我忽然明白：膽管結(jié)石的護理，從來不是“處理癥狀”這么簡單。從入院時的焦慮不安