一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025肺動脈瓣狹窄矯治術后查房課件01前言前言站在2025年的心血管外科病房里，我望著窗外透進的晨光，手中的病歷本上記錄著今天要重點查房的患者——12歲的小蕊。她剛做完肺動脈瓣狹窄矯治術第三天，此刻正安靜地躺在病床上。這個場景讓我想起自己剛入行時，面對先天性心臟病患兒的緊張與無措；而如今，隨著醫(yī)療技術的進步，尤其是經皮球囊肺動脈瓣成形術（PBPV）和外科瓣膜置換/成形術的成熟，這類疾病的治愈率已大幅提升，但術后護理仍是決定患者遠期預后的關鍵環(huán)節(jié)。肺動脈瓣狹窄（PulmonaryValveStenosis,PVS）是常見的先天性心臟病之一，占先心病的8%-10%，主要因肺動脈瓣發(fā)育異常導致右心室流出道梗阻，長期可引起右心室肥厚、心功能不全甚至衰竭。過去，中重度狹窄患者多依賴開胸手術；如今，介入治療已成為輕中度狹窄的首選，外科手術則更精準地應用于復雜病例。但無論哪種術式，術后都需應對低心排、心律失常、肺不張等潛在風險，護理團隊的精細觀察與干預，往往能在關鍵時刻為患者“兜底”。前言就像小蕊的主管醫(yī)生昨天查房時說的：“手術是把‘鑰匙’，打開了梗阻的閥門；但術后護理是‘潤滑劑’，讓這臺‘生命機器’能長期平穩(wěn)運轉?！边@句話，正是我們今天查房的核心——從病例出發(fā)，梳理術后護理的全流程，讓每一個護理細節(jié)都“有跡可循”。02病例介紹病例介紹小蕊，女，12歲，因“活動后氣促2年，加重1月”入院。患兒2年前跑跳時出現(xiàn)呼吸急促，休息后緩解，家長未重視；近1月爬2層樓梯即需停下喘氣，伴乏力、食欲下降，無發(fā)紺、暈厥。外院超聲提示：肺動脈瓣增厚、開放受限，瓣口面積0.8cm2（正常兒童約1.5-2.5cm2），右心室收縮壓（RVSP）65mmHg（正常＜30mmHg），診斷為“先天性肺動脈瓣狹窄（中重度）”。入院后完善檢查：心電圖示右心室肥厚；心臟MRI確認瓣葉交界融合，無瓣下/瓣上狹窄；血氣分析（靜息）：血氧飽和度95%（吸空氣），提示代償期。經多學科討論（MDT），患兒無介入禁忌（無重度瓣環(huán)發(fā)育不良、無右心室依賴性冠脈循環(huán)），于入院第5天行“經皮球囊肺動脈瓣成形術”，術中球囊擴張后測跨瓣壓差由術前45mmHg降至12mmHg，術程順利，安返CCU。病例介紹術后第1天轉普通病房，目前生命體征：T36.8℃，P92次/分（律齊），R20次/分（自主呼吸），BP98/62mmHg，SPO?98%（吸空氣）；查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心前區(qū)無異常震顫，胸骨左緣第2肋間收縮期雜音由術前Ⅲ/Ⅵ級減弱至Ⅰ/Ⅵ級；穿刺點（右股動脈）無滲血、腫脹，足背動脈搏動對稱；患兒主訴“傷口有點疼，能忍住”，食欲較前好轉，昨尿量1200ml（體重32kg，尿量＞1ml/kg/h）。03護理評估護理評估針對小蕊的病情，我們從“術前-術中-術后”全周期進行了系統(tǒng)評估，重點聚焦循環(huán)、呼吸、疼痛、心理四大維度。術前評估：明確風險基線21癥狀與體征：活動耐量下降（NYHA心功能Ⅱ級）、右心室肥厚體征（劍突下抬舉樣搏動）、肺動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音（P2減弱）。心理狀態(tài)：患兒因長期活動受限產生自卑情緒（“同學都不和我玩，說我跑不動”），家長焦慮（“手術風險大嗎？會不會留后遺癥？”）。輔助檢查：超聲提示跨瓣壓差45mmHg（中重度狹窄閾值為30-50mmHg），右心室收縮壓65mmHg（提示右心負荷重）；心電圖ST-T改變（右心室勞損）。3術后評估：動態(tài)監(jiān)測恢復循環(huán)系統(tǒng)：重點關注右心功能。術后早期右心室因長期高壓突然減壓，可能出現(xiàn)“右心適應不良”，表現(xiàn)為低心排（血壓低、CVP高、尿量少）；小蕊術后CVP8cmH?O（正常5-12cmH?O），尿量達標，肢端溫暖，提示循環(huán)穩(wěn)定。呼吸系統(tǒng)：介入手術雖為微創(chuàng)，但麻醉、臥床仍可能導致肺不張。小蕊呼吸頻率正常，雙肺呼吸音清，咳嗽有力（能有效排痰），SPO?穩(wěn)定，暫未出現(xiàn)呼吸功能異常。疼痛管理：穿刺點疼痛（VAS評分2-3分），無胸痛、肩背痛（排除心包填塞或胸膜刺激）。心理與社會：患兒術后能自主進食、與家屬互動，主動詢問“什么時候能上學”，家長配合度高（已掌握監(jiān)測心率、尿量的方法）。04護理診斷護理診斷焦慮（患兒及家屬）與疾病預后不確定性、環(huán)境陌生有關：患兒術前沉默寡言，家長反復詢問“會不會復發(fā)”。05心輸出量減少潛在與右心室適應不良有關：依據(jù)為術后右心室后負荷驟降，可能出現(xiàn)收縮力暫時不足（雖目前指標正常，但需警惕）。03基于評估結果，我們提煉出以下5項核心護理診斷，均圍繞“促進右心功能恢復、預防并發(fā)癥、改善生活質量”展開：01急性疼痛與股動脈穿刺損傷、手術應激有關：VAS評分2-3分，患兒主訴“活動時傷口扯著疼”。04低效性呼吸型態(tài)與術后臥床、疼痛抑制咳嗽有關：依據(jù)為患兒術后前24小時因穿刺點疼痛不敢用力咳嗽，呼吸深度較淺。02護理診斷知識缺乏（家屬）缺乏術后康復、用藥及復診的相關知識：家長對“何時能劇烈活動”“如何觀察異常癥狀”了解不足。05護理目標與措施護理目標與措施針對每項護理診斷，我們制定了具體目標與分層干預措施，強調“個體化”與“動態(tài)調整”。低效性呼吸型態(tài)目標：術后3天內呼吸頻率維持18-22次/分，SPO?≥95%（吸空氣），無肺不張體征。措施：體位管理：術后6小時平臥位（穿刺肢體制動），6小時后抬高床頭30（兼顧穿刺點壓迫與呼吸通暢），每2小時協(xié)助翻身（保護穿刺側下肢）。呼吸訓練：術后2小時清醒后即指導“縮唇呼吸”（用鼻深吸4秒，縮唇慢呼6秒），每日3次，每次5分鐘；術后12小時鼓勵“有效咳嗽”（手按穿刺點，深吸氣后腹肌發(fā)力咳嗽），給予拍背輔助（從下往上、由外向內）。氧療監(jiān)測：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min）至SPO?穩(wěn)定≥98%，動態(tài)觀察呼吸頻率、節(jié)律及胸廓運動對稱性。心輸出量減少目標：術后72小時內血壓≥90/60mmHg，CVP5-12cmH?O，尿量≥1ml/kg/h，肢端溫暖。措施：嚴密監(jiān)測：每小時記錄血壓、心率、CVP（經頸內靜脈置管）、尿量（留置導尿至術后24小時）；觀察皮膚顏色（有無蒼白、花斑）、肢端溫度（觸摸足背、耳垂）。容量管理：術后前6小時嚴格限制輸液速度（5ml/kg/h），避免右心室前負荷過重；根據(jù)CVP調整補液（CVP＜5cmH?O可適當擴容，＞12cmH?O需限制液體）。藥物支持：遵醫(yī)囑備用多巴胺（2-5μg/kg/min），若出現(xiàn)血壓持續(xù)＜90mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h，及時啟動升壓治療。急性疼痛目標：術后24小時內VAS評分≤3分，48小時內≤2分，患兒能配合咳嗽、活動。措施：非藥物干預：分散注意力（播放動畫片、講故事），穿刺點予冰袋冷敷（術后6小時內，每次15分鐘，間隔1小時）減輕腫脹；協(xié)助取舒適體位（穿刺側下肢伸直，膝下墊軟枕）。藥物干預：若VAS≥4分，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（10-15mg/kg）口服，避免使用非甾體類抗炎藥（可能影響血小板功能，增加出血風險）。焦慮（患兒及家屬）目標：術后48小時內患兒主動參與護理（如自己吃飯、數(shù)呼吸次數(shù)），家屬能復述主要護理要點。措施：患兒層面：用“心臟模型”解釋手術過程（“醫(yī)生用氣球把窄窄的閥門撐大了，現(xiàn)在血流更順暢啦”），鼓勵其記錄“康復日記”（畫下每天能走幾步、吃了什么）。家屬層面：每日固定時間溝通（晨交班后10分鐘），用“清單式”告知當日重點（如“今天重點觀察尿量和穿刺點”），展示同類患兒康復案例（“上個月有個姐姐和你一樣，現(xiàn)在已經回學校跳舞了”）。知識缺乏目標：出院前家屬能正確完成“心率監(jiān)測、穿刺點護理、異常癥狀識別”三項操作。措施：一對一示范：用電子血壓計演示測心率（數(shù)15秒×4），用無菌棉簽模擬穿刺點消毒（從中心向外畫圈）。制作“康復手冊”：圖文結合標注“哪些情況要馬上就醫(yī)”（如持續(xù)胸痛、呼吸困難、穿刺點滲血）、“1個月內避免的活動”（跑跳、游泳、提重物）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肺動脈瓣狹窄術后并發(fā)癥雖不常見，但一旦發(fā)生可能危及生命，需“早識別、快干預”。結合小蕊的情況，我們重點關注以下4類：低心排綜合征（LCOS）觀察要點：血壓＜90/60mmHg，CVP＞12cmH?O，尿量＜0.5ml/kg/h，皮膚濕冷，乳酸＞2mmol/L。護理對策：立即通知醫(yī)生，協(xié)助建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測；遵醫(yī)囑使用正性肌力藥物（如米力農），調整補液速度；保暖（加蓋毛毯，避免使用熱水袋以防燙傷）。心律失常觀察要點：術后24-72小時是高發(fā)期，重點監(jiān)測心電圖（尤其ST-T段、QRS波形態(tài)），注意有無室性早搏（＞5次/分）、房室傳導阻滯。護理對策：持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)早搏或心率＜60次/分，立即報告；準備急救藥品（如阿托品、胺碘酮）及除顫儀。肺不張觀察要點：呼吸頻率＞24次/分，SPO?＜95%（吸空氣），患側呼吸音減弱，胸片可見片狀高密度影。護理對策：加強拍背排痰（每2小時1次），指導使用呼吸訓練器（每日3組，每組10次）；必要時霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液。穿刺點并發(fā)癥（出血、血腫、動靜脈瘺）觀察要點：穿刺點滲血（敷料滲透＞5cm）、局部腫脹（直徑＞5cm）、可聞及血管雜音（提示動靜脈瘺）。護理對策：術后6小時內每30分鐘觸診穿刺點（有無波動感），觀察足背動脈搏動（與對側對比）；若出血，立即加壓包扎（用手掌大魚際按壓穿刺點上方2cm處15分鐘）；血腫形成早期冷敷，24小時后熱敷。07健康教育健康教育出院前的健康教育是“延續(xù)護理”的關鍵，我們針對小蕊的年齡特點（學齡期兒童）和家庭需求，制定了“三級教育”：近期（術后1個月）1活動：避免劇烈運動（如跳繩、跑步），可散步（每次10-15分鐘，每日2-3次）；穿刺側下肢1周內避免屈曲＞90（如蹺二郎腿）。2飲食：低鹽（每日＜3g）、高蛋白（魚、雞蛋、牛奶）、多維生素（新鮮蔬果），避免暴飲暴食（減輕心臟負擔）。3用藥：若術后需抗凝（僅瓣膜置換患者），嚴格按劑量服用華法林，定期查INR（目標值2.0-2.5）；小蕊無需抗凝，重點強調“勿自行服用感冒藥（含偽麻黃堿可能升高血壓）”。中期（術后3個月）復查：術后1個月、3個月復查心臟超聲（評估瓣口壓差、右心室大?。⑿碾妶D（監(jiān)測心律失常）；若活動耐量未達同齡兒童水平（如能連續(xù)爬3層樓無氣促），需提前就診。心理：鼓勵回歸學校生活（可先上半天課），與老師溝通“避免體育測試”，逐步恢復社交（參加繪畫、手工等靜態(tài)活動）。遠期（術后1年及以上）隨訪：每半年至1年復查心臟超聲，終身關注右心功能（長期狹窄可能導致心肌重塑，需早期干預）。生活方式：成年后避免重體力勞動、妊娠前需評估心功能（若為重度狹窄術后，妊娠風險較高）。08總結總結今天站在小蕊床前，看她正捧著護士送的卡通筆記本畫“康復圖”——畫里的心臟有大大的“閥門”，旁邊寫著“謝謝醫(yī)生護士，我要回學校和同學踢毽子”。這一幕，讓我深刻體會到：肺動脈瓣狹窄矯治術的成功，不僅是技術的勝利，更是“醫(yī)護-患