一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——從醫(yī)院到家庭的“接力”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025多指（趾）畸形查房課件01前言前言清晨的陽(yáng)光透過(guò)病房的窗戶灑在治療臺(tái)上，我望著對(duì)面抱著3歲患兒的年輕母親——她的指尖微微發(fā)顫，反復(fù)摩挲著孩子右手的“小鼓包”，那是一根多余的小指，從出生起就像一根刺扎在她心上。這一幕，是我在骨科病房工作12年來(lái)最熟悉的場(chǎng)景之一。多指（趾）畸形，這個(gè)發(fā)病率約為0.1‰-1‰的先天性畸形（數(shù)據(jù)來(lái)源：《先天性手畸形診療指南》2023版），看似“只是多長(zhǎng)了一根手指”，卻可能影響患兒的手部功能發(fā)育、心理成長(zhǎng)，甚至成為一個(gè)家庭多年的心理負(fù)擔(dān)。今天的查房，我們聚焦一例典型的右手多指畸形患兒。選擇這個(gè)病例，不僅因?yàn)樗吓R床常見(jiàn)的“軸前型多指（橈側(cè)多指）”類型，更因?yàn)樗芡暾尸F(xiàn)從評(píng)估到干預(yù)、從軀體護(hù)理到心理支持的全流程護(hù)理邏輯。作為護(hù)理人員，我們既要用專業(yè)知識(shí)解決“多長(zhǎng)的手指怎么處理”的問(wèn)題，更要回答“孩子和家長(zhǎng)的焦慮如何緩解”“術(shù)后功能如何最大化恢復(fù)”這些更溫暖的命題。02病例介紹病例介紹先讓我們認(rèn)識(shí)今天的小患者——3歲的樂(lè)樂(lè)（化名），一個(gè)虎頭虎腦的小男孩。媽媽抱著他走進(jìn)病房時(shí)，他正啃著小熊餅干，對(duì)周圍的白大褂既好奇又害怕，小身子往媽媽懷里縮，卻忍不住用左手去抓護(hù)士站的玩具車。主訴與現(xiàn)病史“出生時(shí)右手就多了一根手指，現(xiàn)在上幼兒園了，老師說(shuō)他拿勺子總打滑，我們想給他做手術(shù)?！睒?lè)樂(lè)媽媽的話里帶著自責(zé)——孕期她曾因感冒服用過(guò)抗生素，雖經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估無(wú)明確致畸風(fēng)險(xiǎn)，但這份“可能的責(zé)任”始終壓在她心頭。樂(lè)樂(lè)的多指位于右手拇指橈側(cè)（軸前型），出生時(shí)僅為“皮蒂連接”，1歲后逐漸增粗，現(xiàn)直徑約0.8cm，與主拇指共用部分甲床，活動(dòng)度可，但主拇指掌指關(guān)節(jié)輕度內(nèi)收受限。既往史與家族史樂(lè)樂(lè)是足月順產(chǎn)兒，無(wú)窒息史；既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史；家族中無(wú)多指（趾）畸形遺傳史（父母、祖父母、外祖父母均無(wú)類似畸形），符合“散發(fā)性多指畸形”特征（約占病例的70%）。專科檢查與輔助檢查主訴與現(xiàn)病史?？茩z查：右手拇指橈側(cè)可見(jiàn)一贅生指（Ⅱ型，參照Stelling-Twrek分類），長(zhǎng)約1.5cm，皮膚色澤正常，觸之有骨感（區(qū)別于單純軟組織多指）；主拇指指腹飽滿，指甲形態(tài)基本正常，拇指對(duì)掌功能可，但外展角度較左手小約15；雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，指端毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)（按壓甲床后1秒內(nèi)恢復(fù)）正常。輔助檢查：右手正斜位X線示“贅生指與主拇指共享掌骨頭，可見(jiàn)獨(dú)立骨骺（Ⅲ型骨性連接）”；血常規(guī)、凝血功能、心電圖均未見(jiàn)手術(shù)禁忌。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)樂(lè)樂(lè)這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估絕不能局限于“手指多長(zhǎng)了一根”的表象。我們需要從“生物-心理-社會(huì)”三個(gè)維度，像剝洋蔥一樣逐層分析。健康史評(píng)估——追根溯源通過(guò)與家長(zhǎng)詳細(xì)溝通，我們了解到：樂(lè)樂(lè)媽媽孕期無(wú)放射性物質(zhì)接觸史，僅孕6周因上呼吸道感染服用過(guò)3天青霉素（已排除明確致畸性）；妊娠期間四維超聲未提示其他系統(tǒng)畸形（如心臟、腎臟），符合“單純性多指畸形”診斷（區(qū)別于綜合征型多指，后者常合并其他系統(tǒng)異常）。這一信息很關(guān)鍵——它排除了復(fù)雜畸形的可能，讓家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)都能更聚焦于手部問(wèn)題。身體狀況評(píng)估——功能與結(jié)構(gòu)并重局部評(píng)估：贅生指的位置（橈側(cè)）、與主指的連接方式（骨性共享骨骺）決定了手術(shù)方案（需截骨、肌腱調(diào)整）；主拇指的活動(dòng)度（外展受限15）提示術(shù)后需重點(diǎn)進(jìn)行功能鍛煉。全身評(píng)估：3歲患兒體重14kg（正常范圍），無(wú)貧血（血紅蛋白125g/L）、無(wú)凝血異常（PT12.3秒），能耐受全麻手術(shù)；但需注意患兒對(duì)陌生環(huán)境的應(yīng)激反應(yīng)（如哭鬧可能影響生命體征）。心理社會(huì)評(píng)估——看不見(jiàn)的“畸形”更需要關(guān)注樂(lè)樂(lè)媽媽反復(fù)問(wèn)：“手術(shù)會(huì)不會(huì)留疤？”“他以后拿筆會(huì)不會(huì)受影響？”“幼兒園小朋友會(huì)不會(huì)笑他？”這些問(wèn)題背后，是初為父母的焦慮——他們既擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更害怕孩子因“不一樣”而自卑。樂(lè)樂(lè)雖然小，但已能感知“媽媽很緊張”，查房時(shí)他緊緊攥著媽媽的項(xiàng)鏈，眼神里有恐懼也有依賴。這種親子間的情緒傳導(dǎo)，需要我們?cè)谧o(hù)理中重點(diǎn)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：焦慮（家長(zhǎng)）——與患兒畸形認(rèn)知不足、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂有關(guān)樂(lè)樂(lè)媽媽的手機(jī)里存著20多張網(wǎng)上搜索的“多指手術(shù)失敗案例”，她甚至能背出“血管危象發(fā)生率3%-5%”的數(shù)據(jù)。這種“信息過(guò)載”帶來(lái)的焦慮，比單純的恐懼更難緩解。2.有感染的危險(xiǎn)——與手術(shù)切口暴露、患兒好動(dòng)易污染有關(guān)3歲孩子的手部清潔意識(shí)薄弱，術(shù)后切口位于手指末端（血運(yùn)豐富但易被玩具、口水污染），加上全麻后免疫力短暫下降，感染風(fēng)險(xiǎn)需重點(diǎn)防范。3.知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)及患兒）——與缺乏多指畸形圍術(shù)期護(hù)理知識(shí)有關(guān)樂(lè)樂(lè)媽媽以為“手術(shù)后就能和正常手一樣”，但對(duì)“術(shù)后24小時(shí)需抬高患肢”“功能鍛煉要從術(shù)后3天開(kāi)始”等細(xì)節(jié)一無(wú)所知；樂(lè)樂(lè)則對(duì)“不能抓玩具”的要求完全沒(méi)有概念。4.潛在并發(fā)癥：血管/神經(jīng)損傷——與手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)有關(guān)拇指區(qū)域神經(jīng)、血管束細(xì)?。▌?dòng)脈直徑約1-2mm），術(shù)中牽拉或術(shù)后腫脹可能導(dǎo)致血運(yùn)障礙（表現(xiàn)為指端發(fā)紺、溫度降低），需密切觀察。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理的本質(zhì)是“解決問(wèn)題”，針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的措施。目標(biāo)1：3日內(nèi)家長(zhǎng)焦慮評(píng)分（采用漢密爾頓焦慮量表）從18分（中度焦慮）降至10分以下（輕度焦慮）措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型演示手術(shù)過(guò)程（準(zhǔn)備一個(gè)拇指模型，標(biāo)注贅生指、主拇指骨骺、血管神經(jīng)位置），告訴家長(zhǎng)“醫(yī)生會(huì)保留主拇指的骨骺，贅生指的血管神經(jīng)不會(huì)影響主指”；用樂(lè)樂(lè)的X片對(duì)比同齡正常兒童的拇指X片，直觀解釋“切除后骨骼會(huì)正常發(fā)育”。情感支持：分享本科室近3年12例同類手術(shù)的隨訪結(jié)果（均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，2例輕度瘢痕經(jīng)干預(yù)后改善），讓家長(zhǎng)接觸已康復(fù)患兒的視頻（比如4歲的小宇術(shù)后1年彈鋼琴的畫面）。護(hù)理目標(biāo)與措施參與式護(hù)理：教媽媽為樂(lè)樂(lè)做“術(shù)前手部撫觸”——用溫水洗手后，輕輕按摩主拇指的指腹和關(guān)節(jié)，既緩解孩子緊張，也讓媽媽感到“我能為他做些什么”。目標(biāo)2：術(shù)后7日內(nèi)切口無(wú)紅腫、滲液，體溫≤37.5℃措施：術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3天開(kāi)始用0.5%碘伏擦拭贅生指及周圍皮膚，每日2次；指導(dǎo)家長(zhǎng)為樂(lè)樂(lè)剪短指甲（避免抓撓），更換棉質(zhì)無(wú)袖上衣（方便術(shù)后穿脫）。術(shù)后護(hù)理：保持切口敷料干燥（每4小時(shí)檢查一次，滲血滲液及時(shí)更換）；患兒取平臥位時(shí)，用軟枕墊高右上肢（高于心臟水平10cm），側(cè)臥位時(shí)用小被子固定上肢（避免受壓）；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫（3歲患兒基礎(chǔ)體溫36.2-37.3℃），超過(guò)37.5℃時(shí)物理降溫（溫水擦浴，避開(kāi)切口）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：術(shù)后1周內(nèi)家長(zhǎng)掌握“功能鍛煉三步法”，患兒能配合完成簡(jiǎn)單動(dòng)作措施：可視化教學(xué)：制作“樂(lè)樂(lè)的康復(fù)小任務(wù)”卡片（畫著小熊拍球、抓積木的圖案），教家長(zhǎng)：術(shù)后3天開(kāi)始“被動(dòng)活動(dòng)”（握住主拇指末節(jié)，緩慢做背伸-掌屈動(dòng)作，每日3組，每組5次）；術(shù)后7天拆線后過(guò)渡到“主動(dòng)抓握”（用軟海綿塊讓樂(lè)樂(lè)練習(xí)抓放）；術(shù)后2周加入“對(duì)指訓(xùn)練”（用棉簽觸碰拇指指腹，引導(dǎo)與食指對(duì)捏）。游戲化引導(dǎo)：針對(duì)樂(lè)樂(lè)喜歡小熊餅干的特點(diǎn)，把功能鍛煉變成“小熊吃餅干”游戲——“樂(lè)樂(lè)的大拇指要用力夾住餅干，小熊才能吃到哦！”，讓孩子在玩中完成訓(xùn)練。目標(biāo)4：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)未發(fā)生血管/神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥措施：護(hù)理目標(biāo)與措施密切觀察：術(shù)后每1小時(shí)觀察指端顏色（正常為淡粉色）、溫度（與對(duì)側(cè)對(duì)比，溫差≤2℃）、毛細(xì)血管充盈時(shí)間（≤2秒）；若出現(xiàn)發(fā)紺、蒼白或充盈時(shí)間＞3秒，立即通知醫(yī)生（可能需松解敷料或使用擴(kuò)血管藥物）。疼痛管理：3歲患兒疼痛表達(dá)能力有限，采用FLACC量表（面部表情、腿部動(dòng)作、活動(dòng)、哭鬧、可安撫性）評(píng)估，評(píng)分＞3分時(shí)，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg），避免因疼痛導(dǎo)致血管痙攣。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理多指畸形術(shù)后并發(fā)癥雖不常見(jiàn)，但一旦發(fā)生可能影響遠(yuǎn)期功能，需要我們“眼尖、手快、腦靈”。血管危象——最緊急的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：指端由粉轉(zhuǎn)白（動(dòng)脈危象）或發(fā)紺（靜脈危象），溫度低于對(duì)側(cè)3℃以上，患兒哭鬧加?。ㄌ弁椿虿贿m）。護(hù)理對(duì)策：立即松解過(guò)緊的敷料（注意無(wú)菌操作），抬高患肢，用烤燈（距離30cm）局部保溫；同時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)靜脈注射罌粟堿（擴(kuò)張血管）。我們?cè)龅?例術(shù)后2小時(shí)出現(xiàn)靜脈危象的患兒，及時(shí)松解敷料后15分鐘顏色恢復(fù)，避免了嚴(yán)重后果。切口感染——最常見(jiàn)的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：術(shù)后48小時(shí)后切口周圍紅腫范圍＞1cm，滲液呈膿性，體溫持續(xù)＞38℃，患兒拒絕觸碰患手（因疼痛）。護(hù)理對(duì)策：取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥（用生理鹽水沖洗后，覆蓋銀離子敷料），必要時(shí)靜脈使用抗生素（如頭孢呋辛）；同時(shí)安撫患兒（用玩具轉(zhuǎn)移注意力），避免抓撓切口。瘢痕增生——影響外觀的“隱形并發(fā)癥”觀察要點(diǎn)：術(shù)后2周切口愈合后，局部出現(xiàn)紅色隆起，觸之較硬，患兒可能因瘙癢而抓撓。護(hù)理對(duì)策：術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始使用硅膠貼（每日貼12小時(shí)），配合按摩（用指腹打圈按壓瘢痕，每次5分鐘）；告知家長(zhǎng)“瘢痕增生期約3-6個(gè)月，避免暴曬（防色素沉著）”，嚴(yán)重者可術(shù)后3個(gè)月行激光治療。07健康教育——從醫(yī)院到家庭的“接力”健康教育——從醫(yī)院到家庭的“接力”手術(shù)不是終點(diǎn)，康復(fù)才是關(guān)鍵。我們?yōu)闃?lè)樂(lè)一家制定了“三期健康教育”計(jì)劃：1.術(shù)前教育（住院第1-2天）心理準(zhǔn)備：告訴樂(lè)樂(lè)“醫(yī)生叔叔會(huì)幫你的小手變漂亮，就像上次補(bǔ)牙一樣，很快就好”；教媽媽用繪本（如《我的手真能干》）給樂(lè)樂(lè)講“小手的故事”，減少陌生感。身體準(zhǔn)備：指導(dǎo)禁食禁飲時(shí)間（全麻術(shù)前6小時(shí)禁固體食物，2小時(shí)禁清液），避免術(shù)中嘔吐誤吸；示范“如何幫樂(lè)樂(lè)剪指甲”（平剪，避免剪到肉）。2.術(shù)后教育（住院第3-7天）體位與活動(dòng)：“睡覺(jué)的時(shí)候，右手要放在小枕頭上面，就像小飛機(jī)飛高高”；避免患兒用患手撐床、抓玩具（可用左手代替）。飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)溫涼流質(zhì)（米湯、酸奶），24小時(shí)后過(guò)渡到軟食（蒸蛋、爛面條），多吃富含維生素C的水果（獼猴桃、橙子）促進(jìn)愈合。健康教育——從醫(yī)院到家庭的“接力”3.出院教育（術(shù)后7天拆線后）功能鍛煉：發(fā)放“康復(fù)打卡表”，記錄每日鍛煉次數(shù)（如“今天抓海綿5次，真棒！”），每月回院復(fù)查時(shí)帶表評(píng)估。隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月（X線評(píng)估骨愈合）、3個(gè)月（手功能評(píng)定）、6個(gè)月（瘢痕評(píng)估），有異常（如主拇指內(nèi)收加重）隨時(shí)就診。心理支持：提醒家長(zhǎng)“不要總盯著孩子的手看，多夸他‘用左手拿碗真厲害’‘用右手摸小熊真溫柔’”，幫助樂(lè)樂(lè)建立“我和其他小朋友一樣棒”的認(rèn)知。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，樂(lè)樂(lè)正坐在媽媽腿上玩護(hù)士送的拼圖，他的右手包著雪白的敷料，像戴了只小手套。媽媽的眉頭終于松開(kāi)了些，她說(shuō)：“原來(lái)手術(shù)不可怕，可怕的是不知道該怎么幫他?！边@讓我