一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025肋骨骨折查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著樓下梧桐葉被秋風(fēng)卷起又落下，我想起上周值班時(shí)收的那位肋骨骨折患者——68歲的張大爺，騎電動車被輕微剮蹭后，捂著胸口蹲在地上直喘氣。當(dāng)時(shí)他說“就碰了一下，咋這么疼？”這句話像根針，扎得我心頭一緊。肋骨骨折，這個看似“常見”的創(chuàng)傷，實(shí)則是胸外科最易被低估的急癥之一。據(jù)《2023年中國創(chuàng)傷流行病學(xué)報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，肋骨骨折占胸部創(chuàng)傷的60%以上，65歲以上人群因骨質(zhì)疏松，骨折風(fēng)險(xiǎn)是年輕人的3倍；而合并2根以上肋骨骨折者，肺炎發(fā)生率高達(dá)25%，呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加40%。更關(guān)鍵的是，很多患者像張大爺一樣，以為“只是疼幾天”，卻可能因呼吸抑制、痰液潴留等引發(fā)致命并發(fā)癥。今天的查房，我們聚焦一例典型的多發(fā)性肋骨骨折患者，從病例到護(hù)理全程抽絲剝繭。作為臨床護(hù)理人員，我們不僅要“治傷”，更要“護(hù)人”——讓患者在疼痛中保持呼吸的力量，在恐懼中重建康復(fù)的信心。這，就是今天查房的意義。02病例介紹病例介紹先說說我們今天的主角：王女士，52歲，家庭主婦，因“車禍致胸痛、呼吸困難3小時(shí)”于2025年9月15日18:00急診入院?；颊咦允觯候T電動車時(shí)被轎車側(cè)撞右胸，當(dāng)時(shí)即感右胸銳痛，深呼吸、咳嗽時(shí)加重，不敢用力呼吸，伴胸悶、氣促，無昏迷、咯血。查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分（淺快），BP135/85mmHg，SpO?92%（未吸氧）。急性痛苦面容，右胸壁腫脹，第4-7肋骨腋前線處壓痛（+++），可觸及骨擦感，局部無反常呼吸（因骨折未涉及多根多處）。雙肺呼吸音粗，右肺底可聞及少許濕啰音。病例介紹輔助檢查：急診胸部CT（9月15日19:00）示右側(cè)第4-7肋骨骨折（其中第5、6肋為粉碎性），右側(cè)胸腔少量積液（約200ml），雙肺下葉少許挫傷；血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N%82%；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg。治療經(jīng)過：入院后予胸帶外固定，靜脈滴注帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，霧化吸入（布地奈德+特布他林）緩解氣道痙攣，指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練。目前入院48小時(shí)，患者主訴疼痛VAS評分由入院時(shí)的7分降至4分（靜息時(shí)），咳嗽時(shí)仍達(dá)6分；SpO?95%（未吸氧），呼吸頻率22次/分；已解大便，食欲稍差，夜間可間斷入睡3-4小時(shí)。03護(hù)理評估護(hù)理評估“護(hù)理評估是護(hù)理程序的基石?！睅Ы汤蠋煹脑捴两裨诙?。拿到王女士的病例，我和責(zé)任護(hù)士小吳一起，從“人”的整體出發(fā)，做了系統(tǒng)評估。主觀評估疼痛評估：患者主訴“右胸像被石頭壓著，咳嗽時(shí)像刀扎”，VAS評分靜息4分，咳嗽/翻身6分，NRS（數(shù)字評分法）一致。疼痛部位固定，無放射，與呼吸、體位變動明確相關(guān)。呼吸感知：“不敢深呼吸，怕疼”“咳嗽時(shí)得用手捂著胸”——這是典型的因痛致呼吸抑制表現(xiàn)。心理狀態(tài)：患者反復(fù)問“會不會留后遺癥？”“要躺多久才能干活？”，家屬（丈夫）在旁欲言又止，經(jīng)溝通了解到家庭經(jīng)濟(jì)依賴患者經(jīng)營的小超市，焦慮源主要是“康復(fù)時(shí)間”和“費(fèi)用”?？陀^評估生命體征與?？企w征：呼吸仍偏快（22次/分），節(jié)律淺促；右胸壁腫脹范圍未擴(kuò)大，無皮下氣腫；觸診骨擦感減弱（提示局部血腫機(jī)化）；雙肺聽診濕啰音未增多，無哮鳴音。輔助檢查動態(tài)：復(fù)查血常規(guī)（9月17日）WBC9.8×10?/L，N%78%；血?dú)夥治觯ㄎ次酰㏄aO?90mmHg，PaCO?37mmHg，提示肺挫傷未進(jìn)展。功能狀態(tài)：床上翻身需協(xié)助，可坐起但不敢用力；24小時(shí)痰液量約30ml（白色黏痰），能有效咳出（但因痛不敢用力）。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病，有“慢性咽炎”史（晨起干咳），無吸煙史。評估小結(jié)王女士目前處于肋骨骨折急性期（傷后72小時(shí)內(nèi)），主要矛盾是“疼痛-呼吸抑制-痰液潴留”的惡性循環(huán)，潛在風(fēng)險(xiǎn)包括肺不張、肺炎及因活動減少導(dǎo)致的深靜脈血栓。心理層面的焦慮則可能影響依從性，需重點(diǎn)關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們梳理出5個主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01低效性呼吸型態(tài)與疼痛導(dǎo)致的呼吸淺快、肺挫傷有關(guān)（依據(jù)：R22次/分，SpO?95%，患者主訴“不敢深呼吸”）03焦慮與擔(dān)心康復(fù)時(shí)間、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“多久能好”，家屬陪同顯得緊張）05急性疼痛與肋骨骨折、軟組織損傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評分4-6分，疼痛與呼吸、咳嗽相關(guān)）02有感染的危險(xiǎn)與肺挫傷、痰液潴留、咳嗽無力有關(guān)（依據(jù)：WBC及N%偏高，肺底濕啰音，痰液量30ml/日）04知識缺乏（特定）缺乏肋骨骨折康復(fù)及呼吸訓(xùn)練的相關(guān)知識（依據(jù)：患者表示“不知道怎么咳嗽才不疼”“不敢動怕骨折移位”）0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“護(hù)理診斷是問題，目標(biāo)是方向，措施是路徑?！蔽覀冡槍γ總€診斷制定了可量化、可追蹤的目標(biāo)，并細(xì)化了落實(shí)步驟。急性疼痛目標(biāo)：入院72小時(shí)內(nèi)靜息VAS≤3分，咳嗽/翻身時(shí)≤5分；患者能掌握2種以上非藥物鎮(zhèn)痛方法。措施：藥物鎮(zhèn)痛：嚴(yán)格按醫(yī)囑使用帕瑞昔布鈉（每12小時(shí)1次），觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)的疼痛評分（今日10:00用藥后，10:30評分由5分降至3分）；夜間加用口服塞來昔布（200mgqn），避免因痛影響睡眠（患者反饋?zhàn)蛞谷胨瘯r(shí)間縮短至20分鐘）。非藥物干預(yù)：①體位指導(dǎo)：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30），減少胸壁張力；②局部冷敷（傷后48小時(shí)內(nèi)）：用冰袋包裹毛巾敷于骨折處，每次15分鐘，間隔1小時(shí)（患者表示“涼絲絲的，疼能輕一點(diǎn)”）；③分散注意力：教患者聽輕音樂（她喜歡黃梅戲），咳嗽前指導(dǎo)“先數(shù)1-2-3，再咳”，降低心理預(yù)期疼痛。低效性呼吸型態(tài)目標(biāo)：3日內(nèi)呼吸頻率≤20次/分，SpO?≥96%（未吸氧）；患者能掌握腹式呼吸及有效咳嗽方法。措施：呼吸訓(xùn)練：①腹式呼吸：指導(dǎo)患者一手放腹部，一手放胸部，用鼻深吸氣（腹部鼓起），用口緩慢呼氣（腹部下陷），每日3次，每次10分鐘（今日晨間訓(xùn)練時(shí)，患者說“原來吸氣要沉到肚子里，沒那么疼了”）；②有效咳嗽：用枕頭按壓骨折處（“咳嗽保護(hù)法”），深吸氣后屏氣2秒，再用力咳嗽2-3聲（示范時(shí)我用手幫她按壓，她咳出了深部痰液）。氧療支持：暫未吸氧，但監(jiān)測SpO?變化（每2小時(shí)1次），若低于95%則予鼻導(dǎo)管低流量吸氧（2L/min）。低效性呼吸型態(tài)胸部物理治療：協(xié)助翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），每日3次，每次5分鐘（拍背時(shí)避開骨折部位，患者反饋“痰松快了，容易咳”）。有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：7日內(nèi)WBC及N%降至正常范圍，雙肺濕啰音消失，無發(fā)熱（T≤37.5℃）。措施：痰液管理：鼓勵每日飲水1500-2000ml（溫水，少量多次），稀釋痰液；觀察痰液顏色、量、性狀（今日痰液由黏白轉(zhuǎn)稀白，量25ml）。環(huán)境管理：保持病房濕度50%-60%（用加濕器），溫度22-24℃，每日通風(fēng)2次（每次30分鐘，避免對流風(fēng)）。無菌操作：霧化吸入后指導(dǎo)漱口（生理鹽水），避免口腔細(xì)菌下行；吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌（目前無需吸痰）。焦慮目標(biāo)：3日內(nèi)患者能說出2項(xiàng)康復(fù)進(jìn)展（如“今天咳嗽沒那么疼了”“能自己翻身了”），家屬情緒穩(wěn)定。措施：信息透明：每日晨間護(hù)理時(shí)告知“您的骨折在愈合，今天疼痛評分比昨天低1分，這就是進(jìn)步”；用CT片通俗解釋“骨折線還在，但周圍已經(jīng)開始長骨痂了”。社會支持：與家屬單獨(dú)溝通（其丈夫），說明“王女士現(xiàn)在最需要你們的鼓勵”，教他說“我?guī)湍惆窗幢?，咳嗽時(shí)我扶著”；允許女兒每日視頻通話10分鐘（女兒在外地讀大學(xué)，昨天視頻后患者說“丫頭讓我加油，我得快點(diǎn)好”）。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述“3不”（不突然用力、不劇烈咳嗽、不自行拆除胸帶）及“3要”（要每日呼吸訓(xùn)練、要適當(dāng)活動、要按時(shí)復(fù)診）。措施：個性化宣教：用圖文手冊（配漫畫）講解肋骨愈合過程（4-6周原始骨痂形成），強(qiáng)調(diào)“胸帶要戴4周，睡覺也要戴”；示范翻身技巧（“雙手抱胸，雙腿屈膝，向健側(cè)慢慢轉(zhuǎn)”）。反述確認(rèn)：今日下午問患者“明天我來檢查，你要教我怎么咳嗽”，她邊演示邊說“用枕頭壓著胸，深吸一口氣，然后咳”——掌握情況良好。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理“肋骨骨折的危險(xiǎn)，往往藏在‘看起來不重’的表象下。”記得去年管過一位3根肋骨骨折的患者，因忽視呼吸訓(xùn)練，3天后出現(xiàn)肺不張，差點(diǎn)轉(zhuǎn)ICU。王女士目前雖無反常呼吸，但仍需警惕以下并發(fā)癥：肺不張/肺炎觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞24次/分，SpO?＜95%（未吸氧），痰液變稠變黃，體溫＞37.5℃，聽診局部呼吸音減弱。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生；加強(qiáng)拍背（每2小時(shí)1次），必要時(shí)行霧化吸入（加用氨溴索）；指導(dǎo)“吹氣球”訓(xùn)練（每日3次，每次10個，增加肺擴(kuò)張）。氣胸/血胸觀察要點(diǎn)：突發(fā)胸痛加劇，呼吸急促（R＞30次/分），SpO?驟降（＜90%），患側(cè)呼吸音消失，叩診鼓音（氣胸）或濁音（血胸）。護(hù)理：立即取半臥位，高流量吸氧（4-6L/min），配合醫(yī)生行胸腔穿刺或閉式引流（準(zhǔn)備好引流瓶、無菌包）；引流后觀察水柱波動（正常4-6cm）及引流量（每小時(shí)＞100ml需警惕活動性出血）。連枷胸（多根多處肋骨骨折）觀察要點(diǎn)：局部胸壁反常呼吸（吸氣時(shí)內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸），因王女士是單處多根骨折，暫不考慮，但需動態(tài)觀察（如咳嗽暴力可能導(dǎo)致骨折端移位）。護(hù)理：若發(fā)生，立即用厚棉墊加壓固定胸壁，配合醫(yī)生行肋骨固定術(shù)（術(shù)前備皮、心理安撫）。07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，是康復(fù)的新起點(diǎn)?！蔽覀?yōu)橥跖恐贫朔蛛A段健康教育計(jì)劃：入院時(shí)（急性期）壹重點(diǎn)：緩解焦慮，建立信任。貳“您現(xiàn)在最需要的是‘穩(wěn)’——穩(wěn)呼吸、穩(wěn)情緒、穩(wěn)恢復(fù)。胸帶要24小時(shí)戴著，就像給骨折的肋骨‘打個石膏’?！比翱人圆皇菈氖拢烟悼瘸鰜?，肺才能‘透氣’。疼的時(shí)候我們教您的按壓法，一定要用?！弊≡褐衅冢▊?-7天）重點(diǎn)：功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥?！敖裉炜梢栽囍诖策?分鐘，明天扶著墻走2步——慢慢來，別著急?！薄帮嬍骋嘁簧佟憾嗟鞍祝~、雞蛋）、多維生素（蔬菜、水果）、多纖維（燕麥、紅薯），少辛辣（避免刺激咳嗽）?！背鲈呵埃▊?周）“1個月后來拍胸片，3個月內(nèi)別搬重物（比如超市的大米袋），半年后可以恢復(fù)正?；顒??！?4“如果出現(xiàn)這些情況要立即來院：發(fā)燒超過38℃、痰變鐵銹色、胸口突然劇痛喘不上氣?！?3“胸帶再戴2周，睡覺別取，但可以松兩扣（以能插入1指為宜）?！?2重點(diǎn)：自我管理，復(fù)診計(jì)劃。0108總結(jié)總結(jié)站在王女士床前，看她今天能自己坐起來喝碗粥，還笑著和家屬說“明天想下樓曬曬太陽”，我知道這段護(hù)理旅程有了溫暖的回響。肋骨骨折的護(hù)理，從來不是“處理傷口”這么簡單。它是