一、前言演講人2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理績(jī)效評(píng)估查房課件01前言前言作為一名在皮膚科臨床一線摸爬滾打了13年的責(zé)任護(hù)士，我常說(shuō)：“皮膚病看似長(zhǎng)在‘表面’，卻最能照見患者的‘內(nèi)里’?！奔t疹、水皰、鱗屑背后，可能是焦慮失眠的職場(chǎng)白領(lǐng)，是因瘙癢抓撓到出血的獨(dú)居老人，也可能是因外貌改變羞于社交的青少年。2025年，隨著《皮膚護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（2025版）》的出臺(tái)，護(hù)理績(jī)效評(píng)估被提升到“以患者為中心，以質(zhì)量為核心”的戰(zhàn)略高度——我們不再滿足于“完成操作”，而是要通過(guò)系統(tǒng)的查房評(píng)估，檢驗(yàn)護(hù)理措施的有效性，優(yōu)化護(hù)理路徑，最終實(shí)現(xiàn)“讓皮膚問(wèn)題不再成為患者生活的枷鎖”的目標(biāo)。今天這場(chǎng)查房，我們以本科室收治的一例重度尋常型銀屑病患者為切入點(diǎn)，從“評(píng)估-診斷-干預(yù)-評(píng)價(jià)”全流程展開討論。希望通過(guò)真實(shí)案例的復(fù)盤，讓大家更直觀地理解：護(hù)理績(jī)效不是冰冷的指標(biāo)，而是串聯(lián)起“觀察-共情-行動(dòng)”的溫暖鏈條。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們今天的主角——42歲的李女士。她是一名中學(xué)數(shù)學(xué)老師，性格要強(qiáng)，平時(shí)總把自己收拾得干凈利落。3個(gè)月前，她的頭皮開始出現(xiàn)片狀紅斑，起初以為是“頭屑多”，自行用了去屑洗發(fā)水卻越來(lái)越重；2周前，紅斑蔓延至軀干、四肢，伴隨劇烈瘙癢，夜間常因抓撓驚醒，課堂上也忍不住頻繁搔抓，被學(xué)生悄悄議論“老師是不是得了傳染病”。這才讓她慌了神，于2025年5月10日來(lái)我院就診。入院時(shí)查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；神志清，精神差，雙側(cè)顳部、項(xiàng)部頭皮可見融合性浸潤(rùn)性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，發(fā)際線處“束狀發(fā)”明顯；胸背部、雙上肢伸側(cè)、雙下肢脛前可見散在至融合的錢幣狀紅斑，最大直徑約5cm，邊界清楚，鱗屑易刮除，刮除后可見“薄膜現(xiàn)象”及“點(diǎn)狀出血”；皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性（輕劃皮膚即出現(xiàn)條索狀風(fēng)團(tuán)）；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫壓痛，指（趾）甲無(wú)頂針樣凹陷。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞百分比8.2%（正常0.4-8%），余無(wú)異常；肝腎功能、血糖、血脂未見明顯異常；皮膚鏡檢查符合銀屑病典型表現(xiàn)；心理評(píng)估（PHQ-9）得分為12分，提示中度抑郁。李女士的主訴很讓人心疼：“我現(xiàn)在不敢照鏡子，不敢穿短袖，學(xué)生看我的眼神讓我想辭職。晚上癢得睡不著，白天上課腦子都是懵的……這病能好嗎？”她的丈夫張先生陪同入院，反復(fù)問(wèn)：“會(huì)不會(huì)遺傳給孩子？平時(shí)吃飯要忌口嗎？”這對(duì)中年夫妻的焦慮，正是我們護(hù)理評(píng)估中需要重點(diǎn)關(guān)注的“心理-社會(huì)”維度。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、全周期”。我常跟新護(hù)士說(shuō)：“皮膚科護(hù)理不是‘看皮疹’這么簡(jiǎn)單，你要看到皮疹對(duì)患者生活的‘全方位入侵’?！鄙眢w狀況評(píng)估首先是皮膚損害評(píng)估。我們采用PASI（銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)）量表對(duì)李女士進(jìn)行評(píng)分：頭皮受累面積占體表面積（BSA）的5%，紅斑（E）3分、浸潤(rùn)（I）3分、鱗屑（D）3分；軀干受累BSA8%，E3分、I3分、D3分；四肢受累BSA10%，E3分、I3分、D3分。總PASI評(píng)分=（5×3×3×3）+（8×3×3×3）+（10×3×3×3）=135分（注：PASI總分0-72分，此為簡(jiǎn)化計(jì)算示例），提示重度銀屑病。其次是癥狀評(píng)估。李女士主訴“瘙癢程度白天3-4分（NRS數(shù)字評(píng)分法），夜間可達(dá)7-8分”，搔抓后局部可見血痂，部分皮損因感染出現(xiàn)小膿皰；無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱等系統(tǒng)癥狀。心理社會(huì)評(píng)估李女士是家中“頂梁柱”，丈夫經(jīng)營(yíng)小超市，女兒正讀高二，學(xué)業(yè)壓力大。她坦言：“我怕請(qǐng)假影響學(xué)生高考，可現(xiàn)在站在講臺(tái)上都沒法集中精力?！盤HQ-9評(píng)分12分（中度抑郁），GAD-7（廣泛性焦慮量表）評(píng)分10分（中度焦慮），提示存在明顯心理負(fù)擔(dān)。其丈夫雖陪伴，但對(duì)銀屑病認(rèn)知僅停留在“皮膚病會(huì)傳染”的誤區(qū)，家庭支持系統(tǒng)需強(qiáng)化。生活方式評(píng)估通過(guò)訪談得知，李女士近半年因帶高三畢業(yè)班，長(zhǎng)期熬夜備課（23:30-00:30入睡），飲食不規(guī)律（常吃泡面、外賣），幾乎不運(yùn)動(dòng)；既往無(wú)煙酒史；用藥史：曾自行外用“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）2周，初期有效，停藥后反跳加重。治療依從性評(píng)估入院后予阿普米司特口服（每日2次，每次30mg）、卡泊三醇倍他米松軟膏外用（每日1次）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射（每周3次）。李女士對(duì)口服藥的“副作用”（如腹瀉）存在顧慮，外用藥物涂抹手法不規(guī)范（僅覆蓋鱗屑表面，未充分按摩至吸收），紫外線照射時(shí)因擔(dān)心“曬黑”未堅(jiān)持全程暴露皮損。這一系列評(píng)估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷提供了扎實(shí)的依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合皮膚科?？铺攸c(diǎn)，我們?yōu)槔钆看_定了以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：1皮膚完整性受損：與銀屑病皮損導(dǎo)致表皮角化不全、搔抓有關(guān)2依據(jù)：全身多處浸潤(rùn)性紅斑、鱗屑，部分皮損因搔抓出現(xiàn)血痂、小膿皰。3睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢、焦慮情緒有關(guān)4依據(jù)：主訴“夜間因瘙癢驚醒3-4次，每日睡眠不足5小時(shí)”，PHQ-9提示抑郁狀態(tài)。5焦慮/抑郁：與疾病反復(fù)發(fā)作、社會(huì)形象改變、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)6依據(jù)：GAD-7評(píng)分10分，自述“不敢社交、怕影響工作”。7知識(shí)缺乏（特定疾病）：缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護(hù)理及生活方式調(diào)整的知識(shí)8護(hù)理診斷依據(jù)：自行濫用激素藥膏導(dǎo)致反跳，對(duì)紫外線治療、口服藥副作用認(rèn)知不足。潛在并發(fā)癥：皮膚感染、代謝綜合征（與慢性炎癥狀態(tài)、治療藥物相關(guān)）依據(jù)：皮損有抓痕、小膿皰，長(zhǎng)期炎癥可能影響代謝指標(biāo)（雖目前正常，但需警惕）。這5個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚問(wèn)題引發(fā)瘙癢，瘙癢影響睡眠，睡眠不足加重焦慮，焦慮又可能通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌途徑加劇炎癥，形成惡性循環(huán)。而知識(shí)缺乏則是打破循環(huán)的關(guān)鍵“缺口”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的護(hù)理目標(biāo)很明確：1周內(nèi)瘙癢評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠≥6小時(shí)；2周內(nèi)PASI評(píng)分下降30%，鱗屑減少、紅斑顏色變淡；住院期間建立正確的皮膚護(hù)理習(xí)慣，焦慮/抑郁評(píng)分降至輕度以下；出院前掌握規(guī)范用藥及復(fù)診要點(diǎn)。針對(duì)“皮膚完整性受損”措施1：規(guī)范外用藥物指導(dǎo)卡泊三醇倍他米松軟膏需在清潔皮膚后薄涂，用指腹打圈按摩至完全吸收（尤其注意頭皮、耳后等隱蔽部位）；避免與其他藥膏混合使用，涂抹后30分鐘再穿衣物，防止摩擦蹭掉。每日晨交班時(shí)檢查用藥區(qū)域，觀察是否有藥膏殘留或遺漏。措施2：皮膚清潔與保濕指導(dǎo)李女士用32-35℃溫水洗澡（每日1次，每次不超過(guò)15分鐘），禁用肥皂、搓澡巾；浴后3分鐘內(nèi)全身涂抹醫(yī)用保濕乳（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸成分），重點(diǎn)加強(qiáng)皮損處（厚度為正常皮膚的2倍）。我們特意為她準(zhǔn)備了按壓式保濕乳瓶，方便單手操作（她之前用手挖取，容易污染）。措施3：控制搔抓行為針對(duì)“皮膚完整性受損”措施1：規(guī)范外用藥物指導(dǎo)給李女士戴上棉質(zhì)手套（夜間加戴），床頭懸掛“瘙癢管理卡”，記錄瘙癢時(shí)間、程度及緩解方法（如冷敷、聽音樂(lè)）。教她“替代搔抓法”：用指關(guān)節(jié)輕叩皮損周圍，或用涼毛巾敷10分鐘（溫度過(guò)低會(huì)刺激皮膚，需叮囑）。針對(duì)“睡眠型態(tài)紊亂”措施1：環(huán)境干預(yù)調(diào)整病房溫度至22-24℃，濕度50-60%（干燥會(huì)加重瘙癢）；夜間拉上遮光窗簾，21:00后關(guān)閉電視，調(diào)低燈光至暖黃色（模擬自然黃昏光線）。措施2：瘙癢-睡眠聯(lián)動(dòng)管理晚餐后30分鐘指導(dǎo)進(jìn)行“漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練”（從腳趾到面部逐組肌肉收縮-放松），21:30予爐甘石薄荷腦洗劑冷敷瘙癢嚴(yán)重部位（如頭皮、背部）；若夜間瘙癢評(píng)分≥5分，可臨時(shí)口服氯雷他定10mg（需提前與醫(yī)生溝通，避免與阿普米司特相互作用）。措施3：睡眠日記記錄給李女士一本“睡眠小本”，讓她記錄入睡時(shí)間、夜間覺醒次數(shù)、晨起精神狀態(tài)。我們則根據(jù)記錄調(diào)整干預(yù)措施——比如發(fā)現(xiàn)她23:00后刷手機(jī)會(huì)興奮，就建議她21:00后改用紙質(zhì)書閱讀。針對(duì)“焦慮/抑郁”措施1：建立信任關(guān)系我每天晨間護(hù)理時(shí)陪李女士聊10分鐘：“昨天晚自習(xí)的卷子講完了嗎？”“女兒最近?？汲煽?jī)?cè)趺礃樱俊笨此崎e聊，實(shí)則讓她感受到“護(hù)士不只是看病，更在意我這個(gè)人”。她逐漸愿意分享：“其實(shí)我最怕的不是癢，是學(xué)生說(shuō)‘老師的皮膚病好可怕’……”措施2：認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）用“銀屑病知識(shí)卡片”糾正誤區(qū)（如“不傳染”“規(guī)范治療可控制”）；帶她看本科室“銀屑病患者康復(fù)墻”（經(jīng)患者同意的前后對(duì)比照片）；邀請(qǐng)康復(fù)期的王女士（曾是小學(xué)老師）來(lái)病房分享：“我當(dāng)時(shí)也不敢上課，現(xiàn)在抹藥+照光，皮損基本看不見了，學(xué)生根本沒察覺?！贝胧?：家庭支持強(qiáng)化針對(duì)“焦慮/抑郁”措施1：建立信任關(guān)系單獨(dú)與張先生溝通：“您妻子現(xiàn)在最需要的是‘被接納’。您可以多夸她‘今天皮膚好像淡了點(diǎn)’，而不是總問(wèn)‘什么時(shí)候能好’?！苯趟o妻子做頭皮按摩（避開皮損處），用行動(dòng)傳遞支持。06措施1：分階段健康教育措施1：分階段健康教育入院第1天：發(fā)放《銀屑病患者手冊(cè)》（含疾病簡(jiǎn)介、常見誤區(qū)、皮膚護(hù)理圖解）；用模型演示外用藥正確涂抹手法（我用橘子模擬皮膚，演示“薄涂-按摩”的過(guò)程，李女士笑著說(shuō)“原來(lái)抹藥膏像給橘子打蠟，不能太厚”）。01入院第3天：結(jié)合NB-UVB治療，講解“光療注意事項(xiàng)”（如暴露皮損、保護(hù)眼睛、照射后2小時(shí)內(nèi)不洗澡）；用表格對(duì)比“激素藥膏vs卡泊三醇”的適用場(chǎng)景（激素短期強(qiáng)效但易反跳，卡泊三醇長(zhǎng)期安全但起效慢）。02出院前1天：制定“居家護(hù)理清單”（含用藥時(shí)間、保濕頻率、復(fù)診時(shí)間），用手機(jī)錄制“外用藥涂抹教學(xué)視頻”發(fā)給李女士，方便她回家后對(duì)照操作。03措施1：分階段健康教育這些措施實(shí)施后效果如何？我們通過(guò)每日PASI評(píng)分、瘙癢NRS評(píng)分、睡眠日記、心理量表復(fù)測(cè)來(lái)動(dòng)態(tài)評(píng)估。比如第5天，李女士的瘙癢評(píng)分降至3分，夜間睡眠達(dá)6小時(shí)；第7天，軀干紅斑顏色由鮮紅轉(zhuǎn)為淡紅，鱗屑明顯變??；PHQ-9評(píng)分降至8分（輕度抑郁），GAD-7降至6分（輕度焦慮）。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病雖為皮膚病，但慢性炎癥狀態(tài)可能引發(fā)系統(tǒng)并發(fā)癥；而治療藥物（如阿普米司特）也可能帶來(lái)副作用。我們的觀察必須“既見皮疹，又見全身”。皮膚感染的觀察與護(hù)理李女士皮損有抓痕、小膿皰，需警惕金黃色葡萄球菌感染。我們每日觀察：皮損周圍是否紅腫熱痛、膿皰是否增多、患者是否發(fā)熱（每4小時(shí)測(cè)體溫）；指導(dǎo)她避免用手觸碰皮損，接觸后及時(shí)洗手；若膿皰增多，遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏（百多邦），必要時(shí)取膿液培養(yǎng)。關(guān)節(jié)病變的觀察銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）發(fā)生率約30%，需關(guān)注李女士是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛（尤其是指/趾間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)）、晨僵（超過(guò)30分鐘）。每次查房時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)：“早上起來(lái)手有沒有僵住？握筆有沒有以前有力？”并觸診關(guān)節(jié)部位，記錄活動(dòng)度。代謝綜合征的監(jiān)測(cè)慢性炎癥可能導(dǎo)致胰島素抵抗、血脂異常。我們每周復(fù)查空腹血糖、血脂（入院時(shí)空腹血糖5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L），指導(dǎo)李女士調(diào)整飲食（低鹽低脂，增加粗糧、綠葉菜），鼓勵(lì)她出院后每天快走30分鐘（目前住院期間可在病房走廊活動(dòng)）。藥物副作用的觀察阿普米司特最常見的副作用是腹瀉（發(fā)生率約20%）。我們叮囑李女士“服藥后觀察大便次數(shù)，若每天超過(guò)4次或呈水樣，及時(shí)告知醫(yī)生”；同時(shí)備好口服補(bǔ)液鹽，預(yù)防脫水。李女士用藥第3天出現(xiàn)輕度腹瀉（每日2次），未予特殊處理，第5天自行緩解。這些觀察不是“走過(guò)場(chǎng)”，而是真正把患者的遠(yuǎn)期健康放在心上——我們不僅要“治現(xiàn)在的皮疹”，更要“防未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)”。08健康教育健康教育出院前的健康教育，是護(hù)理績(jī)效的“最后一公里”。我們針對(duì)李女士的需求，制定了“個(gè)性化教育包”：疾病知識(shí)用通俗的語(yǔ)言解釋：“銀屑病是免疫相關(guān)的慢性病，就像身體里的‘小火山’，規(guī)范治療能讓它‘熄火’，但勞累、焦慮可能讓它‘復(fù)燃’?！睆?qiáng)調(diào)“不傳染”，建議她向?qū)W生簡(jiǎn)單說(shuō)明：“老師得了一種需要好好護(hù)理的皮膚病，不影響上課，也不會(huì)傳給大家?！庇盟幹笇?dǎo)制作“用藥提醒卡”：阿普米司特“早餐后、晚餐后各1片”；卡泊三醇倍他米松軟膏“早上用，薄涂按摩”；若皮損變薄，2周后改為“隔日1次”（需復(fù)診后調(diào)整）。特別提醒：“千萬(wàn)不要自行停藥或換用激素藥膏，反跳會(huì)更嚴(yán)重?！鄙罘绞秸{(diào)整1飲食：忌辛辣刺激（如火鍋、辣椒），少飲酒（尤其啤酒）；多吃深海魚（含Omega-3）、堅(jiān)果（含維生素E）；李女士愛吃泡面，我們建議她“用新鮮蔬菜、雞蛋代替調(diào)料包，少喝湯”。2作息：制定“教師版作息表”：22:30前入睡（睡前1小時(shí)不看手機(jī)），課間10分鐘做“頭皮輕叩操”（促進(jìn)血液循環(huán)），午休時(shí)戴蒸汽眼罩放松。3運(yùn)動(dòng)：推薦“八段錦”（動(dòng)作柔和，適合教師），每周3-5次，每次20分鐘；避免劇烈運(yùn)動(dòng)（出汗后及時(shí)擦干，防止汗液刺激皮損）。復(fù)診計(jì)劃明確告知：“出院后2周復(fù)查PASI評(píng)分、肝腎功能；若出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、腹瀉加重、皮損突然擴(kuò)大，立即就診?！绷粝驴剖椅⑿殴娞?hào)（含銀屑病科普文章、復(fù)診預(yù)約通道），方便她隨時(shí)獲取信息。最后，我給李女士寫了張便簽：“您是學(xué)生的引路人，現(xiàn)在我們是您的引路人。皮膚問(wèn)題會(huì)慢慢好起來(lái)，您的笑容，對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)比任何課件都重要。”她接過(guò)便簽時(shí)紅了眼眶：“謝謝你們，我有信心回去上課了。”09總結(jié)總結(jié)這場(chǎng)查房，讓我更深刻地理解了“護(hù)理績(jī)效評(píng)估”的本質(zhì)——它不是表格上的數(shù)字，而是“患者有沒有少抓一次皮膚”“有沒有多睡一小時(shí)”“有沒有敢抬頭笑”的真實(shí)改變。從李女士的案例中，我們驗(yàn)證了“多維度評(píng)估-個(gè)體化干預(yù)-動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)”的護(hù)理路徑的有效性：通過(guò)規(guī)范皮膚護(hù)理