一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：讓安全管理“延續(xù)到院外”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理安全管理查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊里坐著的患者——王阿姨正小心翼翼地撩起病號(hào)服下擺，盯著腿上那片潰爛的皮膚出神，手指懸在半空又放下，生怕碰疼了。這一幕讓我想起上周科里的安全管理會(huì)議上，主任說(shuō)的那句話：“皮膚病護(hù)理的安全，藏在每一寸皮膚的褶皺里。”皮膚病患者的護(hù)理安全，從來(lái)不是簡(jiǎn)單的“換藥”或“涂藥”。皮膚作為人體最大的器官，不僅是防御屏障，更是感知外界的“傳感器”。當(dāng)銀屑病患者因劇烈瘙癢抓撓至滲血，當(dāng)大皰性類天皰瘡患者因皮膚大面積剝脫面臨感染風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)特應(yīng)性皮炎兒童因反復(fù)皮疹影響睡眠時(shí)，護(hù)理安全的范疇早已從“操作規(guī)范”延伸到“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判”“心理支持”甚至“家庭照護(hù)指導(dǎo)”。前言2025年，隨著皮膚病診療技術(shù)的進(jìn)步（如生物制劑的廣泛應(yīng)用）、患者年齡結(jié)構(gòu)的變化（老年皮膚病患者比例上升），護(hù)理安全管理也面臨新挑戰(zhàn)：如何平衡強(qiáng)效藥物的副作用與皮膚屏障修復(fù)？如何在老年患者活動(dòng)能力下降時(shí)預(yù)防跌倒與壓瘡？如何通過(guò)健康教育降低患者院外自行用藥的風(fēng)險(xiǎn)？今天的查房，我們以一例“大皰性類天皰瘡”患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全程拆解，探討皮膚病護(hù)理安全管理的核心邏輯——不是“出了問(wèn)題再解決”，而是“從評(píng)估到干預(yù)，織密每一層安全網(wǎng)”。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們今天的主角：張大爺，72歲，退休教師，因“全身反復(fù)水皰、破潰伴瘙癢2月，加重1周”入院。還記得他入院那天，是女兒攙扶著來(lái)的，老人走路很慢，每一步都像踩在棉花上。掀開蓋被的瞬間，我們都倒吸了一口氣：胸背部、雙下肢可見散在黃豆至雞蛋大小的緊張性水皰，部分水皰破潰后形成糜爛面，表面覆蓋黃色滲液及痂皮，尤以骶尾部、雙側(cè)腘窩為重；皮膚觸之溫度稍高，老人直喊“灼痛”。追問(wèn)病史，張大爺2月前無(wú)明顯誘因胸背部出現(xiàn)水皰，自行涂抹“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）后稍有緩解，但1周前因受涼感冒，水皰迅速增多并破潰，伴發(fā)熱（最高38.5℃）、食欲下降，體重1月內(nèi)減輕4kg。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），否認(rèn)糖尿病、藥物過(guò)敏史。病例介紹輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)示白細(xì)胞12.8×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞百分比82%；C反應(yīng)蛋白56mg/L（正常＜10）；血清總蛋白58g/L（正常65-85），白蛋白28g/L（正常35-55）；皮膚組織病理提示“表皮下大皰，真皮淺層嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)”；直接免疫熒光顯示基底膜帶IgG和C3沉積——確診大皰性類天皰瘡。這例患者的特殊性在于：老年男性，皮膚屏障嚴(yán)重受損（體表面積20%以上糜爛），存在感染、低蛋白血癥等多重風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)因瘙癢、疼痛影響睡眠，焦慮情緒明顯（入院時(shí)SDS焦慮量表評(píng)分52分，提示輕度焦慮）。這些都為護(hù)理安全管理提出了具體挑戰(zhàn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們常說(shuō)“皮膚是健康的鏡子”，但要照見鏡子背后的風(fēng)險(xiǎn)，需要從“身體-心理-社會(huì)”三個(gè)層面抽絲剝繭。身體評(píng)估：從“皮膚”到“整體”首先是皮膚?？圃u(píng)估：采用“視-觸-量-聞”四步法。視診可見水皰分布（軀干＞四肢）、糜爛面滲出量（骶尾部每4小時(shí)滲液約5ml）、周圍皮膚是否紅腫（雙側(cè)腘窩糜爛面邊緣發(fā)紅，皮溫升高）；觸診檢查水皰緊張度（部分水皰已松弛，提示可能繼發(fā)感染）、局部壓痛（骶尾部糜爛面觸痛明顯）；測(cè)量糜爛面面積（使用透明膜片描記法，總面積約350cm2，占體表面積18%）；聞診判斷滲液氣味（無(wú)明顯臭味，暫未提示厭氧菌感染）。其次是全身狀態(tài)評(píng)估：體溫37.8℃（低熱），心率92次/分（稍快，與疼痛、感染相關(guān)）；營(yíng)養(yǎng)狀況（白蛋白28g/L提示中度營(yíng)養(yǎng)不良）；活動(dòng)能力（因骶尾部疼痛，患者不愿翻身，Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分12分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)）；疼痛評(píng)估（采用NRS數(shù)字評(píng)分法，靜息時(shí)3分，翻身時(shí)6分）。心理社會(huì)評(píng)估：被“瘙癢”偷走的生活和張大爺聊天時(shí)，他反復(fù)說(shuō)：“晚上根本睡不著，一癢就想抓，越抓越疼，越疼越煩……”女兒在旁補(bǔ)充：“我爸以前愛下棋、遛彎，現(xiàn)在連樓都不下，怕別人看他的‘爛皮膚’?！边@反映出患者因皮膚外觀改變、瘙癢疼痛導(dǎo)致的社交回避和焦慮情緒。我們通過(guò)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估，總分14分（7-14分為可能有焦慮），主要表現(xiàn)為“入睡困難”“易激惹”“對(duì)治療效果擔(dān)憂”。安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：潛在危機(jī)的“預(yù)警線”結(jié)合《皮膚病護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，我們重點(diǎn)篩查了三大風(fēng)險(xiǎn)：感染風(fēng)險(xiǎn)：皮膚屏障破壞+低蛋白血癥+老年免疫功能下降，感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)“高”（評(píng)分8分，滿分10分）；跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)：患者因骶尾部疼痛活動(dòng)受限，且長(zhǎng)期服用降壓藥（需警惕體位性低血壓），Morse跌倒評(píng)估量表評(píng)分45分（＞45分為高風(fēng)險(xiǎn)）；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：Braden評(píng)分12分（13-14分為中度，10-12分為高度），尤其骶尾部糜爛面與床面接觸，局部壓力+潮濕雙重因素，壓瘡進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)極高。這些評(píng)估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了“精準(zhǔn)靶點(diǎn)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：皮膚完整性受損：與大皰破潰、糜爛有關(guān)（首要問(wèn)題）依據(jù)：體表面積18%的糜爛面，滲液持續(xù)，局部紅腫。疼痛（灼痛、瘙癢）：與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)0102依據(jù)：NRS評(píng)分靜息3分，活動(dòng)6分；患者主訴“夜間瘙癢難以忍受”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.有感染的危險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、低蛋白血癥、老年免疫功能低下有關(guān)依據(jù)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白異常，白蛋白28g/L。焦慮：與疾病反復(fù)、外觀改變、睡眠障礙有關(guān)依據(jù)：HAMA評(píng)分14分，患者主訴“擔(dān)心治不好”“拖累家人”。5.潛在并發(fā)癥：低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓（DVT）依據(jù)：血清總蛋白及白蛋白降低，患者活動(dòng)減少（DVT風(fēng)險(xiǎn)增加）。這五個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚破損導(dǎo)致疼痛和感染風(fēng)險(xiǎn)，疼痛和感染又加重焦慮，焦慮影響睡眠和食欲，進(jìn)而加劇低蛋白血癥，形成“惡性循環(huán)”。護(hù)理安全管理的關(guān)鍵，就是“打破循環(huán)”，從最緊急的問(wèn)題入手，逐步干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期-中期-長(zhǎng)期”結(jié)合的目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。（一）皮膚完整性受損：7天內(nèi)糜爛面滲出減少50%，無(wú)新水皰形成核心措施：創(chuàng)面分層管理：根據(jù)糜爛面滲出量選擇敷料——骶尾部高滲出區(qū)域使用藻酸鹽敷料（吸收滲液，形成凝膠保護(hù)創(chuàng)面）；腘窩等褶皺處使用泡沫敷料（柔軟貼合，減少摩擦）；小面積水皰（直徑＜2cm）保留皰壁（皰液可自行吸收），大皰（直徑＞2cm）在無(wú)菌操作下低位穿刺抽液（保留皰壁覆蓋創(chuàng)面）。清創(chuàng)規(guī)范：每日用0.9%氯化鈉溶液清洗創(chuàng)面（避免使用刺激性消毒劑如碘伏，以防加重皮膚損傷），滲液較多時(shí)增加至每日2次；清洗后用無(wú)菌紗布輕蘸吸干，避免摩擦。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境控制：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%（濕度過(guò)低導(dǎo)致皮膚干燥瘙癢，過(guò)高增加細(xì)菌繁殖風(fēng)險(xiǎn)）；使用氣墊床（降低局部壓力），每2小時(shí)協(xié)助翻身（避免骶尾部持續(xù)受壓）。（二）疼痛管理：3天內(nèi)靜息痛NRS評(píng)分≤2分，夜間睡眠≥5小時(shí)關(guān)鍵操作：階梯式鎮(zhèn)痛：輕度疼痛（NRS≤3分）采用非藥物干預(yù)——冷敷（4℃生理鹽水紗布濕敷10分鐘，每日3次）、經(jīng)皮電刺激（TENS儀，頻率100Hz，每次20分鐘）；中重度疼痛（NRS≥4分）聯(lián)合藥物——口服加巴噴?。ㄆ鹗紕┝?00mg/次，每日3次），疼痛劇烈時(shí)短期使用布洛芬（注意胃腸道副作用）。瘙癢干預(yù)：避免熱水燙洗（水溫≤38℃），修剪指甲（戴棉質(zhì)手套防抓撓）；口服抗組胺藥（氯雷他定10mg/日），配合外用爐甘石洗劑（搖勻后涂抹，每日4次）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）感染預(yù)防：住院期間體溫≤37.5℃，白細(xì)胞及CRP恢復(fù)正常重點(diǎn)環(huán)節(jié)：手衛(wèi)生強(qiáng)化：接觸患者前后嚴(yán)格六步洗手法（科內(nèi)培訓(xùn)時(shí)我總說(shuō)：“我們的手是患者皮膚的第一道防線”），操作時(shí)戴無(wú)菌手套（即使是小范圍換藥）；菌群監(jiān)測(cè)：每3天取創(chuàng)面滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（入院第3天培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，調(diào)整外用莫匹羅星軟膏，每日2次）；營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白飲食（雞蛋、魚肉、乳清蛋白粉），靜脈補(bǔ)充人血白蛋白（每日10g，連續(xù)3天），目標(biāo)白蛋白≥30g/L（入院第5天復(fù)查白蛋白32g/L，效果顯著）。焦慮緩解：1周內(nèi)HAMA評(píng)分≤7分，能主動(dòng)參與治療決策人性化策略：認(rèn)知干預(yù)：用“皮膚修復(fù)時(shí)間表”給患者信心——“您的糜爛面現(xiàn)在在滲出期，大概3-5天會(huì)進(jìn)入肉芽生長(zhǎng)期，1-2周開始結(jié)痂”；展示同類患者康復(fù)前后的對(duì)比圖（經(jīng)患者同意）；家庭參與：教會(huì)女兒“如何觀察創(chuàng)面變化”（比如“如果滲液變渾濁、有臭味，要馬上叫護(hù)士”），鼓勵(lì)她陪伴老人下棋、聽評(píng)書（轉(zhuǎn)移注意力）；睡眠干預(yù)：睡前30分鐘溫水泡腳（水溫38℃），病房拉窗簾、調(diào)暗燈光，必要時(shí)短期使用唑吡坦（5mg/晚，連續(xù)不超過(guò)3天）。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無(wú)低蛋白加重、電解質(zhì)紊亂及DVT細(xì)節(jié)把控：營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄飲食攝入量（制作“飲食日記”，量化蛋白質(zhì)攝入），每3天復(fù)查血清總蛋白、白蛋白；電解質(zhì)管理：因患者食欲差，每日監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉（入院第2天血鈉132mmol/L，補(bǔ)充口服補(bǔ)液鹽）；DVT預(yù)防：指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組10次），穿彈力襪（膝長(zhǎng)型，壓力梯度20-30mmHg），避免在腘窩下墊枕（防止靜脈受壓）。這些措施不是“紙上談兵”——記得給張大爺?shù)谝淮螕Q骶尾部敷料時(shí)，他疼得直皺眉，我一邊操作一邊說(shuō)：“大爺，您看這滲液比昨天少了，說(shuō)明咱們的藥起作用了！”他抬頭問(wèn)：“真的？”我把前后對(duì)比的照片拿給他看，他盯著看了半天，嘴角終于松了：“那我配合，再疼也忍忍?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥往往“隱藏得深，進(jìn)展得快”。以張大爺為例，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥，通過(guò)“早觀察、早干預(yù)”避免了危機(jī)。創(chuàng)面感染加重觀察要點(diǎn)：體溫＞38℃、創(chuàng)面滲液突然增多（24小時(shí)＞50ml）、滲液變渾濁或有臭味、局部紅腫范圍擴(kuò)大（超過(guò)創(chuàng)面邊緣2cm）、患者主訴“創(chuàng)面灼痛加劇”。護(hù)理對(duì)策：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即取滲液做細(xì)菌+藥敏培養(yǎng)，調(diào)整抗生素（張大爺入院第4天體溫升至38.2℃，滲液變渾濁，培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，遵醫(yī)囑改用萬(wàn)古霉素0.5g靜滴q8h，3天后體溫降至37.3℃）。低蛋白血癥進(jìn)展觀察要點(diǎn)：下肢凹陷性水腫（按壓脛骨前區(qū)，10秒內(nèi)不回彈）、胸水/腹水體征（呼吸急促、腹脹）、血清白蛋白＜25g/L。護(hù)理對(duì)策：除了補(bǔ)充白蛋白，還需“開源節(jié)流”——鼓勵(lì)進(jìn)食（張大爺不愛喝蛋白粉，我們就變著法做雞蛋羹、魚肉粥），必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診（制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、Homans征陽(yáng)性（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理對(duì)策：張大爺因疼痛不愿活動(dòng)，我們就把踝泵運(yùn)動(dòng)拆成“躺著做”——“大爺，您先勾腳尖，堅(jiān)持5秒，再繃腳尖，再堅(jiān)持5秒，這樣小腿肌肉就像‘泵’一樣幫血液回流啦！”每天陪他做3組，他笑著說(shuō)：“這比打針容易多了！”07健康教育：讓安全管理“延續(xù)到院外”健康教育：讓安全管理“延續(xù)到院外”出院前一天，張大爺拉著我的手說(shuō)：“閨女，我回家后要是又起水皰，該咋辦？”這讓我意識(shí)到：護(hù)理安全管理的終點(diǎn)不是“出院”，而是“患者能在家安全照護(hù)自己”。我們?yōu)樗贫恕叭S度”健康教育計(jì)劃。疾病知識(shí)：打破“誤區(qū)”糾正認(rèn)知：“皮炎平不能長(zhǎng)期用”（激素軟膏需遵醫(yī)囑，自行濫用可能加重皮膚萎縮）；“水皰不能隨便挑破”（需用無(wú)菌注射器抽液，保留皰壁）；預(yù)警信號(hào)：“如果出現(xiàn)發(fā)熱、創(chuàng)面滲液變多、腿腫，要馬上來(lái)醫(yī)院”。皮膚護(hù)理：“簡(jiǎn)單、安全”是關(guān)鍵清潔方法：溫水淋浴（水溫≤38℃），用中性肥皂（pH5.5-7.0），避免用力搓洗；洗后3分鐘內(nèi)涂抹保濕霜（選擇無(wú)香料、無(wú)酒精的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品）；敷料更換：教會(huì)家屬“看顏色、看滲液”——藻酸鹽敷料如果從白色變黃色且滲液滲透外層紗布，就需要更換；防抓撓技巧：戴棉質(zhì)手套，瘙癢時(shí)輕拍代替抓撓，必要時(shí)口服氯雷他定（提前寫好用藥卡，標(biāo)注劑量和時(shí)間）。復(fù)診與隨訪：“不是結(jié)束，是開始”復(fù)診計(jì)劃：出院后1周、2周、1月復(fù)查（重點(diǎn)查血常規(guī)、CRP、白蛋白）；隨訪方式：加入科室“皮膚病護(hù)理群”，有問(wèn)題隨時(shí)拍照上傳（我們承諾2小時(shí)內(nèi)回復(fù)）；每月電話隨訪1次，了解皮膚恢復(fù)情況和心理狀態(tài)。臨走時(shí)，張大爺女兒塞給我一張紙條，上面寫著：“謝謝你們，讓我爸從‘不敢看自己’到‘敢照鏡子’?！边@大概就是護(hù)理安全管理最溫暖的意義——不僅守護(hù)身體的安全，更守護(hù)心靈的“完整”。08總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，我望著張大爺出院時(shí)的背影——他挺直了腰，和女兒有說(shuō)有笑，褲腳偶爾露出的創(chuàng)面已結(jié)了淺褐色的痂。這讓我更深刻地理解：皮膚病護(hù)理安全管理，是“從評(píng)估到干預(yù)，從院內(nèi)到院外”的全鏈條守護(hù)。