一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升社會網(wǎng)絡(luò)分析應(yīng)用查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里那位反復(fù)搔抓手臂的銀屑病患者，我總想起去年科室質(zhì)控會上的數(shù)據(jù)：皮膚科患者滿意度調(diào)查中，"瘙癢控制"和"護(hù)理指導(dǎo)"兩項得分僅78分；護(hù)理不良事件里，30%的皮膚感染加重與護(hù)理措施執(zhí)行不到位相關(guān)。這些數(shù)字像一根刺，扎在每個護(hù)理人的心上——我們明明每天都在做皮膚清潔、用藥指導(dǎo)，可為什么患者的體驗和療效總差那么一口氣？2025年，醫(yī)院將"皮膚?？谱o(hù)理質(zhì)量提升"列為重點項目，我們團(tuán)隊承接了"基于社會網(wǎng)絡(luò)分析的皮膚病護(hù)理培訓(xùn)模式構(gòu)建"課題。所謂社會網(wǎng)絡(luò)分析，不是簡單的"加微信建群"，而是通過繪制患者的家庭支持網(wǎng)、社區(qū)醫(yī)療資源網(wǎng)、心理依賴網(wǎng)，找到影響護(hù)理效果的關(guān)鍵節(jié)點——比如獨居老人的用藥依從性可能受社區(qū)志愿者影響，年輕患者的焦慮情緒往往與同事的異樣眼光相關(guān)。今天的查房，我們就以一例反復(fù)發(fā)作的中重度特應(yīng)性皮炎患者為切入點，從"看見皮疹"到"看見人"，從"執(zhí)行操作"到"構(gòu)建支持"，一起探討如何通過護(hù)理培訓(xùn)升級，讓皮膚病護(hù)理真正"有溫度、有力度"。02病例介紹病例介紹"護(hù)士，我又犯了......"早上8點，42歲的李女士扶著診室門框走進(jìn)來，她的右手始終護(hù)著左肘窩，指縫間能看見滲出的淡黃色液體。這是她今年第4次因特應(yīng)性皮炎急性發(fā)作就診——和前幾次不同，這次她的眼瞼腫得像兩顆紅桃，脖子上還多了幾道抓痕，連說話都帶著哭腔："我都按你們說的涂保濕霜了，怎么還是這么癢？"現(xiàn)病史：患者10年前無誘因出現(xiàn)雙下肢干燥、瘙癢，逐漸發(fā)展至軀干、四肢，診斷為"特應(yīng)性皮炎"。近3年因工作壓力增大（某互聯(lián)網(wǎng)公司項目主管，常熬夜加班），發(fā)作頻率從每年2次增至每月1-2次，曾用"糠酸莫米松乳膏+氯雷他定"控制，但近2月自行減量用藥（"激素不敢多用"）后病情反復(fù)。?？茩z查：全身皮膚干燥脫屑，左肘窩、腘窩可見錢幣狀紅斑，部分融合成片狀，表面有滲液、結(jié)痂；眼瞼、頸部皮膚肥厚，抓痕明顯（NRS瘙癢評分8分）；皮膚屏障功能檢測（TEWL值）：前臂32g/hm2（正常＜15）。病例介紹輔助檢查：血清總IgE890IU/ml（正常＜100），嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)1.2×10?/L（正常0.02-0.52）；過敏原篩查提示塵螨（+++）、雞蛋（+）。社會網(wǎng)絡(luò)特征：患者獨居（離異5年），女兒在外地讀大學(xué)；工作圈：團(tuán)隊12人，3人曾私下議論其"皮膚問題影響形象"；社區(qū)支持：所在小區(qū)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但患者從未主動聯(lián)系（"覺得他們看不了皮膚病"）；主要傾訴對象：高中閨蜜（每周通話2-3次）。（翻看病歷夾時，我注意到她去年的護(hù)理記錄里寫著"患者表示理解用藥指導(dǎo)"，但這次追問才知道，她所謂的"理解"是"醫(yī)生說涂藥膏，我就涂，但不知道涂多少、涂多久算夠"。這讓我想起護(hù)理部王主任常說的："我們以為的健康教育，可能只是信息的單向傳遞。"）03護(hù)理評估護(hù)理評估站在李女士床前，我沒有直接看她的皮疹，而是先握了握她冰涼的手："您昨晚是不是又沒睡好？"她眼眶立刻紅了："癢得根本停不下來，抓出血才稍微緩解......"這是皮膚病患者最常被忽視的"痛"——不僅是皮膚的損傷，更是身心的雙重折磨。結(jié)合社會網(wǎng)絡(luò)分析工具（我們用UCINET軟件繪制了她的支持網(wǎng)絡(luò)圖），我們從三個維度完成評估：身體維度評估皮膚損害：重點觀察皮疹形態(tài)（滲出、結(jié)痂提示急性期）、分布（屈側(cè)為主符合特應(yīng)性皮炎特征）、面積（BSA評分18%，屬中重度）；觸診皮膚溫度（肘窩皮溫37.8℃，提示炎癥活躍）；滲液量（左肘窩紗布每4小時滲透約5ml）。伴隨癥狀：NRS瘙癢評分8分（"影響睡眠、工作"）；睡眠質(zhì)量（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)12分，提示中重度睡眠障礙）；營養(yǎng)狀況（BMI19.5，近期3月體重下降3kg，與瘙癢導(dǎo)致進(jìn)食減少相關(guān)）。心理社會維度評估情緒狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分62分（中度焦慮），主要誘因："同事背后議論""怕女兒擔(dān)心""覺得治不好"。01社會支持：支持網(wǎng)絡(luò)圖顯示，核心節(jié)點是閨蜜（情感支持）和主管醫(yī)生（專業(yè)支持），但"社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心"節(jié)點連接薄弱（僅1條單向聯(lián)系）；"工作圈"存在負(fù)向節(jié)點（3名同事的負(fù)面評價）。02行為習(xí)慣：夜間搔抓行為（家屬描述"每小時醒2-3次抓撓"）；清潔習(xí)慣（每日洗澡2次，水溫45℃以上，使用肥皂）；用藥依從性（自行減少激素藥膏用量，認(rèn)為"長期用會依賴"）。03皮膚?？圃u估皮膚屏障功能：TEWL值升高提示角質(zhì)層屏障破壞，經(jīng)皮水分丟失增加，這是瘙癢-搔抓惡性循環(huán)的關(guān)鍵；繼發(fā)感染風(fēng)險：滲液處可見黃色結(jié)痂，革蘭氏染色提示表皮葡萄球菌（+），需警惕蜂窩織炎；治療反應(yīng)性：既往使用中效激素有效，但患者對激素的認(rèn)知偏差（"激素有害"）導(dǎo)致自行停藥，影響療效。（評估時，李女士突然說："護(hù)士，我是不是得這個病就好不了了？"她眼底的絕望讓我想起上個月出院的張大爺——同樣的病，因為女兒每天陪他涂藥、社區(qū)護(hù)士定期隨訪，現(xiàn)在皮疹幾乎消退。這說明，護(hù)理不僅要處理皮膚問題，更要激活患者身邊的支持系統(tǒng)。）04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：皮膚完整性受損：與炎癥反應(yīng)、搔抓行為有關(guān)（依據(jù)：肘窩、腘窩滲液、結(jié)痂；TEWL值升高）；急性疼痛（瘙癢）：與組胺釋放、神經(jīng)源性炎癥有關(guān)（依據(jù)：NRS評分8分，夜間睡眠障礙）；焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、社會負(fù)性評價有關(guān)（依據(jù)：SAS標(biāo)準(zhǔn)分62分，提及同事議論）；知識缺乏（特定的）：缺乏激素藥膏規(guī)范使用、皮膚屏障保護(hù)的知識（依據(jù)：自行減量用藥，錯誤清潔習(xí)慣）；護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染、睡眠障礙（依據(jù)：滲液處細(xì)菌陽性，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)12分）。（護(hù)理組長張老師提醒："診斷要緊扣患者的核心問題。李女士最痛苦的是瘙癢，最恐懼的是疾病反復(fù)，所以疼痛和焦慮要優(yōu)先處理。"這讓我意識到，護(hù)理診斷不是機械的列表，而是對患者"痛苦優(yōu)先級"的精準(zhǔn)捕捉。）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：3天內(nèi)瘙癢評分降至5分以下，1周內(nèi)滲液停止、結(jié)痂脫落，2周內(nèi)建立正確的皮膚護(hù)理習(xí)慣，3個月內(nèi)減少復(fù)發(fā)頻率至每季度1次以內(nèi)。為實現(xiàn)這些目標(biāo)，我們采用"生物-心理-社會"整合護(hù)理模式，尤其注重社會網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵節(jié)點干預(yù)。皮膚完整性維護(hù)（短期目標(biāo)）清潔與濕敷：急性期滲液處用0.9%氯化鈉溶液冷濕敷（4層無菌紗布，每次15分鐘，每日3次），減少滲出同時降低皮溫（操作時我特意教李女士家屬："濕敷時紗布要保持濕潤，但不能滴水，就像擰干的毛巾那樣"）；01用藥指導(dǎo)：中效激素藥膏（糠酸莫米松）薄涂，覆蓋皮疹邊緣外0.5cm，每日2次（用"指尖單位"示范：1個指尖單位約0.5g，可涂兩個手掌面積）；滲液停止后序貫使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏），減少激素依賴；02保濕強化：選擇無香精、無防腐劑的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品（如cerave神經(jīng)酰胺乳），每日6-8次（重點在清潔后3分鐘內(nèi)涂抹），我特意把保濕霜裝在小瓶里讓她隨身帶："就像手機要隨時充電，皮膚也要隨時補油"。03瘙癢控制（核心目標(biāo)）物理干預(yù)：修剪指甲（用指甲銼磨圓邊緣），夜間戴棉質(zhì)手套；冷敷貼（4℃冷藏）貼于瘙癢劇烈處（避開滲液區(qū)），每次10分鐘；藥物干預(yù)：口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪）晚間頓服，聯(lián)合H2受體拮抗劑（雷尼替丁）增強止癢效果；行為干預(yù)：教李女士"替代搔抓法"——用指關(guān)節(jié)輕拍、冷敷或捏耳垂，同時記錄"瘙癢日記"（時間、部位、誘發(fā)因素），幫助她找到自身瘙癢規(guī)律（她后來發(fā)現(xiàn)，晚上8點后瘙癢加重與看手機久了情緒緊張有關(guān)）。焦慮緩解（長期基礎(chǔ)）認(rèn)知行為干預(yù)：用"疾病教育手冊"糾正誤區(qū)（如"激素短期規(guī)范使用不會導(dǎo)致依賴"），展示同類患者規(guī)范治療后皮疹消退的照片；社會網(wǎng)絡(luò)激活：聯(lián)系她的閨蜜來院陪診（閨蜜一來就說："我查了好多資料，這個病規(guī)范護(hù)理能控制的！"李女士當(dāng)時就松了眉頭）；與她的主管溝通（我們提前準(zhǔn)備了"職場皮膚病患者關(guān)懷建議"，包括調(diào)整工位遠(yuǎn)離空調(diào)出風(fēng)口、允許工作時戴薄手套等）；社區(qū)鏈接：聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為她建立"家庭護(hù)理檔案"，約定每周三由社區(qū)護(hù)士上門指導(dǎo)保濕和用藥（李女士猶豫："他們行嗎？"我?guī)戳松鐓^(qū)護(hù)士的培訓(xùn)證書："他們剛參加完我們的皮膚?？谱o(hù)理培訓(xùn)，現(xiàn)在可是你的'后方支援隊'。"）焦慮緩解（長期基礎(chǔ)）（執(zhí)行護(hù)理措施時，李女士有次問我："你們怎么這么麻煩，就不能直接給我打止癢針？"我蹲下來和她平視："阿姨，止癢針能管一時，但咱們要把'癢根'拔了——您看，昨天您按我說的拍了10分鐘沒抓，皮疹是不是沒新的血痂？這就是進(jìn)步！"她若有所思地點頭，后來真的開始主動記錄瘙癢日記。）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病的并發(fā)癥就像藏在皮疹下的"暗礁"，稍不注意就可能讓病情惡化。針對李女士的情況，我們重點關(guān)注兩點：皮膚感染觀察要點：監(jiān)測體溫（每4小時測量，正常36-37℃），觀察滲液顏色（黃色變綠色提示銅綠假單胞菌感染）、氣味（惡臭提示厭氧菌感染），觸診皮疹周圍是否有紅腫熱痛（范圍擴大＞2cm需警惕蜂窩織炎）；干預(yù)措施：滲液培養(yǎng)結(jié)果回報后針對性使用抗生素（本例表皮葡萄球菌對莫匹羅星敏感，局部涂抹）；加強手衛(wèi)生（指導(dǎo)李女士及家屬用免洗消毒液，避免交叉感染）。睡眠障礙觀察要點：記錄入睡時間、夜間覺醒次數(shù)（正常＜2次）、晨起精神狀態(tài)（詢問"早上起床是否覺得累"）；干預(yù)措施：創(chuàng)造睡眠環(huán)境（病房拉窗簾、調(diào)暗燈光），睡前1小時指導(dǎo)"漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練"（從腳趾到頭部依次收緊-放松）；必要時短期使用助眠藥物（如唑吡坦，需醫(yī)生評估后開具）。（有天凌晨2點查房，我發(fā)現(xiàn)李女士又在抓脖子，她尷尬地說："實在忍不住......"我沒責(zé)備，而是坐在床邊陪她："咱們試試數(shù)呼吸？吸氣4秒，屏住2秒，呼氣6秒......"數(shù)到第10次，她的呼吸明顯平緩了。后來她告訴我："那晚我第一次覺得，有人和我一起對抗瘙癢。"）07健康教育健康教育出院前一天，李女士的皮疹已經(jīng)結(jié)痂脫落，TEWL值降到22g/hm2（雖然還沒完全正常，但她的笑容明顯多了）。這時候的健康教育不是"發(fā)張傳單"，而是幫她構(gòu)建"自我管理-家庭支持-社區(qū)聯(lián)動"的防護(hù)網(wǎng)：疾病知識教育用"一圖讀懂"的方式講解特應(yīng)性皮炎的病因（遺傳+環(huán)境+免疫）、病程特點（易反復(fù)但可控制），重點強調(diào)"皮膚屏障保護(hù)是終身課題"。用藥與護(hù)理技能培訓(xùn)1藥膏使用：演示"薄涂-按摩-吸收"三步法（藥膏涂后用指腹打圈按摩至吸收，避免揉搓）；2保濕技巧：強調(diào)"量要夠、頻率要高"（每次至少涂2個指尖單位，干燥部位可疊加軟膏）；3應(yīng)急處理：準(zhǔn)備"復(fù)發(fā)預(yù)警卡"（皮疹發(fā)紅/瘙癢加重時，立即冷敷+加涂保濕霜，24小時不緩解及時就診）。生活方式調(diào)整環(huán)境控制：指導(dǎo)清潔臥室（每周用防螨床罩、55℃以上熱水洗床單），避免養(yǎng)寵物；01飲食管理：記錄"食物日記"（本例雞蛋弱陽性，建議暫時回避，3個月后再嘗試）；02壓力管理：推薦"正念冥想"APP（李女士選了"潮汐"，說"聽雨聲能放松"），和她的主管約定"每周工作超時不超過2天"。03社會支持網(wǎng)絡(luò)維護(hù)家庭支持：教會她女兒視頻指導(dǎo)涂藥的方法（"鏡頭要對準(zhǔn)皮疹，說清楚涂哪里、涂多少"）；社區(qū)鏈接：給社區(qū)護(hù)士留了我們的聯(lián)系方式（"有搞不定的問題，隨時找我們科"）；同伴教育：邀請她加入醫(yī)院"皮膚護(hù)理互助群"（群里有30多位患者，定期分享控癢小妙招）。（最后一次換藥時，李女士塞給我一顆糖："護(hù)士，謝謝你們沒放棄我。"我突然想起培訓(xùn)時老師說的："皮膚病護(hù)理的最高境界，是讓患者覺得'我不是一個人在戰(zhàn)斗'。"現(xiàn)在，我好像懂了。）08總結(jié)總結(jié)這次查房，我們從李女士的皮疹出發(fā)，卻走進(jìn)了更廣闊的"護(hù)理世界"——她的焦慮、她的工作圈、她的社區(qū)，都是影響護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵變量。通過社會網(wǎng)絡(luò)分析，我們找到了她的"薄弱節(jié)點"（社區(qū)支持不足、工作圈負(fù)性評價），也激活了她的"優(yōu)勢資源"（閨蜜的情感支持、規(guī)范的護(hù)理培訓(xùn)）?；氐阶畛醯膯栴}：如何通過護(hù)理培訓(xùn)提升服務(wù)質(zhì)量？我想答案就在日常的每個細(xì)節(jié)里——不是多背幾個護(hù)理常規(guī)，而是學(xué)會"看見"