一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“出院指導(dǎo)”到“終身管理”08總結(jié)目錄2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升模糊綜合評價方法應(yīng)用查房課件01前言前言站在2025年的護(hù)理崗位上，我常想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的那句話：“皮膚病看似長在‘表面’，實(shí)則連著患者的‘心’?！边@些年，隨著皮膚科門診量以年均8%的速度增長（據(jù)2023年國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)），銀屑病、特應(yīng)性皮炎、帶狀皰疹等慢性、復(fù)發(fā)性皮膚病患者占比超過60%，護(hù)理需求早已從“簡單換藥”升級為“身心整體照護(hù)”?？涩F(xiàn)實(shí)中，我們遇到過這樣的困境：年輕護(hù)士給銀屑病患者做光療時，沒注意到患者因瘙癢抓撓導(dǎo)致皮損滲液，反而加重了感染；也見過經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士用溫水擦拭濕疹患兒皮膚時，家長質(zhì)疑“不用酒精消毒會不會臟”——這背后，是護(hù)理培訓(xùn)的系統(tǒng)性不足與服務(wù)質(zhì)量評價的滯后。傳統(tǒng)的“考核評分”“患者滿意度調(diào)查”往往過于主觀或片面，難以精準(zhǔn)反映護(hù)理服務(wù)的真實(shí)水平。前言去年，科室引入“模糊綜合評價方法”后，我跟著護(hù)理部做了3個月的試點(diǎn)。這種基于多維度指標(biāo)（培訓(xùn)效果、操作規(guī)范、心理支持、健康指導(dǎo)）、結(jié)合定量與定性分析的評價體系，像一把“精準(zhǔn)標(biāo)尺”，讓我們看清了培訓(xùn)中的薄弱環(huán)節(jié)，也讓護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升有了“數(shù)據(jù)抓手”。今天的查房，我就以一例銀屑病患者的全程護(hù)理為例，和大家分享這套方法的應(yīng)用。02病例介紹病例介紹先給大家看一份我們科的真實(shí)病歷：患者王女士，45歲，教師，因“全身紅斑、鱗屑伴劇烈瘙癢10年，加重2周”于2025年3月15日入院。王女士的病程很典型：10年前無誘因出現(xiàn)頭皮散在紅斑，未重視；5年前發(fā)展至軀干、四肢，診斷為“尋常型銀屑病”，自行外用激素藥膏，癥狀反復(fù)；近2周因工作壓力大、睡眠不足，皮損泛發(fā)至90%體表面積（PASI評分28分，屬重度），伴夜間瘙癢影響睡眠（VAS評分7分），自行抓撓后多處皮膚滲液、結(jié)痂，情緒焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮）。入院時查體：全身皮膚可見紅色斑塊，上覆厚層銀白色鱗屑，下肢、背部皮損融合成大片，部分區(qū)域有抓痕、滲液；皮膚彈性差，皮溫稍高；指（趾）甲有頂針樣凹陷。輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞11.2×10?/L（輕度升高），C反應(yīng)蛋白15mg/L（正常＜10），提示輕度感染；肝腎功能、電解質(zhì)正常。病例介紹王女士是家里的“主心骨”，丈夫常年在外務(wù)工，女兒正讀高中，她總說“我倒下了，這個家就亂套了”。入院當(dāng)天，她攥著我的手說：“護(hù)士，這病是不是治不好了？我還能回去上課嗎？”那一刻，我意識到她的護(hù)理需求遠(yuǎn)不止“控制皮損”這么簡單。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，我們的評估必須“多棱鏡”式——既要看到皮膚的“損傷”，也要摸到患者的“心”。身體評估：動態(tài)追蹤，細(xì)化指標(biāo)按照科室新修訂的《皮膚病護(hù)理評估量表》，我們從“皮損特征、伴隨癥狀、感染風(fēng)險”三個維度展開。皮損特征：用PASI評分量化面積（BSA）和嚴(yán)重程度（紅斑、浸潤、鱗屑），入院時BSA90%，紅斑（4分）、浸潤（4分）、鱗屑（4分），總分28；3天后復(fù)查，下肢滲液區(qū)域擴(kuò)大2cm×3cm，新增膿性分泌物，提示感染加重。伴隨癥狀：瘙癢是銀屑病患者最痛苦的癥狀，我們用VAS評分（0-10分）結(jié)合患者描述（“像有螞蟻在骨頭里爬”）評估，王女士夜間VAS達(dá)7分，白天因分散注意力降至4分；睡眠質(zhì)量用PSQI量表（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）評分為12分（＞7分提示睡眠障礙）。感染風(fēng)險：通過觀察滲液顏色（黃色）、氣味（輕微臭味）、周圍皮膚紅腫范圍（滲液區(qū)周圍2cm皮膚發(fā)紅），結(jié)合血常規(guī)、CRP結(jié)果，判斷存在皮膚軟組織感染。心理社會評估：傾聽比記錄更重要查房時，我特意搬了把椅子坐在王女士床邊。她一開始只說“癢得睡不著”，但聊到女兒月考成績下滑時，突然紅了眼眶：“我要是好不了，她高考怎么辦？”我們用PHQ-9（抑郁量表）和SAS（焦慮量表）量化評估，結(jié)果顯示她焦慮分值52（輕度）、抑郁分值14（輕度），主要壓力源是“疾病影響家庭責(zé)任”和“擔(dān)心治療效果”。生活方式評估：細(xì)節(jié)里藏著康復(fù)密碼王女士的生活習(xí)慣有幾個關(guān)鍵點(diǎn)：1飲食：因“聽說發(fā)物不能吃”，近1年幾乎不吃雞蛋、牛奶，導(dǎo)致白蛋白38g/L（正常40-55），輕度營養(yǎng)不良；2用藥：自行購買“偏方藥膏”（成分不明），近3個月未規(guī)律使用醫(yī)生開具的卡泊三醇；3清潔：每天用熱水燙洗皮膚“止癢”，導(dǎo)致皮膚屏障進(jìn)一步破壞。4這些細(xì)節(jié)，是我們制定護(hù)理措施的重要依據(jù)。504護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們參照NANDA國際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合模糊綜合評價中的“問題權(quán)重分析”（通過10名護(hù)理專家打分，確定各診斷的影響因子），最終明確了4個主要護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與銀屑病皮損及抓撓有關(guān)（權(quán)重0.35，最高）——依據(jù)：90%體表面積紅斑、鱗屑，部分滲液、結(jié)痂；急性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥反應(yīng)及神經(jīng)末梢刺激有關(guān)（權(quán)重0.30）——依據(jù)：VAS評分7分，夜間睡眠障礙；焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、家庭責(zé)任壓力有關(guān)（權(quán)重0.25）——依據(jù)：SAS評分52分，主訴“擔(dān)心影響女兒高考”；護(hù)理診斷知識缺乏（疾病管理）：與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)（權(quán)重0.10）——依據(jù)：自行使用偏方、飲食結(jié)構(gòu)不合理、錯誤清潔方式。這里要特別說明，模糊綜合評價的優(yōu)勢在于“量化模糊問題”。比如“焦慮”看似主觀，但通過量表評分、家屬訪談、行為觀察（如頻繁詢問“什么時候能好”）等多維度數(shù)據(jù)，我們給它賦予了可比較的權(quán)重，避免了傳統(tǒng)診斷中“哪個問題更重要”的爭議。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)制定必須“跳一跳夠得著”。我們和王女士共同商定了短期（1周）、中期（2周）、長期（出院1個月）目標(biāo)：01短期：皮損滲液減少，VAS評分≤4分，夜間睡眠≥5小時；02中期：PASI評分降至15分以下，焦慮分值≤45分；03長期：掌握正確皮膚護(hù)理方法，規(guī)律用藥，3個月內(nèi)無嚴(yán)重復(fù)發(fā)。04基礎(chǔ)護(hù)理：從“常規(guī)”到“精準(zhǔn)”傳統(tǒng)的皮膚護(hù)理可能只是“按時換藥”，但現(xiàn)在我們細(xì)化到“每一步的溫度、力度”。清潔護(hù)理：用32-34℃溫水（接近皮膚溫度）+無皂基清潔乳，避開滲液區(qū)，用無菌紗布輕蘸（而非擦拭），每次不超過10分鐘——這是根據(jù)《中國銀屑病護(hù)理指南（2024）》調(diào)整的，避免熱水和摩擦加重炎癥。用藥護(hù)理：滲液區(qū)先用0.9%氯化鈉溶液濕敷（每次15分鐘，每日3次），待干燥后薄涂莫匹羅星軟膏；非滲液區(qū)早晨用卡泊三醇軟膏（促進(jìn)角質(zhì)正常分化），晚間用尿素維E乳膏（保濕修復(fù)屏障）。用藥時我們會“示范+指導(dǎo)”：“王老師，您看，藥膏要像涂面霜一樣，薄薄一層覆蓋皮損，不要來回搓?！睂？谱o(hù)理：技術(shù)與溫度的結(jié)合針對瘙癢，我們用了“階梯式干預(yù)”：一級干預(yù)（非藥物）：冷敷（用冷藏的濕毛巾包裹保鮮袋，敷在瘙癢部位，每次5分鐘）、正念呼吸（指導(dǎo)王女士“吸氣數(shù)4秒，呼氣數(shù)6秒，把注意力放在呼吸上”）；二級干預(yù)（藥物）：夜間瘙癢嚴(yán)重時，遵醫(yī)囑口服氯雷他定10mg（抗組胺藥），同時皮下注射鮭降鈣素（調(diào)節(jié)神經(jīng)肽，減輕瘙癢）——這是2024年最新指南推薦的方案。心理干預(yù)：讓“被理解”成為治療的一部分STEP4STEP3STEP2STEP1我們建立了“護(hù)士-患者-家屬”三方溝通機(jī)制：每天晨交班后，我會花5分鐘和王女士聊“今天有什么開心事”（她提到女兒打電話說“媽媽加油”時，眼里有光）；邀請她加入科室“銀屑病患者互助群”，群里有康復(fù)3年的老患者分享“如何和疾病和平共處”；和她丈夫視頻連線，教他“回家后怎么幫妻子涂藥”“女兒月考進(jìn)步了要及時告訴她”——家屬的支持，比任何藥物都能緩解焦慮。多學(xué)科協(xié)作：模糊評價指導(dǎo)培訓(xùn)方向在這個過程中，護(hù)理部用模糊綜合評價模型對護(hù)理服務(wù)進(jìn)行了3次動態(tài)評估（入院3天、1周、2周），指標(biāo)包括“操作規(guī)范率”（如濕敷溫度達(dá)標(biāo)率100%）、“患者滿意度”（從入院時82分升至95分）、“知識掌握率”（用藥方法從30%升至90%）。評估結(jié)果顯示，年輕護(hù)士在“心理支持技巧”上得分較低（75分），于是我們針對性開展了“非暴力溝通”培訓(xùn)——這就是“評價-反饋-改進(jìn)”的閉環(huán)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病的并發(fā)癥像“隱藏的雷區(qū)”，稍不注意就可能讓治療前功盡棄。王女士入院第5天，我們發(fā)現(xiàn)她背部滲液區(qū)周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大至5cm，體溫37.8℃，這是感染加重的信號！感染觀察：“三看三查”法看：皮損顏色（是否從淡紅變鮮紅）、滲液（是否從清亮變渾濁）、周圍皮膚（是否出現(xiàn)“紅線”——淋巴管炎表現(xiàn)）；查：體溫（每4小時監(jiān)測）、血常規(guī)（C反應(yīng)蛋白是否持續(xù)升高）、滲液培養(yǎng)（第5天培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌）。感染護(hù)理：“早、準(zhǔn)、柔”原則早干預(yù)：立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整抗生素（從口服改為靜脈滴注頭孢呋辛）；01準(zhǔn)操作：用無菌剪刀剪除壞死組織（動作要輕，避免損傷健康皮膚），用銀離子敷料覆蓋（抗菌+吸收滲液）；02柔溝通：王女士看到清創(chuàng)后的創(chuàng)面緊張得發(fā)抖，我握著她的手說：“您看，雖然現(xiàn)在看著紅，但滲液少了，這是在好轉(zhuǎn)呢！”03其他并發(fā)癥預(yù)警我們同時關(guān)注藥物不良反應(yīng)（如卡泊三醇可能引起局部刺激，王女士用藥后未出現(xiàn)）、營養(yǎng)風(fēng)險（每周測一次白蛋白，第7天升至42g/L）、心理惡化（SAS評分第10天降至43分）——這些都得益于模糊評價中“全維度指標(biāo)”的覆蓋。07健康教育：從“出院指導(dǎo)”到“終身管理”健康教育：從“出院指導(dǎo)”到“終身管理”王女士出院前，我們做了份“個性化健康手冊”，內(nèi)容不是“嚴(yán)禁抓撓”“按時用藥”的空泛說教，而是具體到“洗澡水溫不超過38℃”“用毛巾拍干皮膚而非擦干”“瘙癢時可以捏耳垂轉(zhuǎn)移注意力”。入院期：建立信任，消除誤區(qū)剛?cè)朐簳r，王女士抵觸“吃雞蛋”，認(rèn)為“發(fā)物會加重病情”。我們找了《中國銀屑病營養(yǎng)管理共識》給她看：“您看，蛋白質(zhì)缺乏會影響皮膚修復(fù)，每天吃1個雞蛋是安全的?！边€讓她嘗了科室營養(yǎng)食堂做的雞蛋羹——“原來沒那么可怕”，她笑著說。治療期：邊做邊教，強(qiáng)化記憶每次換藥都是教學(xué)機(jī)會。給她涂尿素乳膏時，我會說：“王老師，您記住‘三明治’涂法——先涂藥膏，等5分鐘吸收，再涂保濕霜，這樣藥效更好?！彼毩?次，第4天就能自己涂了。出院期：延續(xù)照護(hù)，定期隨訪我們和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接，為王女士建立了“家庭護(hù)理檔案”，約定每周三由社區(qū)護(hù)士上門指導(dǎo)用藥，每月我會打電話隨訪（“最近瘙癢頻率減少了嗎？”“女兒高考復(fù)習(xí)順利嗎？”）。出院1個月時，她的PASI評分降至8分，SAS評分39分，已經(jīng)能回學(xué)校上半天課了。08總結(jié)總結(jié)查房到這里，我想起王女士出院那天說的話：“以前覺得護(hù)士就是‘打針換藥’，現(xiàn)在才知道，你們是‘幫我和病和解的人’。”這句話，比任何滿意度評分都珍貴。通過這個病例，我們驗(yàn)證了模糊綜合評價方法在皮膚病護(hù)理中的價值：它不是冰冷的數(shù)字游戲，而是通過“量化問題-精準(zhǔn)改進(jìn)-動態(tài)評估”，讓護(hù)理培訓(xùn)更有針對性（比如我們針對