一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚脈管性疾病查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上“皮膚脈管性疾病”幾個大字，想起上周門診遇到的那位32歲女性患者——她左側(cè)前臂的紫紅色斑塊已伴隨她十年，近年逐漸增厚、偶發(fā)刺痛，卻因“這是胎記”的認(rèn)知誤區(qū)從未系統(tǒng)就醫(yī)。這樣的案例在臨床并不少見。皮膚脈管性疾病作為皮膚科的重要分支，涵蓋血管瘤、血管畸形、血管炎等多類疾病，其病程復(fù)雜、表現(xiàn)多樣，不僅影響患者外觀，更可能因出血、潰瘍、功能障礙等并發(fā)癥威脅健康。隨著2023年《中國皮膚脈管性疾病診療指南》的更新，臨床對這類疾病的精準(zhǔn)診斷和多學(xué)科管理提出了更高要求。而護(hù)理作為診療閉環(huán)中最貼近患者的環(huán)節(jié)，從癥狀觀察、并發(fā)癥預(yù)防到心理支持，都扮演著“早期預(yù)警者”和“全程照護(hù)者”的角色。今天的查房，我們以一例典型的“混合性血管畸形”患者為切入點，結(jié)合最新指南，梳理護(hù)理要點，希望能為大家提供可復(fù)制的臨床思路。02病例介紹病例介紹先和大家分享今天的主角——王女士，32歲，因“左前臂紫紅色斑塊10年，增大伴刺痛3月”于2024年11月12日收入我科。主訴與現(xiàn)病史患者10年前無誘因左前臂出現(xiàn)指甲蓋大小淡紅色斑片，按壓褪色，未予重視。近3年斑塊逐漸擴大至掌心大小，顏色加深為紫紅色，表面漸粗糙；近3月斑塊增厚隆起約0.5cm，觸碰或遇冷時出現(xiàn)針刺樣疼痛（疼痛評分3-4分，數(shù)字評分法），偶有表皮輕微滲血（每月1-2次，棉簽按壓可止）。外院曾診斷“鮮紅斑痣”，建議激光治療，但患者因擔(dān)心疼痛和效果未執(zhí)行。既往史與個人史否認(rèn)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)??；無外傷及手術(shù)史；月經(jīng)規(guī)律，未孕；職業(yè)為教師，日常需長時間書寫板書，左前臂頻繁摩擦教具。?？茩z查主訴與現(xiàn)病史左前臂伸側(cè)可見5cm×4cm不規(guī)則紫紅色斑塊，邊界欠清，表面呈顆粒狀增生，局部皮溫高于周圍（患側(cè)34.5℃，對側(cè)32.8℃），按壓褪色不明顯（提示靜脈成分增多），觸診可及皮下條索狀血管（考慮動靜脈瘺可能）。輔助檢查皮膚鏡：可見擴張的毛細(xì)血管網(wǎng)，部分管腔迂曲呈“逗號征”；超聲多普勒：皮下3-5mm層可見多條管狀無回聲區(qū)，血流信號豐富，動脈流速約35cm/s（正常<30cm/s），提示混合性血管畸形（動脈-靜脈-毛細(xì)血管成分共存）；血常規(guī)、凝血功能未見異常。目前診療方案主訴與現(xiàn)病史多學(xué)科會診（皮膚科+血管外科+介入科）后，擬先行藥物干預(yù)（口服普萘洛爾10mgbid，降低血管張力），聯(lián)合局部脈沖染料激光（每4周1次），若3月后效果不佳則考慮介入栓塞。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到王女士的病歷后，我進(jìn)行了系統(tǒng)的護(hù)理評估，這是制定個性化護(hù)理計劃的基石。健康史評估重點追問了皮損變化的“時間線”：從“按壓褪色”到“褪色不明顯”，提示血管畸形從毛細(xì)血管為主向靜脈/動脈成分轉(zhuǎn)化；疼痛從無到有、滲血出現(xiàn)，提示病變活躍，需警惕潰瘍風(fēng)險。職業(yè)因素（前臂摩擦）是重要誘因，這為后續(xù)“減少機械刺激”的護(hù)理措施提供了依據(jù)。身體狀況評估除?？茩z查外，我用“視觸叩聽”四步法細(xì)化觀察：視診：斑塊表面是否有脫屑、滲液（王女士局部有少量鱗屑，無滲液）；周圍皮膚是否紅腫（無）；觸診：皮溫（患側(cè)偏高）、硬度（局部質(zhì)韌，非柔軟血管瘤）、壓痛（輕壓痛）；叩聽：未聞及血管雜音（與超聲提示的低流速畸形一致）。健康史評估心理社會評估和王女士溝通時，她反復(fù)提到：“本來以為是胎記，現(xiàn)在越變越丑，上課抬胳膊都不自在?！苯箲]自評量表（GAD-7）評分8分（輕度焦慮），主要源于對疾病進(jìn)展的擔(dān)憂和治療效果的不確定。家屬支持方面，丈夫雖陪同就診，但表示“不太懂這個病，聽醫(yī)生的”，需加強家屬教育。生活習(xí)慣評估飲食偏辛辣（每周2-3次火鍋），自述“吃辣后斑塊會更紅”；睡眠質(zhì)量尚可，但因擔(dān)心皮損摩擦，長期左側(cè)臥位受限；無吸煙飲酒史。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下主要護(hù)理問題：急性疼痛（與血管擴張、局部壓迫有關(guān)）2.皮膚完整性受損風(fēng)險（與血管畸形處表皮菲薄、摩擦刺激有關(guān)）依據(jù)：斑塊表面顆粒狀增生，偶有滲血；職業(yè)需前臂頻繁摩擦教具。依據(jù)：患者主訴刺痛，疼痛評分3-4分，遇冷或摩擦后加重。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮（與疾病外觀影響、治療效果不確定有關(guān)）依據(jù)：GAD-7評分8分，自述“擔(dān)心變丑、治療沒效果”。知識缺乏（缺乏疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理技能）0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者既往認(rèn)為“是胎記不用管”，對血管畸形的發(fā)展、治療方式（如普萘洛爾、激光）認(rèn)知不足。依據(jù)：局部皮溫高、血流豐富，若表皮破損易繼發(fā)感染；滲血史提示表皮屏障薄弱。5.潛在并發(fā)癥：潰瘍/感染（與血管畸形處血供異常、表皮脆弱有關(guān)）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：1周內(nèi)疼痛評分降至2分以下，疼痛頻率減少措施：疼痛評估：每日采用數(shù)字評分法記錄疼痛時間、誘因（如溫度變化、摩擦），建立疼痛日志；物理干預(yù)：指導(dǎo)患者避免冷刺激（如接觸冷水時戴護(hù)腕），摩擦部位使用硅膠護(hù)墊（厚度2mm，柔軟透氣）；藥物協(xié)同：觀察普萘洛爾起效時間（通常2-3天），向患者解釋“藥物需持續(xù)服用，不可自行停藥”；護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：疼痛發(fā)作時指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），配合輕音樂緩解痛覺敏感。目標(biāo)2：住院期間無皮膚破損，3月內(nèi)表皮屏障改善措施：皮膚保護(hù)：定制前臂棉質(zhì)護(hù)袖（避免化纖摩擦），告知患者“書寫時墊軟質(zhì)墊巾，避免教具直接接觸皮損”；保濕修復(fù)：每日2次涂抹含神經(jīng)酰胺的醫(yī)用保濕霜（如絲塔芙大白罐），改善表皮干燥脫屑；觀察記錄：每日拍照對比皮損表面（用標(biāo)尺定位），記錄是否有新發(fā)出血點或破損（王女士住院5天，未出現(xiàn)新滲血）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮評分降至5分以下，建立治療信心措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖譜對比講解血管畸形的發(fā)展階段（從穩(wěn)定期到活躍期的表現(xiàn)），解釋“目前干預(yù)可控制進(jìn)展”；同伴支持：聯(lián)系本科室1位病情相似、治療有效的患者（35歲，經(jīng)激光+藥物后皮損顏色淡化50%），安排視頻交流；家屬參與：向丈夫演示“如何觀察皮損變化（如顏色突然加深、滲血增多需及時就診）”，強調(diào)“你的鼓勵對她很重要”。目標(biāo)4：出院前掌握疾病自我管理要點措施：圖文手冊：制作“一圖讀懂”手冊，包括藥物服用時間（普萘洛爾餐后30分鐘）、激光治療前后注意事項（治療后24小時避免沾水）、皮損觀察要點（顏色、厚度、滲血頻率）；情景模擬：讓患者復(fù)述“如果出現(xiàn)哪些情況需要立即就醫(yī)”（如疼痛評分>5分、滲血5分鐘不止、局部紅腫熱痛），確保掌握；線上隨訪：加入科室“血管性疾病患者群”，每周三由責(zé)任護(hù)士解答疑問（如“今天吃了辣的，斑塊變紅怎么辦？”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚脈管性疾病最常見的并發(fā)癥是潰瘍、感染和出血，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。潰瘍觀察要點：皮損表面出現(xiàn)凹陷、滲液（漿液性或血性），患者主訴“灼痛加重”；護(hù)理：一旦發(fā)生，立即停用刺激性護(hù)膚品，用生理鹽水清潔后覆蓋銀離子敷料（如愛康膚銀），每日換藥1次，觀察滲液量及氣味（若有異味提示感染）。感染觀察要點：局部紅腫范圍擴大（超過皮損邊緣1cm）、皮溫顯著升高（>37℃）、滲液呈膿性，伴發(fā)熱（體溫>38℃）；護(hù)理：留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏（每日3次），嚴(yán)重時口服抗生素（如頭孢呋辛），加強營養(yǎng)支持（建議每日攝入蛋白質(zhì)60-80g）。出血觀察要點：滲血頻率增加（每周>2次）、出血量增多（需按壓>5分鐘止血）、出現(xiàn)皮下瘀斑；護(hù)理：小量出血時用無菌紗布按壓10分鐘（避免揉搓）；大量出血（如噴射狀）立即加壓包扎并通知醫(yī)生，必要時使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸）。以王女士為例，我們重點觀察她是否出現(xiàn)“夜間痛醒”（提示病變活躍）、“皮損表面水皰”（可能是激光治療后的反應(yīng)，需鑒別），目前住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但已向她強調(diào)“即使出院后，每月自查1次皮損，有變化及時聯(lián)系”。07健康教育健康教育健康教育是“院外護(hù)理”的延伸，需兼顧“知識傳遞”和“行為改變”。疾病認(rèn)知教育用通俗語言解釋“血管畸形不是胎記，是血管發(fā)育異常，可能隨年齡、激素變化（如懷孕）進(jìn)展”，糾正“不用管”的誤區(qū)；強調(diào)“早期干預(yù)（藥物+激光）可控制發(fā)展，避免后期需要手術(shù)”。日常護(hù)理指導(dǎo)穿著：選擇寬松棉質(zhì)衣物，避免緊身袖套摩擦；飲食：減少辛辣、酒精攝入（王女士表示“以后吃火鍋會備注微辣”）；運動：避免前臂劇烈牽拉（如舉重物），可做溫和的手臂伸展操；防曬：外出時皮損部位涂抹SPF30+防曬霜（如理膚泉特護(hù)），或遮擋防曬帽。01030204用藥與治療配合普萘洛爾：講解“這是β受體阻滯劑，可收縮血管，但需規(guī)律服用，突然停藥可能反彈”，提醒監(jiān)測心率（正常60-100次/分，低于55次/分需就診）；激光治療：告知“治療后可能出現(xiàn)紫癜（青紫色瘀斑），1-2周消退，是正常反應(yīng)”，治療當(dāng)天冷敷（用冰袋包裹毛巾，每次15分鐘）。復(fù)診計劃制定“3-6-12”隨訪表：治療后3個月復(fù)查超聲（評估血流變化）、6個月評估皮損厚度（用游標(biāo)卡尺測量）、12個月總結(jié)療效（對比治療前后照片）。08總結(jié)總結(jié)回顧今天的查房，從王女士的病例中，我們深刻體會到：皮膚脈管性疾病的護(hù)理絕非“簡單的傷口換藥”，而是涵蓋癥狀管理、心理支持、并發(fā)癥預(yù)防的“全周期照護(hù)”。記得昨天查房時，王女士笑著說：“原來這個病不是‘胎記’