一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：從“說教”到“賦能”03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025糖尿病周圍神經(jīng)病變查房課件01前言前言站在護士站的窗前，看著走廊盡頭305病房的燈光，我想起上周三查房時張叔攥著我的手說：“小劉啊，這腿一到夜里就跟螞蟻啃似的，覺都睡不好……”這樣的對話，在內(nèi)分泌科病房幾乎每天都能聽到。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），這個被稱為“沉默的并發(fā)癥”，正以每年新增約200萬病例的速度，成為威脅糖尿病患者生活質(zhì)量的“隱形殺手”。2023年《中國2型糖尿病防治指南》數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患者中DPN患病率高達30%-50%，其中約1/3患者因未及時干預(yù)發(fā)展為糖尿病足，最終截肢風(fēng)險是無神經(jīng)病變者的20倍。更讓我揪心的是，很多患者像張叔一樣，早期僅表現(xiàn)為“麻木”“蟻行感”，常被誤以為是“年紀(jì)大了”“腰腿痛”，等到出現(xiàn)潰瘍或劇烈疼痛時，神經(jīng)損傷已不可逆。前言今天的查房，我們以5床王阿姨的病例為切入點，從護理視角梳理DPN的全程管理——這不僅是為了眼前的患者，更是為了讓每一位護理同仁記住：在血糖管理的“主戰(zhàn)場”之外，神經(jīng)病變的早期識別與干預(yù)，同樣是守護患者健康的“關(guān)鍵防線”。02病例介紹病例介紹先說說我們科的“老熟人”王阿姨。62歲，退休教師，2型糖尿病病史18年，既往口服二甲雙胍+達格列凈控制血糖，近3年因視力下降（糖尿病視網(wǎng)膜病變）減少了運動，糖化血紅蛋白（HbA1c）長期在7.8%-8.5%波動。兩周前，她因“雙下肢麻木、刺痛1月，夜間加重伴睡眠差”入院。主訴最明顯的是：“白天像踩著棉花，晚上就像有人拿針戳腳后跟，得把腳垂在床沿才能稍微緩解?！弊穯柊l(fā)現(xiàn)，她近半年來剪腳趾甲時總剪破皮膚（自述“沒知覺”），上周洗澡時被熱水燙傷右足背（當(dāng)時水溫48℃，自述“感覺溫溫的，沒覺得燙”），現(xiàn)已出現(xiàn)2cm×1.5cm的淺潰瘍。病例介紹入院查體：T36.5℃，P78次/分，BP135/85mmHg，BMI26.3kg/m2；雙下肢皮膚干燥、脫屑，右足背可見紅色斑丘疹（燙傷后），觸之皮溫略高；雙足背動脈搏動減弱（左側(cè)2+，右側(cè)1+）；10g尼龍絲試驗：雙足底、足背均無感覺（正常應(yīng)能感知壓力）；音叉振動覺試驗（128Hz）：雙側(cè)內(nèi)踝振動覺消失；膝腱反射、跟腱反射減弱（++→+）。輔助檢查：空腹血糖7.9mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L，HbA1c8.2%；神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）：雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢（左側(cè)38m/s，右側(cè)35m/s，正常＞45m/s），感覺神經(jīng)動作電位波幅降低；下肢血管超聲：雙側(cè)脛前動脈內(nèi)膜增厚，可見散在斑塊（狹窄＜30%）。03護理評估護理評估面對王阿姨的情況，我們的護理評估必須“多維度、細顆?！薄＞拖駝冄笫[一樣，從癥狀表象到病理機制，從生理狀態(tài)到心理需求，逐一拆解。主觀資料：王阿姨自述“麻木從腳尖往上竄，現(xiàn)在小腿也開始發(fā)沉”，疼痛評分（VAS）夜間靜息時6分（0-10分），活動后稍緩解；因長期睡眠差（每晚僅睡3-4小時），情緒低落，常說“活著真遭罪”；對“燙傷”事件自責(zé)，擔(dān)心“腳爛了要截肢”；飲食上偏好粥類（“牙口不好”），未規(guī)律監(jiān)測血糖（“血糖儀放抽屜里，嫌麻煩”）?？陀^資料：除了前面提到的體征和檢查，我們還做了這些評估：①足部專項評估：皮膚溫度（雙足背32℃，小腿34℃）、顏色（雙足略蒼白）、有無畸形（無）、潰瘍深度（右足背淺Ⅱ度，未達肌層）；②日常生活能力（ADL）：因下肢無力，如廁需扶欄，洗澡需家人協(xié)助；③用藥依從性：二甲雙胍偶有漏服（“胃不舒服就停了”），達格列凈規(guī)律服用；④社會支持：老伴退休，能協(xié)助護理，但對DPN知識“一知半解”。護理評估關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：王阿姨的神經(jīng)病變已進入“痛性神經(jīng)病變”階段（Boulton分期Ⅲ期），核心問題在于長期高血糖導(dǎo)致的神經(jīng)纖維脫髓鞘、軸索變性，同時合并血管內(nèi)皮功能障礙（下肢血供不足），形成“神經(jīng)-血管”惡性循環(huán)。而她的“感覺減退”“痛覺過敏”并存，正是小纖維（傳導(dǎo)痛溫覺）和大纖維（傳導(dǎo)觸覺、振動覺）同時受損的典型表現(xiàn)。04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，我們列出了5項主要護理診斷，每項都緊扣“人”的整體需求：2慢性疼痛（下肢）：與周圍神經(jīng)脫髓鞘、神經(jīng)傳導(dǎo)異常有關(guān)（依據(jù)：VAS評分6分，夜間靜息痛明顯）3有皮膚完整性受損的危險（進展至糖尿病足）：與感覺減退、血液循環(huán)障礙、自我護理能力不足有關(guān)（依據(jù)：右足背燙傷潰瘍，10g尼龍絲試驗無反應(yīng)）4睡眠型態(tài)紊亂：與夜間疼痛、感覺異常有關(guān)（依據(jù)：每晚睡眠＜4小時，晨起乏力）5知識缺乏（特定的）：缺乏糖尿病周圍神經(jīng)病變的自我監(jiān)測、足部護理及血糖管理知識（依據(jù)：未規(guī)律監(jiān)測血糖，誤判水溫導(dǎo)致燙傷）6焦慮：與擔(dān)心病情進展、截肢風(fēng)險有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“會不會截肢”，情緒低落）05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)的設(shè)定必須“可量化、可追蹤”。我們?yōu)橥醢⒁讨贫?周短期目標(biāo)（疼痛VAS≤3分，潰瘍無擴大）和1月長期目標(biāo)（HbA1c≤7.5%，掌握足部護理技能），并圍繞目標(biāo)設(shè)計了“三維度干預(yù)”：疼痛管理：從“對抗”到“協(xié)同”痛性神經(jīng)病變的護理，不是簡單的“止痛”，而是幫助患者重建對身體的“控制感”。我們采用了“藥物+非藥物”聯(lián)合方案：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予普瑞巴林（起始劑量75mgbid），觀察頭暈、嗜睡等副作用（王阿姨用藥第3天主訴“有點迷糊”，調(diào)整為睡前75mg+晨起50mg后緩解）；同時補充甲鈷胺（0.5mgtid）、α-硫辛酸（600mgqd靜脈滴注）營養(yǎng)神經(jīng)。非藥物干預(yù)：①經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）：每日2次，每次20分鐘（電極片貼于雙側(cè)足三里、三陰交），王阿姨反饋“麻痛感像被‘吸走了’”；②認知行為療法（CBT）：教她“疼痛日記”記錄法（時間、程度、緩解方式），幫助識別“夜間疼痛”與“晚餐后血糖波動”的關(guān)聯(lián)（她發(fā)現(xiàn)21點血糖＞9mmol/L時，23點疼痛更明顯）；③物理保暖：夜間使用恒溫襪（32-34℃），避免低溫刺激神經(jīng)（王阿姨說“腳暖了，針扎感輕多了”）。皮膚與足部護理：從“被動處理”到“主動預(yù)防”針對“皮膚完整性受損”風(fēng)險，我們把護理重點從“處理潰瘍”前移到“預(yù)防損傷”：潰瘍護理：右足背潰瘍予生理鹽水清潔+銀離子敷料覆蓋（每日換藥1次），觀察滲出（3天后滲出減少，7天可見新鮮肉芽）；日常防護：①足部檢查“三步驟”：晨起看（顏色、有無破損）、睡前摸（溫度、有無腫脹）、每天記（異常變化）；②鞋襪選擇“三原則”：寬松（腳趾能自由活動）、透氣（純棉襪）、柔軟（牛筋底布鞋）；③環(huán)境改造：衛(wèi)生間鋪防滑墊，浴室安裝恒溫花灑（設(shè)定40℃上限），王阿姨老伴還特意把家里的地磚換成了防滑款；避免外傷：禁止赤足行走，修剪指甲需家屬協(xié)助（平剪，避免剪到肉），泡腳水溫用溫度計測量（≤37℃）——王阿姨現(xiàn)在床頭貼著“足部護理七要訣”，每天晨練前都要念一遍。血糖與整體管理：從“指標(biāo)控制”到“生活方式重塑”血糖是神經(jīng)病變的“源頭”，但控制血糖不能靠“硬約束”，要幫患者找到“適合自己的節(jié)奏”：飲食調(diào)整：針對王阿姨“愛喝粥”的習(xí)慣，我們用“雜糧飯+牛奶”替代（粥升糖快），教她“211飲食法”（2拳蔬菜、1拳主食、1掌蛋白質(zhì)）；運動指導(dǎo)：因下肢麻木，推薦低沖擊運動（坐式踩腳踏車、床邊踢腿），每天3次，每次10分鐘（監(jiān)測運動后血糖，避免低血糖）；血糖監(jiān)測：教會王阿姨和老伴使用智能血糖儀（數(shù)據(jù)同步手機），重點監(jiān)測空腹+餐后2小時+睡前血糖，繪制“血糖波動圖”——她現(xiàn)在會指著圖跟我說：“昨晚沒喝粥，睡前血糖才7.2，腳沒那么疼！”心理支持：從“情緒安撫”到“希望重建”王阿姨的焦慮，本質(zhì)是對“失控”的恐懼。我們做了三件事：①家屬教育：開“家庭會議”，讓老伴了解“疼痛是神經(jīng)修復(fù)的信號，不是惡化”；②同伴支持：安排她和隔壁床已康復(fù)的李叔聊天（李叔曾因DPN住院，現(xiàn)在能每天散步1小時）；③目標(biāo)可視化：和她一起制定“小目標(biāo)”（本周睡眠達5小時、潰瘍結(jié)痂），每完成一個就貼顆星星——查房時，她床頭的星星已經(jīng)貼了6顆。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理DPN的并發(fā)癥就像“多米諾骨牌”，一個處理不好，可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點關(guān)注以下3類：糖尿病足潰瘍/感染觀察要點：足部皮膚顏色（從蒼白變紫紅需警惕缺血）、溫度（局部皮溫升高＞2℃提示感染）、氣味（腐臭味提示厭氧菌感染）、疼痛性質(zhì)（靜息痛加重可能是缺血進展）。護理上，除了規(guī)范換藥，還要動態(tài)評估Wagner分級（王阿姨目前Wagner1級，目標(biāo)2周內(nèi)降至0級）。跌倒/墜床因感覺減退+平衡能力下降，DPN患者跌倒風(fēng)險是常人的3倍。我們?yōu)橥醢⒁痰牟》考友b了床欄、扶手，衛(wèi)生間安裝呼叫鈴（放在觸手可及處），并教會她“三步起身法”（平躺→坐起→床邊靜坐30秒再站）——上周她起夜時差點摔倒，多虧記住了這個方法。睡眠障礙→抑郁長期疼痛導(dǎo)致的睡眠剝奪，會加劇神經(jīng)病變的進展（研究顯示，睡眠不足6小時者神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降更快）。我們除了疼痛管理，還教王阿姨“478呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒）助眠，現(xiàn)在她能每晚睡5-6小時，查房時明顯精神多了。07健康教育：從“說教”到“賦能”健康教育：從“說教”到“賦能”出院前的健康教育，我們摒棄了“發(fā)手冊、讀條文”的老辦法，采用“情景模擬+實操考核”：“我問你答”——知識鞏固“王阿姨，泡腳水多少度合適？”“37℃，用溫度計測！”“剪指甲要注意什么？”“平著剪，別剪到肉，讓老伴幫忙！”通過問答確認她掌握了核心知識點。“角色扮演”——技能強化讓王阿姨扮演“患者”，老伴扮演“護理者”，模擬“夜間疼痛處理”（拿恒溫襪、按揉小腿）、“足部檢查”（看顏色、摸溫度）。我們在旁糾正：“摸溫度要用指腹，不是手掌心哦！”“隨訪計劃”——延續(xù)照護為她建立“電子健康檔案”，護士每周電話隨訪（重點問疼痛、血糖、足部情況），每月門診復(fù)查NCV和下肢血管超聲。王阿姨說：“現(xiàn)在心里有底了，知道有問題該找誰?！?8總結(jié)總結(jié)站在王阿姨的病床前，看她握著老伴的手說：“今天腳沒那么疼了，咱們明天去公園轉(zhuǎn)一圈？”我知道，這次查房的意義不僅在于解決她的問題，更讓我們看到：DPN的護理，是“醫(yī)學(xué)+人文”的雙重實踐——我們既要用專業(yè)知識阻斷神經(jīng)損傷的“病理鏈”，更要用