一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)血液系統(tǒng)疾病相關(guān)皮膚表現(xiàn)查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭病房里那盞始終亮著的夜燈，我總想起上個(gè)月跟著主任查房時(shí)的場(chǎng)景——一位急性髓系白血病患者的手背，密密麻麻的出血點(diǎn)像撒了把紅墨水，而他自己竟以為是“過(guò)敏”。這讓我深切意識(shí)到：皮膚，這個(gè)人體最大的器官，不僅是抵御外界的屏障，更是反映內(nèi)在疾病的“鏡子”。血液系統(tǒng)疾病與皮膚的關(guān)聯(lián)，遠(yuǎn)不止“貧血時(shí)的蒼白”或“血小板減少時(shí)的瘀斑”這么簡(jiǎn)單。從白血病細(xì)胞浸潤(rùn)形成的皮膚結(jié)節(jié)，到淋巴瘤特異性的皮膚潰瘍；從凝血功能異常導(dǎo)致的廣泛性紫癜，到漿細(xì)胞病引發(fā)的皮膚淀粉樣變……每一處皮膚損害，都是血液系統(tǒng)病變的“無(wú)聲訴說(shuō)”。對(duì)于我們護(hù)理工作者而言，能否精準(zhǔn)識(shí)別這些皮膚表現(xiàn)，直接關(guān)系到患者病情的早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)及預(yù)后。前言今天的查房，我們以一例“急性淋巴細(xì)胞白血病合并皮膚浸潤(rùn)”的病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理血液系統(tǒng)疾病相關(guān)皮膚表現(xiàn)的評(píng)估、干預(yù)與教育要點(diǎn)。希望通過(guò)這場(chǎng)討論，能讓我們?cè)谂R床中多一雙“會(huì)觀察的眼睛”，多一份“見(jiàn)微知著”的敏銳。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科最近收治的一位患者——張女士，42歲，主訴“反復(fù)雙下肢瘀斑2月，加重伴左小腿結(jié)節(jié)1周”入院。患者2月前無(wú)誘因出現(xiàn)雙下肢散在瘀斑，直徑0.5-2cm，壓之不褪色，未予重視；1周前瘀斑范圍擴(kuò)大至大腿，左小腿外側(cè)出現(xiàn)1枚約2×3cm硬結(jié)，伴觸痛，遂來(lái)我院。追問(wèn)病史，近1月有乏力、間斷低熱（37.3-37.8℃），無(wú)鼻出血、牙齦出血，無(wú)關(guān)節(jié)痛。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族血液病史。入院查體：T37.5℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；貧血貌，結(jié)膜蒼白；雙下肢（尤以伸側(cè)為著）可見(jiàn)散在暗紫紅色瘀斑，最大直徑約4cm，部分融合，左小腿外側(cè)可觸及一2×3cm皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，表面皮膚略紅，無(wú)破潰；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾肋下未及。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC28×10?/L（正常4-10×10?/L），Hb85g/L（正常120-150g/L），PLT65×10?/L（正常100-300×10?/L），分類可見(jiàn)原始淋巴細(xì)胞占35%；骨髓穿刺提示原始淋巴細(xì)胞占82%，流式細(xì)胞術(shù)確診為B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL）；皮膚結(jié)節(jié)活檢病理：真皮及皮下組織見(jiàn)大量原始淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，符合白血病皮膚浸潤(rùn)（Leukemiacutis）。這個(gè)病例的特殊之處在于，皮膚表現(xiàn)不僅是血小板減少的“瘀斑”，更出現(xiàn)了白血病細(xì)胞直接浸潤(rùn)導(dǎo)致的結(jié)節(jié)——這正是我們今天要重點(diǎn)關(guān)注的“血液系統(tǒng)疾病相關(guān)皮膚特異性表現(xiàn)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估不能局限于“皮膚有沒(méi)有破”，而是要從“皮膚表現(xiàn)-血液系統(tǒng)病變-整體狀態(tài)”三個(gè)維度展開(kāi)。健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，我們了解到：患者為全職主婦，平時(shí)家務(wù)繁重，近2月因“瘀斑”曾自行服用維生素C片，無(wú)效；無(wú)長(zhǎng)期服藥史，無(wú)化學(xué)物質(zhì)接觸史。這提示我們，患者的皮膚損害非藥物或環(huán)境因素誘發(fā)，更可能與內(nèi)在血液病變相關(guān)。身體評(píng)估（重點(diǎn)在皮膚）010203瘀斑特征：分布于雙下肢伸側(cè)（重力依賴部位），顏色由紫紅色向暗褐色過(guò)渡（提示出血時(shí)間不一），壓之不褪色（區(qū)別于充血性皮疹），無(wú)水皰、脫屑，周圍皮膚溫度正常（排除感染性皮疹）。結(jié)節(jié)特征：左小腿外側(cè)單發(fā)，質(zhì)地硬如橡皮（區(qū)別于脂肪瘤的柔軟），與深部組織粘連（活動(dòng)度差），表面皮膚無(wú)破潰但略紅（白血病細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致局部充血），觸痛明顯（浸潤(rùn)壓迫神經(jīng)末梢）。全身皮膚其他表現(xiàn)：口腔黏膜可見(jiàn)散在血皰（血小板減少的佐證），甲床蒼白（貧血體征），無(wú)黃染（排除溶血）。輔助檢查關(guān)聯(lián)血常規(guī)提示“三系異?！保ò准?xì)胞高、貧血、血小板減少），骨髓象確診白血病，皮膚活檢明確浸潤(rùn)——這三者形成了一條清晰的“病理鏈”：白血病細(xì)胞增殖→外周血異?！つw浸潤(rùn)/血小板減少→皮膚表現(xiàn)。心理社會(huì)評(píng)估患者入院后反復(fù)問(wèn)：“我這皮膚是不是治不好了？”“會(huì)不會(huì)留疤？”家屬則擔(dān)憂“白血病費(fèi)用高，能不能報(bào)銷”。焦慮評(píng)分（GAD-7）得分為12分（中度焦慮），提示心理支持需求迫切。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都緊扣“皮膚表現(xiàn)”與“血液系統(tǒng)疾病”的關(guān)聯(lián)：1皮膚完整性受損：與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、血小板減少導(dǎo)致的皮膚出血/結(jié)節(jié)形成有關(guān)2依據(jù)：雙下肢瘀斑、左小腿浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)，皮膚結(jié)構(gòu)破壞。3有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞質(zhì)/量異常、皮膚屏障受損有關(guān)4依據(jù)：白血病患者成熟粒細(xì)胞減少，皮膚結(jié)節(jié)表面充血、瘀斑處皮膚脆弱，易繼發(fā)細(xì)菌/真菌感染。5急性疼痛：與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)6依據(jù)：左小腿結(jié)節(jié)觸痛明顯，患者主訴“走路時(shí)碰到會(huì)疼”。7活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血、白血病代謝增高有關(guān)依據(jù)：Hb85g/L（中度貧血），患者訴“爬兩層樓就喘氣”。01焦慮：與疾病診斷、皮膚外觀改變及治療費(fèi)用擔(dān)憂有關(guān)02依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后及費(fèi)用。0305護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。我們?yōu)閺埮恐贫恕?周內(nèi)皮膚損害無(wú)加重、疼痛評(píng)分≤3分、焦慮評(píng)分≤7分”的短期目標(biāo)，以及“化療后皮膚浸潤(rùn)結(jié)節(jié)縮小、瘀斑吸收”的長(zhǎng)期目標(biāo)。以下是針對(duì)性措施：皮膚完整性維護(hù)（核心措施）清潔與保護(hù)：每日用37℃生理鹽水清潔皮膚（避免酒精、碘伏等刺激性消毒劑），瘀斑處用無(wú)菌紗布輕敷，結(jié)節(jié)處避免摩擦（指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)褲）；修剪指甲，防止抓撓。動(dòng)態(tài)觀察：使用“皮膚評(píng)估表”記錄瘀斑面積（用透明膜描記輪廓）、結(jié)節(jié)大?。ǔ邷y(cè)長(zhǎng)徑/橫徑）、顏色變化（拍照留存對(duì)比），重點(diǎn)觀察是否出現(xiàn)破潰、滲液（提示感染）。血小板支持：當(dāng)PLT＜20×10?/L時(shí)，遵醫(yī)囑輸注血小板；輸注后2小時(shí)復(fù)查PLT，觀察瘀斑是否不再擴(kuò)大。感染預(yù)防（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）環(huán)境管理：將患者安置于單人病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視；保持室溫22-24℃，濕度50-60%（避免皮膚干燥皸裂）。無(wú)菌操作：為結(jié)節(jié)處皮膚消毒時(shí)，先用0.9%氯化鈉沖洗，再用0.5%聚維酮碘（避開(kāi)破潰處）；靜脈穿刺選擇上肢（避開(kāi)下肢瘀斑區(qū)），拔針后按壓10分鐘（防止皮下血腫）。監(jiān)測(cè)感染跡象：每4小時(shí)測(cè)體溫，若＞38.5℃立即匯報(bào)醫(yī)生；觀察結(jié)節(jié)表面是否出現(xiàn)膿性分泌物、瘀斑周圍是否紅腫熱痛（提示蜂窩織炎）。疼痛管理（提升舒適度）非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取平臥位時(shí)抬高下肢15-30（促進(jìn)血液回流，減輕結(jié)節(jié)壓迫）；用軟枕墊于小腿下，避免直接接觸床面；播放輕音樂(lè)分散注意力。藥物干預(yù)：疼痛評(píng)分＞4分時(shí)（采用數(shù)字評(píng)分法NRS），遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（避免非甾體類藥物影響血小板功能），用藥后30分鐘評(píng)估效果?；顒?dòng)耐力支持（改善全身狀態(tài)）分級(jí)活動(dòng)：Hb＜70g/L時(shí)以臥床休息為主，協(xié)助完成洗漱、進(jìn)食；Hb70-90g/L時(shí)可床邊坐立10分鐘/次，每日2次；Hb＞90g/L后逐步增加室內(nèi)行走（從5分鐘/次開(kāi)始）。營(yíng)養(yǎng)支持：制定“高鐵+高蛋白”飲食方案（如瘦肉、動(dòng)物肝臟、紅棗粥），避免生硬食物（防口腔血皰破裂）；必要時(shí)靜脈補(bǔ)充維生素B12、葉酸。心理護(hù)理（貫穿全程）認(rèn)知干預(yù)：用“圖片對(duì)比”向患者解釋“瘀斑會(huì)隨血小板回升逐漸吸收，結(jié)節(jié)可能通過(guò)化療縮小”，展示同類患者治療前后的皮膚變化（經(jīng)患者同意）。社會(huì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助辦理大病醫(yī)保；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如共同記錄皮膚變化），增強(qiáng)患者安全感。情緒疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽(tīng)患者對(duì)“皮膚不好看”的擔(dān)憂，回應(yīng)：“您的皮膚問(wèn)題是疾病的一部分，我們一起想辦法讓它慢慢好起來(lái)?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血液系統(tǒng)疾病合并皮膚損害時(shí)，最易發(fā)生的并發(fā)癥是皮膚感染和出血加重，需重點(diǎn)防范：皮膚感染觀察要點(diǎn)：結(jié)節(jié)或瘀斑處皮膚是否出現(xiàn)紅腫擴(kuò)大、皮溫升高、波動(dòng)感（提示膿腫形成）；患者是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（＞39℃）；血常規(guī)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）是否＜0.5×10?/L（粒缺狀態(tài)）。護(hù)理措施：若懷疑感染，立即留取皮膚分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；粒缺患者遵醫(yī)囑予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）；膿腫形成時(shí)配合醫(yī)生切開(kāi)引流（嚴(yán)格無(wú)菌操作）。出血加重觀察要點(diǎn)：瘀斑是否在24小時(shí)內(nèi)擴(kuò)大＞50%；是否出現(xiàn)新發(fā)出血點(diǎn)（如胸背部）；有無(wú)鼻出血、黑便（提示內(nèi)臟出血）；PLT是否持續(xù)下降（＜10×10?/L）。護(hù)理措施：出血加重時(shí)絕對(duì)臥床，頭部抬高15（防顱內(nèi)壓增高）；避免用力排便（予緩瀉劑）；鼻腔干燥時(shí)用石蠟油滴鼻（防黏膜破裂）；緊急情況下配合輸注血小板、冷沉淀。07健康教育健康教育出院前的健康教育，我們圍繞“皮膚護(hù)理-疾病管理-復(fù)診計(jì)劃”展開(kāi)，用“清單式”指導(dǎo)幫助患者記憶：皮膚護(hù)理“三要三不要”要：每日用溫水輕柔清潔皮膚，保持干燥；穿寬松衣物，避免摩擦；觀察皮膚變化（拍照記錄）并記錄在“皮膚日記”。不要：抓撓瘀斑/結(jié)節(jié)處；使用刺激性護(hù)膚品（如含酒精的化妝水）；長(zhǎng)時(shí)間站立（防下肢瘀血加重）。疾病管理重點(diǎn)用藥：嚴(yán)格按醫(yī)囑服用化療藥物（如甲氨蝶呤），不可自行增減；注意觀察藥物副作用（如甲氨蝶呤可能引起口腔黏膜潰瘍，需用復(fù)方氯己定含漱）。監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)（重點(diǎn)看PLT、Hb），若PLT＜50×10?/L需減少活動(dòng)，＜20×10?/L立即就診。復(fù)診與預(yù)警21復(fù)診時(shí)間：化療后第7天、14天、28天返院評(píng)估療效（包括皮膚結(jié)節(jié)大小、骨髓象）。最后，我們給患者一張“皮膚問(wèn)題聯(lián)系卡”，上面有責(zé)任護(hù)士的電話：“有任何皮膚變化，哪怕只是顏色變深一點(diǎn)，都可以打給我，我們一起判斷要不要來(lái)醫(yī)院?！鳖A(yù)警信號(hào)：皮膚結(jié)節(jié)快速增大、瘀斑伴鼻出血/牙齦出血、發(fā)熱＞38℃——出現(xiàn)任一情況立即急診。308總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，張女士的左小腿結(jié)節(jié)已經(jīng)縮小至1×2cm，雙下肢瘀斑顏色變淺，她笑著說(shuō)：“現(xiàn)在走路不疼了，我還拍了照片給女兒看，告訴她媽媽的皮膚在慢慢好起來(lái)?！边@場(chǎng)查房讓我更深切地體會(huì)到：皮膚是血液系統(tǒng)疾病的“外顯窗口”，而護(hù)理則是連接“觀察-干預(yù)-康復(fù)”的橋梁。從識(shí)別瘀斑與結(jié)節(jié)的差異，到制定個(gè)性化皮膚護(hù)理方案；從預(yù)防感染的細(xì)