一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚學職業(yè)性皮膚灼傷查房課件01前言前言作為一名在燒傷科工作了8年的護士，我對“職業(yè)性皮膚灼傷”這個詞有著深刻的感受。記得去年夏天，科里連續(xù)收了3位化工車間的工人，他們都是因操作失誤被強酸灼傷，創(chuàng)面滲出的酸霧混合著焦糊味，讓整個換藥室都彌漫著緊張。這些病例讓我意識到：職業(yè)性皮膚灼傷絕非“偶然事件”——它是工業(yè)發(fā)展中不可忽視的健康隱患，涉及化工、機械、建筑、醫(yī)療等多個高風險行業(yè)，據(jù)2023年《中國職業(yè)性皮膚病流行病學報告》顯示，其發(fā)病率占職業(yè)性疾病的18.7%，且近年來因新型材料（如鋰電池電解質、生物制劑）的應用，灼傷類型更趨復雜。今天我們要討論的病例，是一位在某新能源電池廠工作5年的技術員，因電解液泄漏導致雙上肢及胸腹部化學灼傷。選擇這個病例，不僅因為它典型反映了當前新興產(chǎn)業(yè)中的職業(yè)風險，更因為它涉及“化學灼傷-創(chuàng)面修復-心理重建-職業(yè)防護”的全周期護理，能為我們提供多維度的學習視角。接下來，我將以第一視角，結合臨床實際，展開本次查房。02病例介紹病例介紹患者張某，男，32歲，某新能源電池廠電芯制備車間技術員，2024年11月15日14:30因“雙上肢、胸腹部接觸電解液后灼痛2小時”急診入院。受傷經(jīng)過：當日12:30，張某在調(diào)試注液機時，管道接頭突然爆裂，含六氟磷酸鋰（LiPF?）的電解液（pH1.2，強酸性）噴射至其雙臂及前胸部，面積約15%（雙前臂4%、雙上臂3%、胸腹部8%）?，F(xiàn)場同事立即用清水沖洗約5分鐘，但因車間應急沖淋裝置水壓不足，沖洗不徹底。入院時表現(xiàn)：主訴“燒灼樣劇痛，無法耐受”（數(shù)字疼痛評分NRS8分）；查體見雙前臂、上臂屈側及胸腹部皮膚呈暗褐色，部分區(qū)域起水皰（直徑1-3cm，皰壁薄，基底紅白相間），前臂中段可見3處直徑0.5-1cm的焦痂（觸之質硬，痛覺遲鈍）；生命體征：T37.8℃，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；實驗室檢查：血常規(guī)WBC12.6×10?/L（↑），CRP25mg/L（↑）；血生化未見明顯異常（肝腎功能、電解質正常）。病例介紹初步處理：急診予大量流動清水沖洗創(chuàng)面（持續(xù)30分鐘），5%碳酸氫鈉溶液中和（pH試紙監(jiān)測至5-6），創(chuàng)面覆蓋無菌油紗+無菌敷料，肌注哌替啶50mg鎮(zhèn)痛，收入我科。03護理評估護理評估接診張某后，我作為責任護士，立即從“生理-心理-社會”三個維度展開系統(tǒng)評估。生理評估創(chuàng)面評估：采用“視觸叩聽”四步法。視診：雙上肢創(chuàng)面分布于屈側（與操作時手臂前伸姿勢相關），胸腹部以劍突至臍上為主，呈“噴射狀”分布；前臂焦痂區(qū)邊緣可見滲液（黃色，少量），水皰區(qū)皰液澄清，周圍皮膚紅腫（范圍超出灼傷邊緣2-3cm）。觸診：焦痂區(qū)皮溫低、質地硬，痛覺消失；水皰區(qū)皮溫高，輕壓皰壁有波動感，患者因疼痛躲避（NRS7分）。全身反應：患者入院時輕度發(fā)熱（T37.8℃），考慮為組織損傷后的吸收熱；心率偏快（102次/分）與疼痛刺激相關；未出現(xiàn)惡心、嘔吐等化學物質吸收癥狀（六氟磷酸鋰遇水分解為HF和LiF，HF可經(jīng)創(chuàng)面吸收導致低鈣血癥，但血電解質正常，暫未出現(xiàn)手足抽搐等表現(xiàn)）。心理評估與張某溝通時，他反復說：“我是不是要留疤？還能回車間嗎？”語氣急促，雙手不自覺地搓捏被角。其妻子在旁補充：“他平時最在意自己的手，說‘技術員的手就是吃飯的家伙’，現(xiàn)在這樣他整夜睡不著?！苯Y合焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），提示存在明顯的心理負擔。社會評估張某是家庭主要經(jīng)濟來源（妻子全職照顧2歲女兒），車間班長反饋其“操作熟練，極少出錯”，此次事故系設備老化所致（已上報檢修）。這一背景提示：創(chuàng)面修復不僅關乎生理健康，更影響其職業(yè)功能恢復及家庭穩(wěn)定。04護理診斷護理診斷1基于評估結果，我們提煉出以下5項核心護理診斷：2急性疼痛：與化學物質刺激、組織損傷有關（NRS7-8分）。3皮膚完整性受損：與電解液灼傷導致表皮、真皮層破壞有關（創(chuàng)面面積15%，深Ⅱ度為主，部分Ⅲ度）。4有感染的風險：與創(chuàng)面暴露、局部防御屏障破壞、白細胞反應性增高有關（WBC12.6×10?/L，CRP25mg/L）。5焦慮：與擔憂創(chuàng)面愈合、留疤及職業(yè)功能喪失有關（SAS評分52分，反復詢問預后）。6知識缺乏（特定）：缺乏職業(yè)性化學灼傷的現(xiàn)場急救及后續(xù)防護知識（如沖洗時間不足、對電解液危害性認知不足）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“控制疼痛-修復創(chuàng)面-預防感染-心理支持-知識教育”的分層目標，并落實個體化措施。目標1：48小時內(nèi)疼痛評分降至≤4分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯50mgq12h靜脈滴注（非甾體抗炎藥，減少炎癥因子釋放），聯(lián)合羥考酮緩釋片10mgq12h口服（阿片類藥物，針對中重度疼痛）。非藥物鎮(zhèn)痛：創(chuàng)面換藥前30分鐘播放患者喜愛的輕音樂（他說“平時干活愛聽搖滾”，我們選了節(jié)奏稍緩的《海闊天空》），指導其用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）；換藥時用無菌治療巾遮擋非操作區(qū)域，減少視覺刺激。（二）目標2：2周內(nèi)創(chuàng)面無進行性加深，3周內(nèi)淺Ⅱ度創(chuàng)面愈合，深Ⅱ度創(chuàng)面肉芽組織覆目標1：48小時內(nèi)疼痛評分降至≤4分蓋良好措施：創(chuàng)面處理：①清創(chuàng)：水皰低位剪破引流（保留皰皮，因其可保護創(chuàng)面），焦痂區(qū)用生理鹽水棉簽輕拭（避免暴力撕脫）；②用藥：焦痂區(qū)涂磺胺嘧啶銀乳膏（抗菌+促進脫痂），淺Ⅱ度區(qū)用重組人表皮生長因子凝膠（促進上皮再生）；③覆蓋：外層用泡沫敷料（吸收滲液）+彈力繃帶適度加壓（減少腫脹）。體位護理：雙上肢抬高30（高于心臟水平），胸腹部避免受壓（取半臥位，腰背部墊軟枕），減少局部充血，促進滲液回流。（三）目標3：住院期間無感染征象（體溫≤38.5℃，WBC≤10×10?/L，創(chuàng)目標1：48小時內(nèi)疼痛評分降至≤4分面無膿性分泌物）措施：嚴格無菌操作：換藥前手消2遍（含氯己定），使用一次性換藥包，接觸創(chuàng)面的鑷子、剪刀專人專用；環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制陪護（僅留1名家屬），溫濕度控制（26℃，50%-60%）；監(jiān)測指標：每4小時測體溫，每日觀察創(chuàng)面（記錄滲液量、顏色、氣味），3天復查血常規(guī)+CRP。目標1：48小時內(nèi)疼痛評分降至≤4分（四）目標4：1周內(nèi)焦慮評分降至≤45分（SAS），患者能主動表達需求措施：建立信任：每天晨間護理時花5分鐘聊家常（如“昨天小女兒視頻了嗎？”），換藥時邊操作邊解釋（“現(xiàn)在清理的是壞死組織，清理干凈長得更快”）；認知干預：用手機播放科室以往類似病例的愈合過程（某電工手部深Ⅱ度灼傷，3周愈合后重返崗位），請康復期患者視頻連線分享經(jīng)驗；家庭支持：指導妻子學習簡單的手部按摩（避開創(chuàng)面），鼓勵她多肯定張某的配合（如“今天換藥你比昨天更勇敢了”）。目標1：48小時內(nèi)疼痛評分降至≤4分（五）目標5：出院前掌握“沖-脫-泡-蓋-送”五字急救法及崗位防護要點措施：現(xiàn)場演示：用模型手臂模擬電解液泄漏場景，指導張某妻子操作“立即用流動清水沖洗≥20分鐘”（他之前只沖了5分鐘）；發(fā)放手冊：內(nèi)容包括“車間應急沖淋裝置位置圖”“防護裝備穿戴步驟（防化手套需覆蓋至肘上10cm）”“異常氣味/漏液的識別（電解液有刺鼻酸味）”；提問反饋：出院前問他“如果再次遇到泄漏，第一步做什么？”他回答“先沖淋，邊沖邊脫被污染的衣服”，確認掌握。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理職業(yè)性化學灼傷的并發(fā)癥具有“隱蔽性+滯后性”特點，我們重點關注以下3類：創(chuàng)面感染張某入院第3天，我發(fā)現(xiàn)其左前臂焦痂邊緣滲液增多（約5ml/日，黃色渾濁），觸之皮溫升高（38.2℃），立即報告醫(yī)生。急查創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（結果：金黃色葡萄球菌，對頭孢呋辛敏感），調(diào)整用藥為莫匹羅星軟膏外敷，加強換藥頻次（由每日1次改為每日2次），3天后滲液減少，體溫降至37.5℃。瘢痕增生深Ⅱ度創(chuàng)面愈合后（約25天），張某雙前臂出現(xiàn)淡紅色隆起（高出皮面2mm），伴瘙癢。我們予硅膠貼（美皮護）覆蓋（每天貼20小時），配合壓力治療（彈力套，壓力20-25mmHg），指導他避免抓撓（剪短指甲，瘙癢時輕拍周圍皮膚）。目前（出院1個月隨訪），瘢痕軟化，瘙癢緩解?；瘜W性中毒（遲發(fā)性）六氟磷酸鋰分解產(chǎn)生的HF有強腐蝕性，雖入院時血電解質正常，但我們?nèi)员O(jiān)測血鈣（q3d）。張某入院第5天訴“口周麻木”，急查血鈣1.98mmol/L（正常2.1-2.55），立即遵醫(yī)囑靜推10%葡萄糖酸鈣10ml，30分鐘后癥狀緩解，后續(xù)未再出現(xiàn)。07健康教育健康教育出院前1天，我和張某進行了1小時的“一對一”教育，內(nèi)容緊扣“預防復發(fā)-功能康復-心理調(diào)適”：職業(yè)防護21必戴“三件套”：防化手套（丁腈材質，耐酸堿）、長袖防化服（覆蓋至腕/踝）、護目鏡（防液體噴濺）；應急“三知道”：知道最近的沖淋裝置位置（車間東南角）、知道沖淋時間（≥20分鐘）、知道上報流程（先自救，再報告班長）。操作“三確認”：開機前確認管道接口密封（用檢漏液測試）、操作中確認通風系統(tǒng)運轉（聞不到刺鼻酸味）、下班前確認設備歸位（避免誤觸開關）；3創(chuàng)面護理愈合期（出院后1-3個月）：避免陽光直射（外出戴防曬袖套），不用刺激性肥皂（用嬰兒沐浴露），忌辛辣飲食（他愛吃火鍋，特別叮囑“暫時忍忍，瘢痕穩(wěn)定了再吃”）；康復鍛煉（針對雙上肢）：每天做“握拳-伸指”訓練（10次/組，3組/日），用捏握力球（從20g開始，逐漸增加），預防關節(jié)僵硬。心理調(diào)適設立“小目標”：第一周“每天和女兒視頻10分鐘”，第二周“在家人陪同下散步10分鐘”，第三周“看車間同事發(fā)的工作視頻（不焦慮）”；加入“病友群”：推薦他加入科室的“職業(yè)傷康復群”，群里有工程師、電工等，大家分享“如何和領導溝通調(diào)整崗位”“瘢痕遮蓋小技巧”，他說“終于找到同病相憐的人了”。08總結總結回顧張某的護理過程，我最深的體會是：職業(yè)性皮膚灼傷的護理，絕不是“換藥+止痛”的簡單重復，而是“醫(yī)學-工學-心理學”的交叉實踐。從他入院時的痛苦焦慮，到出院時笑著