一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚營養(yǎng)障礙查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著手中的病例資料，指尖停在“皮膚營養(yǎng)障礙”幾個(gè)字上。這是我從業(yè)十年間接觸過無數(shù)次的術(shù)語，但每一次面對(duì)具體病例，仍會(huì)被其復(fù)雜性和患者的痛苦所觸動(dòng)。皮膚作為人體最大的器官，不僅是防御外界的“屏障”，更是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的“鏡子”——當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、維生素、微量元素長期攝入不足或吸收障礙時(shí)，這面“鏡子”會(huì)最先出現(xiàn)裂痕：干燥脫屑的表皮、脆弱易破的屏障、反復(fù)不愈的潰瘍……這些癥狀不僅影響患者的生活質(zhì)量，更可能成為感染甚至多器官功能衰竭的導(dǎo)火索。近年來，隨著老齡化社會(huì)加劇、慢性疾病譜改變，皮膚營養(yǎng)障礙的發(fā)病率呈上升趨勢。我們科近半年收治的32例壓瘡患者中，竟有28例合并不同程度的低白蛋白血癥或維生素缺乏；門診隨訪的糖尿病足患者里，約40%存在飲食結(jié)構(gòu)單一、營養(yǎng)攝入不均衡的問題。這些數(shù)據(jù)提醒我們：皮膚營養(yǎng)障礙絕非“皮膚問題”那么簡單，它是全身營養(yǎng)代謝失衡的局部表現(xiàn)，需要從“整體-局部”的雙重視角去干預(yù)。前言今天的查房，我們將以一例典型的皮膚營養(yǎng)障礙患者為切入點(diǎn)，從病例分析到護(hù)理全程，共同探討如何通過精準(zhǔn)評(píng)估、科學(xué)干預(yù)，幫助患者重建皮膚健康與全身營養(yǎng)的良性循環(huán)。02病例介紹病例介紹患者王女士，68歲，因“全身皮膚干燥脫屑伴骶尾部潰瘍2月余”于2024年11月15日收入我科。初次見到她時(shí)，她蜷縮在輪椅上，裹著厚重的棉外套，雙手反復(fù)摩擦著手臂——這個(gè)動(dòng)作后來我們才知道，是因?yàn)槠つw瘙癢到難以忍受。01現(xiàn)病史：患者近1年因“慢性萎縮性胃炎”長期食欲不振，每日進(jìn)食量約為病前1/3，以粥、面條為主，極少攝入肉類、蛋類及新鮮蔬果；近3月體重下降約8kg（從62kg降至54kg）。03主訴：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚干燥，雙下肢及腰背部脫屑，伴陣發(fā)性瘙癢；1月前發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅，未重視，1周前局部破潰形成約2cm×3cm潰瘍，滲液增多，自行涂抹“紅霉素軟膏”無效，遂來就診。02病例介紹既往史：慢性萎縮性胃炎5年（HP陰性），高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），否認(rèn)糖尿病、肝腎疾病史。體格檢查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；身高160cm，體重54kg，BMI21.1（看似正常，但肌肉含量明顯減少，四肢皮下脂肪菲薄）；皮膚評(píng)估：全身皮膚干燥、彈性差，雙下肢可見魚鱗狀脫屑，脛前皮膚抓痕明顯；骶尾部潰瘍位于3點(diǎn)方向，大小約2.5cm×3.0cm，深達(dá)真皮層，基底呈淡紅色，可見少量黃色滲液，周圍皮膚紅腫（范圍約5cm×6cm），觸痛陽性；毛發(fā)干枯易斷，指（趾）甲蒼白、表面凹凸不平。病例介紹輔助檢查：血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L）；維生素A0.25μmol/L（正常0.3-1.05μmol/L），維生素B175nmol/L（正常98-306nmol/L）；血常規(guī)：血紅蛋白102g/L（正常115-150g/L），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L（正常1.1-3.2×10?/L）；皮膚科?？茩z查：皮膚屏障功能檢測（TEWL）示雙下肢TEWL值35g/（hm2）（正常＜15），提示屏障功能嚴(yán)重受損。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士的情況，我們的護(hù)理評(píng)估從“整體-局部”兩個(gè)維度展開，就像剝洋蔥一樣，逐層揭開問題的核心。全身營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估攝入-吸收-代謝鏈：患者因慢性萎縮性胃炎導(dǎo)致食欲減退，每日蛋白質(zhì)攝入不足（經(jīng)24小時(shí)飲食回顧，僅約25g，遠(yuǎn)低于60-70g的推薦量）；胃黏膜萎縮可能影響胃酸及消化酶分泌，進(jìn)一步降低蛋白質(zhì)、脂溶性維生素（A、D、E、K）的吸收效率；長期低營養(yǎng)攝入已引發(fā)低白蛋白血癥、貧血及淋巴細(xì)胞減少，提示免疫功能下降。營養(yǎng)相關(guān)癥狀：體重3月內(nèi)下降12.9%（＞10%即屬重度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)），肌肉萎縮（握力檢測：左手20kg，右手18kg，低于同年齡女性正常下限25kg），乏力（患者主訴“爬2層樓就喘”）。皮膚局部評(píng)估屏障功能：干燥、脫屑、TEWL升高，提示角質(zhì)層脂質(zhì)合成不足（主要與必需脂肪酸、維生素A缺乏相關(guān)）；瘙癢則是屏障破壞后神經(jīng)末梢暴露的結(jié)果。01潰瘍特征：骶尾部潰瘍?yōu)棰蚱趬毫π該p傷（依據(jù)NPUAP分期），但周圍紅腫范圍大、滲液持續(xù)，需警惕感染風(fēng)險(xiǎn)；基底顏色淡紅，說明局部血供尚可，但愈合所需的膠原蛋白、生長因子因全身營養(yǎng)不足而缺乏。01伴隨皮膚表現(xiàn)：毛發(fā)干枯（與蛋白質(zhì)、鋅缺乏相關(guān)）、指甲凹陷（缺鐵性貧血的典型表現(xiàn)），這些都是營養(yǎng)缺乏的“皮膚標(biāo)記”。01心理社會(huì)評(píng)估王女士是獨(dú)居老人，子女在外地工作，日常由鐘點(diǎn)工照顧；她反復(fù)說“我這把老骨頭，麻煩你們了”，眼神里透著無助和自責(zé)；對(duì)飲食調(diào)整有抵觸（“吃不下肉，聞到油味就惡心”），對(duì)皮膚護(hù)理缺乏信心（“涂什么都沒用，爛了就爛了”）。這些心理狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步影響食欲和依從性，形成“營養(yǎng)缺乏-情緒低落-攝入更少”的惡性循環(huán)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都像拼圖的一塊，共同指向“皮膚營養(yǎng)障礙”的核心問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與慢性胃病導(dǎo)致的食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：血清白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L，體重3月下降12.9%）。皮膚完整性受損——與營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致的皮膚屏障功能下降、局部壓力（長期坐位）有關(guān)（依據(jù)：骶尾部Ⅱ期壓力性損傷，全身皮膚干燥脫屑）。有感染的危險(xiǎn)——與皮膚屏障破壞、低白蛋白血癥導(dǎo)致的免疫功能下降有關(guān)（依據(jù)：潰瘍滲液、周圍紅腫，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L）。舒適的改變：皮膚瘙癢——與角質(zhì)層水分丟失、神經(jīng)末梢敏感有關(guān)（依據(jù)：患者主訴陣發(fā)性瘙癢，雙下肢抓痕）。焦慮——與疾病遷延不愈、缺乏家庭支持有關(guān)（依據(jù)：患者自責(zé)、對(duì)治療缺乏信心）。32145605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定就像定航線，既要“夠得著”（可實(shí)現(xiàn)），又要“有方向”（針對(duì)性）。我們與醫(yī)生、營養(yǎng)師、患者及家屬共同制定了2周短期目標(biāo)和1月長期目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)設(shè)計(jì)了具體措施。短期目標(biāo)（2周內(nèi)）01血清白蛋白提升至32g/L以上，前白蛋白≥0.15g/L；02骶尾部潰瘍滲液減少，周圍紅腫消退50%；03皮膚瘙癢頻率降低50%，無新的抓痕；04患者每日蛋白質(zhì)攝入≥40g，能配合飲食調(diào)整。長期目標(biāo)（1月內(nèi)）01患者焦慮評(píng)分（SAS）從入院時(shí)的58分（中度焦慮）降至45分以下（輕度焦慮）。血清白蛋白恢復(fù)至35g/L，前白蛋白≥0.2g/L；骶尾部潰瘍愈合≥50%（面積縮小至1.25cm×1.5cm以內(nèi)）；全身皮膚干燥脫屑明顯改善，TEWL值降至25g/（hm2）以下；020304具體護(hù)理措施營養(yǎng)支持——“打地基”的關(guān)鍵飲食干預(yù)：與營養(yǎng)師合作制定“漸進(jìn)式營養(yǎng)方案”：①初期以流質(zhì)/半流質(zhì)為主（如魚茸粥、雞蛋羹），避免刺激胃黏膜；②每日分5-6餐，減少單次胃負(fù)擔(dān)；③重點(diǎn)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蝦、乳清蛋白粉）、維生素A（胡蘿卜泥、南瓜羹）、鋅（牡蠣湯、瘦肉末）；④針對(duì)“厭油”問題，用橄欖油滴入粥中（每日5-10ml）補(bǔ)充必需脂肪酸?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：選擇短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代），每日2次，每次1袋（含蛋白質(zhì)10g），在兩餐間服用，減少對(duì)正餐的影響。監(jiān)測與調(diào)整：每日記錄飲食日記，每周測體重（晨起空腹）、前白蛋白（半衰期短，反映近期營養(yǎng)狀況更敏感），根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案（如前白蛋白未上升，增加ONS至3次/日）。具體護(hù)理措施皮膚護(hù)理——“修城墻”的工程潰瘍護(hù)理：①清潔：用0.9%生理鹽水沖洗潰瘍（避免酒精、碘伏刺激）；②敷料選擇：滲液期用泡沫敷料（吸收滲液、保護(hù)周圍皮膚），待滲液減少后換用含銀離子敷料（抗菌）+透明貼（減壓）；③減壓：定制凝膠坐墊，每30分鐘提醒患者變換坐姿，夜間改側(cè)臥位（骶尾部懸空）。全身皮膚護(hù)理：①清潔：每日溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），避免堿性肥皂，選用氨基酸類清潔劑；②保濕：擦浴后3分鐘內(nèi)涂抹含神經(jīng)酰胺、角鯊?fù)榈谋袼ㄈ缃z塔芙），重點(diǎn)涂抹四肢、腰背部；③止癢：瘙癢發(fā)作時(shí)指導(dǎo)冷敷（用濕毛巾包裹冰袋，每次5-10分鐘），避免抓撓，必要時(shí)遵醫(yī)囑口服氯雷他定（10mgqd）。具體護(hù)理措施心理護(hù)理——“通心氣”的橋梁建立信任：每天晨間護(hù)理時(shí)陪王女士聊10分鐘（從她喜歡的越劇、子女近況切入），讓她感受到“被關(guān)注”；認(rèn)知干預(yù)：用“皮膚-營養(yǎng)”關(guān)系圖（畫給她看）解釋“吃好才能皮膚好”的道理，舉科里類似患者的成功案例（如李大爺通過補(bǔ)充蛋白質(zhì)，壓瘡1月愈合）；家庭支持：聯(lián)系她的女兒每周視頻2次，指導(dǎo)女兒在視頻中鼓勵(lì)母親（“媽媽，您多吃一口，我就少擔(dān)心一分”），并寄來她愛吃的家鄉(xiāng)魚干（提前請(qǐng)營養(yǎng)師評(píng)估含鹽量）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚營養(yǎng)障礙就像“多米諾骨牌”，一個(gè)環(huán)節(jié)失守可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥，做到“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。皮膚感染觀察要點(diǎn)：潰瘍局部紅腫范圍擴(kuò)大、滲液變渾濁（膿性）、有異味；患者體溫＞37.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×10?/L。護(hù)理措施：①立即留取滲液培養(yǎng)+藥敏；②加強(qiáng)局部清創(chuàng)（必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診）；③遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛1.5gq8h）；④增加蛋白質(zhì)攝入（每日≥50g）以增強(qiáng)免疫力。壓瘡進(jìn)展觀察要點(diǎn)：潰瘍深度增加（觸及皮下組織甚至骨骼）、基底顏色變暗（提示缺血）、周圍皮膚出現(xiàn)水皰或硬結(jié)。護(hù)理措施：①調(diào)整減壓工具（換用氣墊床）；②局部使用生長因子凝膠（如重組人表皮生長因子）促進(jìn)愈合；③監(jiān)測血清白蛋白（若＜30g/L，考慮靜脈輸注人血白蛋白）。多器官功能異常觀察要點(diǎn)：患者出現(xiàn)乏力加重、食欲驟減、尿量減少（＜400ml/日）、下肢水腫（提示低蛋白血癥加重）。護(hù)理措施：①立即報(bào)告醫(yī)生，完善肝腎功能、電解質(zhì)檢查；②限制鈉鹽攝入（＜3g/日）；③必要時(shí)靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸（250mlqd）。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是把“醫(yī)院護(hù)理”延伸到“家庭護(hù)理”的關(guān)鍵。我們針對(duì)王女士和她的女兒，用“講-示范-回示”的方法，確保每一條指導(dǎo)都能被落實(shí)。飲食指導(dǎo)“三多一少”原則：多吃優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）、多吃深色蔬果（胡蘿卜、菠菜補(bǔ)維生素A）、多吃堅(jiān)果（核桃、花生補(bǔ)鋅）；少吃油膩煎炸（減輕胃負(fù)擔(dān)）。具體操作：①魚可以做成魚丸（更易吞咽）；②蔬菜用破壁機(jī)打成泥（減少咀嚼負(fù)擔(dān)）；③每日喝1杯酸奶（補(bǔ)充益生菌，改善消化）。皮膚護(hù)理指導(dǎo)清潔：每周洗2-3次澡（冬季減少至2次），每次不超過15分鐘；01保濕：隨身帶小瓶保濕霜，感覺皮膚干就涂（尤其洗手后）；02潰瘍監(jiān)測：用手機(jī)拍照記錄潰瘍變化（同一角度、同一時(shí)間），發(fā)現(xiàn)紅腫擴(kuò)大或滲液增多及時(shí)就診。03復(fù)診與監(jiān)測每周測1次體重（晨起空腹、穿同樣衣物）；01每2周復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白；02每月到皮膚科門診評(píng)估皮膚屏障功能（TEWL）。0308總結(jié)總結(jié)查房接近尾聲時(shí)，我望向治療室里正在涂抹保濕霜的王女士——她的表情不再緊繃，手指輕輕按摩著手臂，動(dòng)作里多了幾分耐心。這讓我想起入院時(shí)她蜷縮的背影，仿佛看到了“希望”在慢慢生長。皮膚營養(yǎng)障礙的護(hù)理，從來不是“頭疼醫(yī)頭”的局部處理，而是“從皮膚看全身”的整體干預(yù)。它需要我們像偵探一樣，從干燥的皮膚、凹陷的指甲里找出營養(yǎng)缺乏的線索；像建筑