一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚學常見皮膚病查房課件01前言前言作為一名在皮膚科臨床一線工作了12年的護理人員，我常說：“皮膚病看似長在‘表面’，實則是身體發(fā)出的‘求救信號’?！睆拈T診到病房，從嬰幼兒到老年人，接觸過太多因皮膚問題備受困擾的患者——有人因濕疹反復搔抓導致皮膚潰爛，有人因帶狀皰疹神經痛徹夜難眠，有人因銀屑病承受著軀體與心理的雙重壓力。這些經歷讓我深刻意識到：皮膚病護理絕非“涂藥、換藥”這么簡單，它需要我們既關注皮膚損傷的局部，又要兼顧患者整體狀態(tài)；既要掌握專業(yè)的皮膚護理技術，更要具備共情能力與健康指導的智慧。今天我們要討論的，是皮膚科最常見的疾病之一——帶狀皰疹。選擇這個病例，是因為它發(fā)病率高（我國50歲以上人群年發(fā)病率約3‰-5‰）、癥狀典型（“痛”與“皰”并存），且護理要點涵蓋皮膚管理、疼痛干預、心理支持等多個維度，非常適合作為查房的“模板”。通過這次查房，我們不僅要梳理帶狀皰疹的護理流程，更要提煉出“以患者為中心”的皮膚病護理思維——這，正是我們每一位皮膚科護理工作者的必修課。02病例介紹病例介紹先給大家介紹我們科上周剛收治的一位患者：張師傅，58歲，男性，建筑工人。主訴是“左側胸背部水皰伴劇烈疼痛5天，加重2天”?，F病史：患者5天前無明顯誘因出現左側胸背部灼熱感，當時以為是“干活時拉傷”，沒在意；2天后局部出現紅斑，繼而迅速出現簇集性水皰，呈帶狀分布，疼痛逐漸加重，夜間尤甚，自行涂抹“皮炎平”無效；近2天疼痛評分（NRS）達8-9分（10分為劇痛），伴煩躁、失眠，遂來我院就診。門診以“帶狀皰疹（胸背部）”收入院。既往史：高血壓病史3年，規(guī)律服用“氨氯地平”，血壓控制在130/80mmHg左右；否認糖尿病、腫瘤等慢性病史；無藥物過敏史。病例介紹入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，痛苦面容；左側胸背部可見沿第4-6肋間神經分布的紅斑基礎上簇集性水皰，皰壁緊張，部分水皰破潰、滲液，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯；未累及頭面部及眼部；淺表淋巴結未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞7.8×10?/L（正常），中性粒細胞比例68%（正常）；C反應蛋白12mg/L（輕度升高）；病毒DNA檢測提示水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）陽性；肝腎功能、血糖未見異常。目前治療：抗病毒（阿昔洛韋0.5g靜滴q8h）、營養(yǎng)神經（甲鈷胺0.5mg肌注qd）、鎮(zhèn)痛（加巴噴丁300mgtid起始，根據疼痛調整劑量）；局部予3%硼酸溶液濕敷，莫匹羅星軟膏預防感染。12303護理評估護理評估拿到病例后，我們需要從“身體-心理-社會”三個維度進行系統評估。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們了解到：張師傅近期因趕工程連續(xù)加班1個月，睡眠不足（每日僅5-6小時）、飲食不規(guī)律（常吃泡面），且自述“最近總覺得累，免疫力下降”。這符合帶狀皰疹的誘發(fā)因素——VZV潛伏于神經節(jié)，當勞累、免疫力低下時被激活。身體狀況評估皮膚損傷評估：采用“視觸叩聽”四步法。視診見水皰沿單側肋間神經分布，未超過體表中線（典型帶狀皰疹特征），部分水皰直徑約0.5-1cm，皰液澄清，2處破潰（直徑約0.3cm），周圍皮膚紅腫范圍約5cm×7cm；觸診局部皮膚溫度升高（比右側高1-2℃），壓痛（+++），無波動感（排除膿皰）；嗅診無異味（提示無明顯感染）。疼痛評估：使用數字評分法（NRS）、面部表情量表（FPS-R）及疼痛日記聯合評估?；颊哽o息時NRS6分，活動（如翻身、咳嗽）時NRS8-9分；疼痛性質為“刀割樣”“燒灼樣”，夜間（22:00-2:00）最重，影響睡眠（每日僅睡2-3小時）；無放射痛，無麻木感（提示神經損傷以炎癥為主，未到嚴重纖維化階段）。全身狀況評估：生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、乏力等全身癥狀；因疼痛影響進食（每日僅吃半量），近5天體重下降1kg；二便正常（未因疼痛抑制排便）。心理社會評估張師傅一開始覺得“皮膚病不是大病”，直到疼得下不了床才就醫(yī)，入院后反復說：“早知道這么疼，早該來醫(yī)院！”可見其對疾病認知不足。此外，他擔心“住院耽誤工作”“花錢多”，焦慮評分（GAD-7）7分（輕度焦慮）；妻子陪床，但因文化水平有限，對護理知識掌握不足。04護理診斷護理診斷依據：患者主訴刀割樣疼痛，NRS評分6-9分，夜間加重，影響睡眠及進食。1.急性疼痛：與水痘-帶狀皰疹病毒侵犯神經引起的炎癥反應有關02在右側編輯區(qū)輸入內容基于評估結果，我們梳理出以下5個主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01皮膚完整性受損：與皰疹破潰、滲液有關依據：左側胸背部2處破潰面（直徑0.3cm），伴紅腫、滲液。睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關依據：每日睡眠僅2-3小時，夜間頻繁覺醒，自述“一躺下就疼得心慌”。焦慮：與疼痛控制不佳、擔心預后及經濟負擔有關01在右側編輯區(qū)輸入內容依據：GAD-7評分7分，反復詢問“會不會留后遺癥？”“多久能出院？”02依據：患者自述“以為是拉傷”“不知道水皰不能抓”，家屬對用藥、皮膚護理不了解。5.知識缺乏（特定疾?。喝狈畎捳畈∫?、治療及護理相關知識05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“3天-7天-出院前”的階段性目標，并落實具體措施。急性疼痛（首要目標）目標：3天內疼痛NRS評分≤4分，7天內≤3分，睡眠不受顯著影響。措施：藥物鎮(zhèn)痛管理：與醫(yī)生協作，動態(tài)調整加巴噴丁劑量（初始300mgtid，觀察24小時后若NRS仍＞6分，遵醫(yī)囑加至400mgtid）；記錄疼痛“三要素”（時間、誘因、緩解方式），發(fā)現患者夜間疼痛加重與體位有關（左側臥位壓迫皰疹區(qū)），指導取平臥位或右側臥位；告知患者“疼痛緩解需要時間，不要因短期無效自行停藥”（避免依從性差）。非藥物鎮(zhèn)痛：急性疼痛（首要目標）冷敷：用4℃生理鹽水浸濕紗布，敷于皰疹區(qū)（避開破潰處），每次10分鐘，q2h（降低神經敏感性）；1經皮電神經刺激（TENS）：每日2次，每次20分鐘（通過電流抑制痛覺傳導）；2分散注意力：播放患者喜歡的評書（他說“聽《三國演義》能忘了疼”），家屬陪聊回憶開心往事。3皮膚完整性受損目標：7天內破潰面結痂，無繼發(fā)感染（紅腫消退、滲液停止）。措施：創(chuàng)面護理：破潰處：先用0.9%氯化鈉溶液輕柔清洗（避免摩擦），再用無菌棉簽蘸干，涂莫匹羅星軟膏（覆蓋創(chuàng)面），最后用無菌紗布輕敷（避免粘連）；未破潰水皰：用3%硼酸溶液濕敷（6層紗布浸濕，不滴水為度），每次15分鐘，qid（收斂水皰、減少滲液）；紅腫區(qū)：外用爐甘石洗劑（搖勻后用棉簽涂抹），q6h（止癢、散熱）。皮膚保護：指導患者穿寬松棉質衣物（避免摩擦），床單每日更換（保持清潔）；修剪指甲（家屬協助），告知“癢了用手掌輕拍，不能抓”（避免破潰擴大）。睡眠型態(tài)紊亂目標：3天內睡眠時長≥5小時，7天內恢復規(guī)律睡眠（22:00-6:00）。措施：創(chuàng)造睡眠環(huán)境：病房拉窗簾（避光）、調暗燈光（≤30lux）、減少夜間操作（如非必要，21:00后不測血壓）；睡前干預：20:30協助溫水泡腳（40℃，15分鐘），播放白噪音（雨聲），指導腹式呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復10次）；若夜間覺醒（如2:00），給予溫牛奶100ml（含色氨酸助眠），避免開燈（用小夜燈）。焦慮目標：5天內GAD-7評分≤4分，能配合治療。措施：認知干預：用圖冊向患者解釋“帶狀皰疹是病毒感染，及時治療很少留后遺癥”，展示同類患者康復案例（照片經同意）；經濟支持：聯系醫(yī)院社工，協助申請“職工醫(yī)?？焖賵箐N通道”，告知“抗病毒藥在醫(yī)保目錄內，費用可控”；家屬參與：指導妻子“多鼓勵他，比如‘今天疼得輕了，說明有效果’”（家屬的正向反饋能顯著緩解焦慮）。知識缺乏目標：出院前患者及家屬能復述“三不原則”（不抓、不捂、按時用藥）。措施：一對一宣教：用“提問-回答”模式（如“水皰破了能不能涂皮炎平？”“不能，會加重感染”）；發(fā)放圖文手冊（重點標注“疼痛管理”“創(chuàng)面護理”“復診時間”）；出院前考核：讓患者演示“如何正確濕敷”“加巴噴丁什么時候吃”（確保掌握）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥是帶狀皰疹后神經痛（PHN）（發(fā)生率約9%-34%，60歲以上達50%），其次是皮膚感染和特殊部位受累（如眼部、耳部）。針對張師傅的情況，我們重點觀察以下3點：PHN的預警信號STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1PHN定義為皮疹消退后疼痛持續(xù)≥1個月。觀察要點：疼痛性質是否轉變（如從“刀割樣”變?yōu)椤半姄魳印薄搬槾虡印保惶弁词欠裼绊懭粘Ｉ睿ㄈ绮桓掖┮路?、不敢洗澡）；睡眠、情緒是否持續(xù)受影響（如出現抑郁傾向）。護理對策：若疼痛持續(xù)超過2周，及時聯系醫(yī)生調整鎮(zhèn)痛方案（如加用阿米替林），并建議盡早介入針灸、理療。皮膚感染的跡象觀察創(chuàng)面是否出現：紅腫范圍擴大（＞原紅腫區(qū)2cm）、滲液增多（需每2小時換紗布）、皰液變渾濁（黃色或綠色）、有異味（腐臭味）、伴發(fā)熱（T＞38.5℃）。護理對策：一旦發(fā)現感染，立即留取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏，加強創(chuàng)面消毒（用0.5%碘伏），暫停濕敷（改為無菌紗布覆蓋），必要時口服抗生素（如頭孢呋辛）。特殊部位受累（本例未發(fā)生，但需警惕）若皰疹累及頭面部（尤其是三叉神經眼支），可能出現角膜炎、結膜炎（眼紅、畏光、流淚）；累及耳部（膝狀神經節(jié)），可能出現面癱、耳鳴。護理對策：每日檢查患者眼、耳、口腔（本例胸背部皰疹，重點觀察眼部分泌物），發(fā)現異常立即報告醫(yī)生。07健康教育健康教育出院前1天，我們?yōu)閺垘煾抵贫恕?周-1月-3月”的分層健康教育計劃：近期（1周內）用藥：繼續(xù)口服阿昔洛韋（0.8gqid）至滿10天（總療程），加巴噴丁根據疼痛調整（不可突然停藥），甲鈷胺（0.5mgtid）至少服用1個月；皮膚：水皰結痂后任其自行脫落（不能摳），脫痂處可能有短暫色素沉著（3-6個月消退，無需特殊處理）；生活：避免勞累（1個月內不做重體力活），保證睡眠（每日≥7小時），飲食忌辛辣（如辣椒、酒）、宜高蛋白（魚、蛋、奶）。中期（1月內）疼痛監(jiān)測：記錄疼痛日記（時間、評分、誘因），若NRS＞3分持續(xù)超過1周，及時復診；01心理調節(jié)：參加社區(qū)活動（如廣場舞），避免“總想著疼”（轉移注意力）；02復診：1周后門診復查（查血常規(guī)、肝腎功能），若疼痛未緩解，掛“疼痛專科”進一步治療。03遠期（3月后）預防復發(fā)：50歲以上人群可接種帶狀皰疹疫苗（保護效力約90%），建議張師傅康復后咨詢社區(qū)衛(wèi)生服務中心；提高免疫力：規(guī)律運動（每周3次快走，每次30分鐘），戒煙（他有20年煙齡，建議逐步減少）。08總結總結回顧張師傅的護理過程，我最深的體會是：皮膚病護理的核心，是“把患者的‘小問題’當‘大事情’”。一個水皰可能讓建筑工人失去收入來源，一陣疼痛可能壓垮一個家庭的情緒支柱——我們不僅要處理皮膚的“傷