一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025溶血性貧血查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭那盞暖黃的夜燈，我翻看著王阿姨的病歷——這是我這個月管床的第3位溶血性貧血患者。作為血液科工作8年的護(hù)士，我越來越深切地感受到，溶血性貧血絕非“單純的貧血”那么簡單。它像一顆隱藏在血液里的定時炸彈，紅細(xì)胞的異常破壞不僅會引發(fā)乏力、黃疸這些“看得見”的癥狀，更可能在短時間內(nèi)誘發(fā)急性腎衰竭、休克等致命并發(fā)癥。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，2025年的臨床對溶血性貧血的認(rèn)知已從“經(jīng)驗性治療”轉(zhuǎn)向“分型論治”，但護(hù)理工作的核心始終未變：既要用專業(yè)知識應(yīng)對疾病的復(fù)雜性，更要用溫度緩解患者的身心痛苦。今天的查房，我們就以王阿姨的病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理溶血性貧血的全程管理。02病例介紹病例介紹我第一次見到王阿姨是在上午9點(diǎn)。她扶著老伴的胳膊走進(jìn)病房，腳步虛浮得像踩在棉花上，面色白得近乎透明，連嘴唇都泛著青灰?！白o(hù)士，我這半個月實(shí)在撐不住了，頭暈得站不住，尿也變成茶色……”她的聲音帶著明顯的顫抖。王阿姨，62歲，既往體健，無輸血史。主訴“乏力、頭暈1月，尿色加深伴皮膚黃染1周”。入院前1周因“感冒”自行服用布洛芬3天，隨后出現(xiàn)上述癥狀。查體：體溫36.8℃，脈搏108次/分（律齊），呼吸22次/分，血壓98/62mmHg；皮膚、鞏膜中度黃染，瞼結(jié)膜蒼白，肝肋下1cm（質(zhì)軟、無壓痛），脾肋下2cm（質(zhì)韌）。實(shí)驗室檢查是關(guān)鍵：血常規(guī)示血紅蛋白62g/L（正常115-150g/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)12.3%（正常0.5%-1.5%）；血涂片可見破碎紅細(xì)胞（占比8%）；血清總膽紅素58μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），病例介紹間接膽紅素45μmol/L（正常1.7-10.2μmol/L）；直接抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）陽性（IgG型）；尿常規(guī)示尿膽原（+++），隱血（++），尿蛋白（+）。結(jié)合病史，初步診斷為“自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型），藥物誘發(fā)可能”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)顆?！薄Ｎ?guī)е?zé)任組護(hù)士，從“生物-心理-社會”三個層面展開：健康史評估王阿姨既往無血液系統(tǒng)疾病史，但此次發(fā)病前有明確的非甾體抗炎藥（布洛芬）使用史——這是重要的誘因線索。我們詳細(xì)追問了用藥劑量（每次0.2g，每日3次，共3天）、用藥后出現(xiàn)癥狀的時間（停藥第2天開始尿色變深），并確認(rèn)其家族中無類似病史（父母已故，兄妹體?。Ｉ眢w狀況評估除了生命體征，我們重點(diǎn)關(guān)注了“溶血三征”：貧血（血紅蛋白62g/L，屬于中度貧血）、黃疸（皮膚鞏膜黃染，間接膽紅素升高為主）、脾大（肋下2cm）。同時，王阿姨主訴“活動后氣促明顯，上一層樓梯需要休息5分鐘”，提示心輸出量不足；觸摸其四肢末端，皮膚溫度偏低（雙側(cè)手背34.5℃），提示外周灌注可能受影響。輔助檢查動態(tài)追蹤入院后我們持續(xù)監(jiān)測：網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)從12.3%升至14.1%（提示骨髓代償性增生）；乳酸脫氫酶（LDH）由320U/L（正常120-250U/L）升至450U/L（溶血加重的指標(biāo)）；尿量24小時約1200ml（正常1000-2000ml），但尿色仍為深茶色，尿潛血持續(xù)陽性——這些數(shù)據(jù)都在提醒我們：溶血尚未控制，需警惕急性腎損傷。心理社會評估王阿姨是退休教師，平時性格要強(qiáng)，這次發(fā)病后反復(fù)說“我怎么突然就病成這樣？是不是治不好了？”老伴在旁邊抹眼淚，兒子在外地工作，最近才趕回來。我們通過“SPICES”評估工具（睡眠、進(jìn)食、失禁、認(rèn)知、跌倒、皮膚）發(fā)現(xiàn)，她存在明顯的焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮），睡眠質(zhì)量差（每晚僅睡3-4小時），進(jìn)食量減少（平時飯量的1/3）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項主要護(hù)理診斷，按優(yōu)先級排序：01潛在并發(fā)癥：急性腎損傷/休克與大量血紅蛋白尿?qū)е履I小管堵塞、有效循環(huán)血容量不足有關(guān)（最危險的潛在問題）03營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、溶血消耗增加有關(guān)（影響康復(fù)的基礎(chǔ)問題）05活動無耐力與溶血導(dǎo)致血紅蛋白降低、組織缺氧有關(guān)（最緊急的生理問題）02有皮膚完整性受損的危險與黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢、患者搔抓行為有關(guān)（需提前干預(yù)的問題）04焦慮與疾病突發(fā)、治療效果不確定有關(guān)（影響依從性的心理問題）0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、可操作”。我們針對每個診斷設(shè)定了具體目標(biāo)，并細(xì)化了護(hù)理措施——活動無耐力目標(biāo)：入院72小時內(nèi)，患者能在協(xié)助下完成床邊如廁；1周內(nèi)，能獨(dú)立完成室內(nèi)行走50米無明顯氣促。措施：分級活動指導(dǎo)：急性期（血紅蛋白＜70g/L）嚴(yán)格臥床，取半臥位（減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷）；血紅蛋白升至80g/L后，協(xié)助床邊坐立（每次10分鐘，每日3次）；升至90g/L后，指導(dǎo)室內(nèi)慢走（每次5分鐘，每日2次）。氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測指脈氧飽和度（維持≥95%），告知患者“感覺氣促時立即吸氧”。生活協(xié)助：協(xié)助洗漱、進(jìn)食，將常用物品（水杯、呼叫器）置于床頭易取處，減少體力消耗。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷/休克目標(biāo)：住院期間不發(fā)生急性腎損傷（血肌酐＜133μmol/L），未出現(xiàn)休克（血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）。措施：溶血監(jiān)測：每4小時觀察尿色（正常為淡黃色，溶血時呈濃茶色/醬油色），留取晨起第一次尿送檢（尿潛血、尿比重）；每12小時復(fù)查LDH、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞。容量管理：遵醫(yī)囑補(bǔ)液（生理鹽水1000ml+5%葡萄糖1000ml），維持尿量≥1500ml/24h；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（維持6-12cmH?O），避免補(bǔ)液不足或過量。休克預(yù)警：每2小時監(jiān)測血壓、心率、四肢溫度；若出現(xiàn)血壓＜90/60mmHg、心率＞120次/分、皮膚濕冷，立即通知醫(yī)生，建立兩條靜脈通道（一條補(bǔ)液，一條備血）。有皮膚完整性受損的危險目標(biāo)：住院期間皮膚無破損、無感染。措施：皮膚護(hù)理：每日溫水擦浴（水溫38-40℃），避免使用肥皂（堿性刺激）；修剪指甲（長度不超過指腹），指導(dǎo)用指腹輕拍代替搔抓；瘙癢明顯時，遵醫(yī)囑外用爐甘石洗劑（每日3次）。體位管理：每2小時協(xié)助翻身，骨隆突處（骶尾、踝部）墊軟枕，觀察皮膚有無發(fā)紅（Braden評分8分，屬高風(fēng)險）。營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：1周內(nèi)，每日進(jìn)食量達(dá)平時的2/3（約1500kcal），血清前白蛋白＞150mg/L。措施：飲食指導(dǎo)：制定“高鐵、高維生素、易消化”食譜（如瘦肉粥、菠菜雞蛋羹、獼猴桃），避免生冷、硬食（防消化道出血）；告知患者“溶血時身體消耗大，哪怕吃不下也要少量多餐”。食欲促進(jìn)：餐前30分鐘協(xié)助漱口（生理鹽水），營造安靜用餐環(huán)境；必要時遵醫(yī)囑使用甲地孕酮（改善食欲）。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)，SAS評分降至45分以下，能主動表達(dá)內(nèi)心感受。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“畫圖法”解釋溶血過程（紅細(xì)胞像被扎破的氣球，血紅蛋白漏到血液里），說明“Coombs試驗陽性提示是自身抗體攻擊紅細(xì)胞，激素治療（甲潑尼龍40mg/d）可以抑制抗體”。情感支持：每天留出10分鐘“專屬對話時間”，聽王阿姨抱怨“原本計劃帶孫子”“現(xiàn)在拖累家人”，回應(yīng)“您的著急我完全理解，很多患者剛開始都這樣，但規(guī)范治療后能控制得很好”。社會支持：聯(lián)系其兒子視頻通話，鼓勵他說“媽，我請了長假陪您，您安心治病”；組織同病房康復(fù)患者分享經(jīng)驗（“我當(dāng)時血紅蛋白50g/L，現(xiàn)在都能跳廣場舞了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理溶血性貧血的并發(fā)癥像“躲在暗處的敵人”，必須“眼尖、手快、腦靈”。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：急性腎損傷這是最常見的并發(fā)癥，王阿姨入院時尿比重1.010（正常1.015-1.025），提示腎小管濃縮功能受損。我們每小時記錄尿量，發(fā)現(xiàn)尿量＜30ml/h時立即報告醫(yī)生；每日復(fù)查血肌酐（從入院時的89μmol/L升至第3天的112μmol/L，第5天回落至95μmol/L），同時堿化尿液（靜滴5%碳酸氫鈉125mlbid），防止血紅蛋白在腎小管內(nèi)沉積。血栓形成溫抗體型AIHA患者因紅細(xì)胞破壞釋放促凝物質(zhì)，易發(fā)生血栓。王阿姨入院時D-二聚體1.2mg/L（正常＜0.5mg/L），我們指導(dǎo)其穿彈力襪（膝下型，壓力20-30mmHg），每2小時做踝泵運(yùn)動（背伸-跖屈，每組10次）；監(jiān)測雙下肢周徑（雙側(cè)大腿中段相差＜2cm，小腿相差＜1cm），避免長時間臥床。激素治療相關(guān)并發(fā)癥王阿姨使用甲潑尼龍第4天，出現(xiàn)“夜間失眠、食欲亢進(jìn)”（激素常見副作用）。我們指導(dǎo)她“下午4點(diǎn)后不喝咖啡、茶”，睡前聽輕音樂助眠；飲食上控制總熱量（每日減少200kcal），避免高糖食物（如蛋糕）；監(jiān)測空腹血糖（從5.2mmol/L升至6.8mmol/L），及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案（加用胰島素）。07健康教育健康教育出院前1天，王阿姨拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，但回家后該注意啥？”健康教育必須“具體到細(xì)節(jié)”，我們?yōu)樗贫恕叭A段指導(dǎo)”：近期（出院1個月內(nèi)）用藥：“甲潑尼龍要按醫(yī)囑減量（每周減5mg），不能自己停藥，否則溶血會反彈；同時吃奧美拉唑（護(hù)胃）、鈣爾奇D（防骨質(zhì)疏松）?！北O(jiān)測：“每天早晨測脈搏（不超過100次/分）、觀察尿色（變深立即來醫(yī)院）；每周查血常規(guī)（血紅蛋白目標(biāo)≥100g/L）、網(wǎng)織紅細(xì)胞（目標(biāo)＜3%）?！被顒樱骸耙陨⒉綖橹鳎看?5分鐘，每日2次），避免爬山、跳廣場舞（劇烈運(yùn)動可能誘發(fā)溶血）?！?21中期（出院3個月內(nèi)）誘因規(guī)避：“避免使用布洛芬、青霉素（這些藥可能誘發(fā)溶血），看病時要告訴醫(yī)生‘我有溶血性貧血’；注意保暖（感冒也可能誘發(fā)）?！憋嬍常骸岸喑约t棗、豬肝（補(bǔ)鐵），但別吃生的（防感染）；每天喝2000ml水（稀釋血液，防腎損傷）?！遍L期（出院后）隨訪：“每3個月復(fù)查Coombs試驗（看抗體是否轉(zhuǎn)陰）、肝脾B超（看脾大是否縮?。蝗绻霈F(xiàn)乏力加重、尿色異常，24小時內(nèi)就診。”心理：“可以加入‘溶血患者群’，和病友互相鼓勵；培養(yǎng)個小愛好（比如養(yǎng)花），轉(zhuǎn)移注意力。”08總結(jié)總結(jié)站在王阿姨出院的病房里，看著她收拾好的行李和床頭那束我送的向日葵，心里說不出的踏實(shí)。這次查房讓我更深刻地理解：溶血性貧血的護(hù)理，是“顯微鏡下的細(xì)致