隨著腫瘤治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，惡性腫瘤患者的生存率正逐步提高。然而，一個(gè)不容忽視的問(wèn)題在年輕女性患者群體中日益凸顯——惡性腫瘤治療所導(dǎo)致的生育力喪失。全球每年約有200萬(wàn)育齡期女性被確診為惡性腫瘤患者，對(duì)于這些正值生育黃金期的女性而言，生育力保護(hù)和保存已然成為治療方案中至關(guān)重要且不可忽視的部分。生育力保護(hù)意義重大，它不僅能幫助患者在康復(fù)后更好地回歸家庭、融入社會(huì)，恢復(fù)正常的家庭和社會(huì)功能，還能顯著提升患者的心理健康水平和生活質(zhì)量。就女性惡性腫瘤而言，生育力保護(hù)的核心目標(biāo)在于借助各種先進(jìn)的技術(shù)手段，讓患者在接受治療期間或治療后盡可能地保留生育能力。如何在確保腫瘤治療效果不受影響的前提下，最大程度地保護(hù)患者的生育能力，已然成為臨床實(shí)踐中的關(guān)鍵議題。鑒于此，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)生育力保護(hù)專業(yè)委員會(huì)積極行動(dòng)，組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖闹贫恕秼D科惡性腫瘤生育力保護(hù)與保存臨床路徑(2025年版)》。這份臨床路徑旨在為臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中提供有力參考，同時(shí)也為患者帶來(lái)科學(xué)、合理的治療建議。1、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)協(xié)作2、生育力評(píng)估3、個(gè)體化決策4、倫理與知情同意1、子宮頸癌目前子宮頸癌的治療方案取決于腫瘤分期，包括單純或廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)、化療或放療，這些治療方式通常會(huì)導(dǎo)致不可逆的生育能力喪失。推薦意見：建議對(duì)以下患者考慮生育力保護(hù)：年齡≤40歲，具有明確生育意愿者；病理分期為IA1、IA2或IB1期，瘤體直徑<2cm,病灶局限于子宮頸未侵犯至子宮頸內(nèi)口；影像學(xué)檢查及盆腔探查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；腫瘤病理類型為鱗癌、普通型腺癌或腺鱗癌，需排除特殊病理類型，包括胃型腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等；預(yù)計(jì)接受盆腔放療者。2、子宮內(nèi)膜癌4%子宮內(nèi)膜癌患者確診時(shí)年齡不足40歲，且這類患者通常預(yù)后良好，生存率可達(dá)74%～91%,保留生育能力異常重要。推薦意見：建議以下患者考慮保留生育功能：年齡≤40歲，具有明確生育意愿者；病理為I期、G1級(jí)子宮內(nèi)膜樣腺癌，影像學(xué)提示病灶局限于子宮內(nèi)膜，無(wú)肌層浸潤(rùn)(個(gè)別患者可嘗試放寬到淺肌層浸潤(rùn)，但要充分知情同意);影像學(xué)無(wú)卵巢及其他部位轉(zhuǎn)移；分子分型為非p53突變型；雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽(yáng)性，適合激素保守治療；能配合系統(tǒng)性保守治療及隨訪，且遵循每3個(gè)月隨訪宮腔鏡+病理復(fù)查。3、卵巢惡性腫瘤雖然卵巢惡性腫瘤多見于絕經(jīng)后女性，但仍約有12%的育齡期女性確診。對(duì)于其中尚未生育者，保護(hù)與保存生育力的重要性不容小覷。推薦意見：建議以下患者考慮保留生育功能手術(shù)或生育力保存：年齡≤40歲，具有明確生育意愿者；病理類型為惡性生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤或交界性卵巢上皮性腫瘤；早期卵巢上皮性癌，包括IA期或IB期低級(jí)別漿液性癌、高級(jí)別漿液性癌、黏液性癌、透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣癌，子宮內(nèi)膜樣癌；殘余卵巢儲(chǔ)備功能良好；患者對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)充分知情。生育力評(píng)估是制定生育力保護(hù)策略前的核心步驟。生育力評(píng)估啟動(dòng)時(shí)機(jī)需分為初次評(píng)估和隨訪評(píng)估。1、基礎(chǔ)生育力評(píng)估月經(jīng)及生育史既往手術(shù)及治療史內(nèi)分泌疾病史激素水平及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)抗米勒管激素(AMH)基礎(chǔ)性激素(第2~5天)催乳素、甲狀腺功能腫瘤標(biāo)志物影像學(xué)檢查經(jīng)陰道超聲檢查(TVS)盆腔磁共振成像(MRI)2、腫瘤治療相關(guān)評(píng)估評(píng)估惡性程度、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、是否適合保留生育力。(1)手術(shù)方式：是否影響生育功能，如卵巢、子宮是否可保留。(2)化療、靶向治療及免疫治療方案。(3)放療方案：放射野是否涉及卵巢或子宮，以及放射劑量的生育力保護(hù)需求評(píng)估生育力保護(hù)需求評(píng)估是女性惡性腫瘤患者診療過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需綜合評(píng)估患者的生育意愿、心理狀態(tài)和社會(huì)支持情況，并確保符合倫理法律規(guī)范。評(píng)估過(guò)程應(yīng)當(dāng)由MDT共同參與，最終形成個(gè)體化的生育力保護(hù)方案，在治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)調(diào)整決策。生育力評(píng)估流程建議見圖1。①惡性程度/分期①激素及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)①生育意愿(生育計(jì)劃、期望時(shí)間、ART接受度等)③倫理法律(知情同生殖組織/細(xì)胞處病史等)圖1生育力評(píng)估流程1、保存方法胚胎冷凍胚胎冷凍是臨床中妊娠率最高的一種生育力保存方法；推薦：已婚女性；優(yōu)勢(shì)：妊娠率高，凍胚移植成功率穩(wěn)定，在解凍復(fù)蘇后可即刻用于妊娠；特別適合計(jì)劃延遲妊娠但希望明確保存受孕能力的患者。卵母細(xì)胞冷凍卵母細(xì)胞冷凍是一種已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者中的生育力保存技術(shù)；推薦：尚未婚育或沒(méi)有固定伴侶且有明確生育愿望的育齡女性；優(yōu)勢(shì)：此技術(shù)不需要精子來(lái)源，便于日后自主決定生育時(shí)間與方式；卵母細(xì)胞在解凍、受精、胚胎培養(yǎng)及移植后可實(shí)現(xiàn)妊娠，近年來(lái)的成功率已接近新鮮卵子；該方法需要患者具備足夠的卵巢儲(chǔ)備功能，且有至少2～6周的治療前時(shí)間窗口；患者的年齡越小、卵巢功能越好，妊娠率越高，建議在35歲前盡早進(jìn)行。卵巢組織冷凍卵巢組織冷凍是一種不依賴卵泡成熟與激素刺激的生育力保存方法；推薦：青春期前女孩、無(wú)法等待常規(guī)促排周期的患者，卵巢組織凍存是唯一可行方案。該方法也適用于對(duì)促排卵激素治療禁忌者；該方法通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)，切除一部分卵巢皮質(zhì)組織，其中含有大量原始卵泡，再行低溫冷凍保存；優(yōu)勢(shì)：可用于任何年齡階段，凍存時(shí)間長(zhǎng)、保存原始卵泡多。但仍存在一定局限，比如妊娠成功率低、腫瘤細(xì)胞殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等；總體而言，卵巢組織冷凍是無(wú)法進(jìn)行其他生育力保存手段時(shí)的重要補(bǔ)充手段。卵巢移位術(shù)卵巢移位術(shù)是用于保護(hù)卵巢免受骨盆放療輻射損傷的一種預(yù)防性手術(shù)措施；推薦：計(jì)劃接受盆腔放療的年輕女性；該手術(shù)通常在減瘤手術(shù)或分期手術(shù)過(guò)程中同步進(jìn)行，通過(guò)將卵巢移位至盆腔以外；優(yōu)勢(shì)：不需冷凍保存、生育功能恢復(fù)可較為自然，尤其適合不希望接受促排卵或無(wú)法冷凍保存的患者。2、保留生育功能手術(shù)保留生育功能手術(shù)適用于部分早期生殖道惡性腫瘤，具體手術(shù)方式因腫瘤類型而異。子宮頸癌患者術(shù)后妊娠率為45%～66%,卵巢癌患者為74%,子宮內(nèi)膜癌患者為67%。術(shù)后需規(guī)律隨訪，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)或病情進(jìn)展，必須立即轉(zhuǎn)換為根治性手術(shù)方案。推薦意見：子宮頸癌：早期子宮頸癌(如IA1~IB1期)可考慮行保留生育功能手術(shù)，如子宮頸錐切術(shù)或根治性子宮頸切除術(shù)，以保留子宮或子宮體結(jié)構(gòu)。治療后患者仍可自然妊娠，但需警惕妊娠期間子宮頸機(jī)能不全、早產(chǎn)等并發(fā)癥。子宮內(nèi)膜癌：推薦的保守治療方案為高劑量孕激素治療治療期間需每3個(gè)月行宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢以評(píng)估療效。若患者在獲得完全緩解(CR)后希望妊娠，建議盡早實(shí)施輔助生殖技術(shù)，以縮短治療至妊娠之間的時(shí)間窗，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在治療期間或緩解后可進(jìn)行卵母細(xì)胞或胚胎冷凍，以備后卵巢腫瘤：卵巢惡性腫瘤的生育力保護(hù)策略高度依賴其病理類型與分期。對(duì)于交界性腫瘤、生殖細(xì)胞瘤、性索間質(zhì)腫瘤及高度分化的I期上皮性腫瘤，可在嚴(yán)格評(píng)估基礎(chǔ)上選擇單側(cè)附件切除并保留子宮及對(duì)側(cè)附件，從而保留自然妊娠的機(jī)會(huì)。若患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能下降或需輔助生殖技術(shù)助孕，則可進(jìn)行卵母細(xì)胞或胚胎冷凍。此外，對(duì)于計(jì)劃行雙側(cè)卵巢切除或?qū)?cè)卵巢功能明顯減退者，可在手術(shù)中同步采集卵巢組織或不成熟卵子進(jìn)行體外成熟后冷凍保存。需要注意的是，卵巢上皮性癌患者多需術(shù)后化療，且該類治療對(duì)卵巢功能損傷較大。因此，需在術(shù)前盡早評(píng)估和規(guī)劃生育力保存策略。1、妊娠時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于接受保留生育功能手術(shù)的患者，建議術(shù)后6～12個(gè)月妊娠，確保子宮頸解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)穩(wěn)定，減少早產(chǎn)、流產(chǎn)等并發(fā)癥；妊娠前應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查以確認(rèn)無(wú)復(fù)發(fā)；考慮到化療藥物具有潛在的致畸作用和對(duì)卵巢功能的毒性作用，建議化療結(jié)束后6~12個(gè)月嘗試妊娠。卵巢癌對(duì)于接受保留生育功能手術(shù)及輔助化療的患者，鑒于化療藥物的生殖毒性，建議在化療結(jié)束后6～12個(gè)月、確認(rèn)無(wú)復(fù)發(fā)跡象嘗試妊娠。無(wú)需輔助化療的患者，術(shù)后3～6個(gè)月可嘗試受孕；交界性卵巢腫瘤或I期低級(jí)別上皮性癌患者，可適當(dāng)提前妊娠時(shí)機(jī)；妊娠前應(yīng)完成至少1次影像學(xué)隨訪及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。子宮內(nèi)膜癌經(jīng)過(guò)保守治療2次CR后，建議患者停止治療后盡快妊娠，以減少病灶復(fù)發(fā)的可能；妊娠前必須通過(guò)宮腔鏡和子宮內(nèi)膜活檢確認(rèn)無(wú)殘余病變或復(fù)發(fā)跡象，建議3個(gè)月評(píng)估1次。2、受孕方式的選擇對(duì)于保留卵巢且生殖系統(tǒng)未受重大損傷的患者，自然受孕是首選方案，建議在治療結(jié)束后的合適時(shí)間窗內(nèi)嘗試妊娠，期間需定期監(jiān)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能。對(duì)于35歲以下患者，若規(guī)律性生活12個(gè)月未孕，或35歲以上嘗試6個(gè)月未孕的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行評(píng)估。若存在自然受孕障礙，則需根據(jù)既往生育力保存情況選擇輔助生殖技術(shù)。已完成胚胎冷凍保存者可進(jìn)行凍胚移植；僅保存卵子者需通過(guò)卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)完成受精。而接受卵巢組織冷凍保存的患者，在組織移植后需定期在生殖科監(jiān)測(cè)隨訪，必要時(shí)進(jìn)行輔助生殖技術(shù)干預(yù)。在整個(gè)過(guò)程中，需持續(xù)監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，確保在安全的前提下實(shí)現(xiàn)生育目標(biāo)。女性惡性腫瘤患者的分娩時(shí)機(jī)需綜合考慮母體腫瘤病情、妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、胎兒成熟度及產(chǎn)科因素，由婦科、產(chǎn)科、腫瘤科、新生兒科等組成MDT共同決策?？傮w原則是在保障母體安全的前提下，盡可能延長(zhǎng)孕周至胎兒成熟，但需根據(jù)腫瘤類型、分期及治療需求進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。陰道分娩適用于多數(shù)病情穩(wěn)定的腫瘤患者，但子宮頸癌根治性子宮頸切除患者建議剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腫瘤治療重啟、哺乳禁忌(化療/放療期間禁止哺乳)及新生兒隨訪。隨訪的核心目標(biāo)包括：(1)評(píng)估卵巢功能及生育潛能。(2)監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)及治療相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。(3)提供生育指導(dǎo)及心理支持。根據(jù)患者的不同生理狀態(tài)，可將其分為未孕、妊娠期、分娩后3類人群，分別制定隨訪策略。1、未孕女性的隨訪及建議(1)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，監(jiān)測(cè)卵巢損傷程度。(2)確保疾病穩(wěn)定，避免過(guò)早妊娠影響預(yù)后。(3)對(duì)凍存卵子、胚胎或卵巢組織進(jìn)行生育力保存效果評(píng)估。(4)提供適時(shí)妊娠時(shí)機(jī)的建議，緩解生育焦慮。隨訪內(nèi)容及建議(1)卵巢功能監(jiān)測(cè)：化療/放療結(jié)束后每3～6個(gè)月檢測(cè)血清AMH、卵泡刺激素(FSH)及AFC,若接受卵巢組織移植者，需行MRI或超聲評(píng)估移植部位血流及卵泡存活情況。(2)腫瘤預(yù)后評(píng)估：根據(jù)腫瘤類型和分期制定特異性監(jiān)測(cè)方案，包括定期影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)和必要的病理學(xué)評(píng)估。(3)生育時(shí)機(jī)建議：參考妊娠時(shí)機(jī)及方式的選擇路徑。卵巢功能減退者建議盡早行體外受精(IVF)。2、妊娠期女性的隨訪及建議(1)保障母兒安全，減少妊娠并發(fā)癥。(2)監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)，避免漏診或延遲治療。(3)優(yōu)化妊娠管理，根據(jù)腫瘤病史調(diào)整產(chǎn)檢方案。隨訪內(nèi)容及建議(1)惡性腫瘤患者妊娠期的隨訪管理需要采取MDT協(xié)作模式，建立個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案。(2)在妊娠早期(<14孕周),應(yīng)每4周進(jìn)行1次全面評(píng)估；進(jìn)入妊娠中晚期(14～36孕周)后，隨訪頻率應(yīng)增加至每2周1(3)隨訪內(nèi)容：腫瘤監(jiān)測(cè)方面推薦腫瘤相關(guān)科室主導(dǎo)，優(yōu)先選擇超聲檢查，必要時(shí)采用無(wú)釓增強(qiáng)的MRI,需特別注意妊娠期腫瘤標(biāo)志物可能出現(xiàn)生理性升高的情況；妊娠并發(fā)癥監(jiān)測(cè)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注早產(chǎn)、子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限等風(fēng)險(xiǎn)，其中孕32周前的早產(chǎn)率達(dá)12%。(4)胎兒評(píng)估需要定期進(jìn)行超聲檢查，監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)和臍血流情況。整個(gè)隨訪過(guò)程應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄各項(xiàng)指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)啟動(dòng)MDT會(huì)診機(jī)制，確保母兒安全。3、分娩后女性的隨訪及建議(1)評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。(2)監(jiān)測(cè)生殖功能的恢復(fù)，評(píng)估患者后續(xù)生育可能性。(3)減少治療遠(yuǎn)期并發(fā)癥，加強(qiáng)長(zhǎng)期健康管理。隨訪內(nèi)容及建議：分娩后腫瘤患者的隨訪管理應(yīng)采取分階段、全方位的監(jiān)測(cè)策略。產(chǎn)后6周內(nèi)啟動(dòng)基礎(chǔ)評(píng)估，包括以下幾個(gè)方面。(1)腫瘤監(jiān)測(cè)：恢復(fù)原有腫瘤隨訪方案，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)激素敏感性腫瘤的復(fù)發(fā)跡象，產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)完成基線影像學(xué)檢查，若無(wú)再生育需求，建議至婦科及腫瘤科評(píng)估是否補(bǔ)充完成標(biāo)準(zhǔn)化治療。(2)生殖功能評(píng)估及再生育規(guī)劃：產(chǎn)后需記錄月經(jīng)恢復(fù)情況，持續(xù)閉經(jīng)者需檢測(cè)AMH、FSH水平。計(jì)劃再生育者建議產(chǎn)后1年系統(tǒng)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能。推薦自然分娩后再次妊娠至少間隔6個(gè)月，剖宮產(chǎn)后18個(gè)月。對(duì)于激素依賴性腫瘤生育間隔需結(jié)合(3)長(zhǎng)期健康管理：女性惡性腫瘤患者產(chǎn)后需持續(xù)健康管理，保護(hù)過(guò)程中的隨訪建議見圖2。(每3~6個(gè)月)①子宮頸癌：術(shù)后6~12個(gè)月個(gè)月(無(wú)需化療者術(shù)后3~6個(gè)月)③子宮內(nèi)膜癌：2次CR后①妊娠早期(<14孕周):②妊