《國(guó)家基層慢性阻塞性肺疾病防治及管理實(shí)施指南(2025)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本指南”)是我國(guó)首部針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢阻肺病系統(tǒng)性面性原則。適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等]參與慢阻肺病管理的工作者。1.1疾病負(fù)擔(dān)的嚴(yán)峻性慢阻肺病已成為全球第三大死因，2023年全球死亡人數(shù)近342萬(wàn)。我國(guó)20歲及以上人群患病率達(dá)8.6%,2021年死亡人數(shù)近129萬(wàn)，占全球慢阻肺病死亡總數(shù)的35%。這些數(shù)據(jù)揭示了一個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)：慢阻肺病是一種“沉默的流行病”,其知曉率、診斷率、規(guī)范治療率長(zhǎng)期偏1.2政策層面的重大突破轉(zhuǎn)變具有深遠(yuǎn)影響：制度整合：可依托現(xiàn)有高血壓、糖尿病的管理網(wǎng)病多管、多病共管”。能力建設(shè)導(dǎo)向：倒逼基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置肺功能儀、培訓(xùn)人員、建立隨訪體系。全程管理”的新階段。二、基層實(shí)施路徑2.1多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建指南提出“核心成員+協(xié)同成員+非衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員”的團(tuán)隊(duì)模式，極具現(xiàn)實(shí)意義。核心成員(全科醫(yī)生+護(hù)士):全科醫(yī)生作為慢阻肺病管理的“守門(mén)人”,負(fù)責(zé)診斷、治療方案制定與調(diào)整；護(hù)士承擔(dān)健康教育、隨訪執(zhí)行、吸入技術(shù)指導(dǎo)等關(guān)鍵角色。在臨床中，護(hù)士對(duì)患者吸入裝置的反復(fù)指導(dǎo)與糾正，是提高治療依從性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。協(xié)同成員(呼吸專(zhuān)科醫(yī)生、中醫(yī)師、康復(fù)師等):通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診等方式，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)科技術(shù)下沉。尤其在初始診斷、急性加重處置、疑難合并癥管理中，呼吸專(zhuān)科的指導(dǎo)不可或缺。非衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員(營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師、社工等):慢阻肺病患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良、焦慮抑郁、社會(huì)支持缺乏等問(wèn)題，這些角色的介入有助于實(shí)現(xiàn)“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的落地。2.2設(shè)備與藥物的階梯化配置指南根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室的不同層級(jí)，提出了“必備”與“推薦”設(shè)備藥物清單，體現(xiàn)因地制宜的原則。肺功能儀是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”:指南明確要求基層機(jī)構(gòu)配備可生成舒張?jiān)囼?yàn)報(bào)告的肺功能儀，并配備3L定標(biāo)桶。在臨床實(shí)踐中，肺功能檢查的質(zhì)量控制至關(guān)重要。指南詳細(xì)列出了環(huán)境校準(zhǔn)、容積校準(zhǔn)、線性驗(yàn)證等質(zhì)控步驟，以及單次測(cè)試可接受性、多次測(cè)試可重復(fù)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)(如圖3-6所示),這些都是基層開(kāi)展肺功能檢測(cè)必須掌握的技術(shù)要點(diǎn)。吸入藥物是治療的基石：指南列出了從SABA、LAMA到三聯(lián)吸入藥物 (ICS+LABA+LAMA)的完整清單，并強(qiáng)調(diào)“吸入藥物治療是首選的藥物治療方式”。在基層，常見(jiàn)問(wèn)題是患者使用吸入裝置不正確，導(dǎo)致“吸了藥卻沒(méi)進(jìn)肺”。指南在“吸入藥物指導(dǎo)技巧”部分詳細(xì)列出了用藥說(shuō)明、演示操作、患者練習(xí)、注意事項(xiàng)等步驟，特別是對(duì)于手口協(xié)調(diào)性差的患者建議使用儲(chǔ)霧罐，這些都具有很強(qiáng)的實(shí)操性。2.3信息化支撐與數(shù)據(jù)互聯(lián)數(shù)據(jù)資源”,這是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期隨訪、動(dòng)態(tài)評(píng)估、跨機(jī)構(gòu)協(xié)同的技術(shù)基礎(chǔ)。在實(shí)際應(yīng)用中，可結(jié)合AI輔助診斷、移動(dòng)App患者教育、遠(yuǎn)程血氧監(jiān)指南重申“吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC<0.7”是診斷慢阻肺病的關(guān)(表5),包括絕對(duì)禁忌證(如近3個(gè)月心肌梗死、大咯血等)和相對(duì)禁忌證(如心率>120次/min、妊娠中晚期等)。在基層操作中，嚴(yán)格3.2病情綜合評(píng)估指南引入了國(guó)際通行的“ABE分組系統(tǒng)”(圖2),將患者分為：A組：癥狀少，急性加重風(fēng)險(xiǎn)低B組：癥狀多，急性加重風(fēng)險(xiǎn)低E組：急性加重風(fēng)險(xiǎn)高(無(wú)論癥狀多少)這一分組直接指導(dǎo)初始治療藥物的選擇(見(jiàn)后文),是慢阻肺病個(gè)體化治療的基石。評(píng)估工具包括：mMRC問(wèn)卷(表3):評(píng)估呼吸困難程度CAT問(wèn)卷(表2):全面評(píng)估癥狀、活動(dòng)能力、心理影響急性加重史：過(guò)去1年中度以上急性加重次數(shù)在臨床中，我們常遇到患者肺功能損害程度(GOLD分級(jí))與癥狀嚴(yán)重程度(CAT/mMRC)不匹配的情況。例如，一位FEV?占預(yù)計(jì)值50%(GOLD2級(jí))的患者，可能因頻繁咳嗽、活動(dòng)受限導(dǎo)致CAT高達(dá)20指南提供了慢阻肺病高危人群篩查問(wèn)卷(表6),包含年齡、吸煙量、BMI、咳嗽、氣促、生物燃料使用、家族史等7個(gè)問(wèn)題，總分>16分建更重要的是，指南強(qiáng)調(diào)對(duì)高危人群(如長(zhǎng)期吸煙者、職業(yè)暴露者)開(kāi)展藥物治療原則強(qiáng)調(diào)“長(zhǎng)期、規(guī)律使用吸入藥物”,并需結(jié)合患者手口協(xié)調(diào)性、吸氣功能、藥物可及性選擇合適的裝置(圖7)。指南推薦(圖8):A組：?jiǎn)嗡幹夤苁鎻垊?LAMA或LABA)B組：雙支擴(kuò)劑(LABA+LAMA)喘，可考慮三聯(lián)(ICS+LABA+LAMA)這一推薦與國(guó)際GOLD指南基本一致，體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。其中，的重要進(jìn)展。指南明確指出(表8):嗜酸粒細(xì)胞100-300/μl,支持使用嗜酸粒細(xì)胞<100/μl,反對(duì)使用(除非合并哮喘)在臨床中，我們應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血嗜酸粒細(xì)胞，以科學(xué)決策是否加用ICS,避免濫用(增加肺炎風(fēng)險(xiǎn))或該用不用(急性加重控制不佳)。4.3復(fù)診與治療調(diào)整：指南提出每3-6個(gè)月復(fù)診，進(jìn)行“回顧-評(píng)估-調(diào)整”:圖8和圖9提供了詳細(xì)的藥物調(diào)整路徑，特別是對(duì)于已使用ICS+LABA4.4非藥物干預(yù)：指南系統(tǒng)闡述了非藥物干預(yù)措施：戒煙：提供尼古丁依賴(lài)量表(表9)和戒煙藥物(尼古丁替代、安非他酮、伐尼克蘭)選擇，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化戒煙方案。288-92%或94-98%)、時(shí)長(zhǎng)(≥15h/天)及注意事項(xiàng)(避免CO?潴留、防火等)。期患者。疫苗接種：流感疫苗(每年)、肺炎球菌疫苗(終身1-2劑)、百白破(補(bǔ)種)、帶狀皰疹疫苗(≥50歲)等，是預(yù)防急性加重的重要措施。的核心。指南將急性加重定義為“14天內(nèi)呼吸困難、咳嗽咳痰加重”,需與肺誤診。重度：需住院或ICU治療5.3圍出院期管理：指南特別強(qiáng)調(diào)“圍出院期”(出院前至出院后3個(gè)月)的管理，建議采血壓控制：目標(biāo)<140/90mmHg,合并糖尿病或腎病時(shí)<130/80mmHg,可選用ACEI/ARB、長(zhǎng)效CCB,選擇性β受體阻滯劑與LABA聯(lián)用無(wú)禁血糖管理：HbA1c目標(biāo)<7.0%,個(gè)體化調(diào)整，合并心血管疾病者優(yōu)選SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑。肺心病與呼吸衰竭：提供篩查、診斷、分期與治療方案，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期氧療與無(wú)創(chuàng)通氣的合理應(yīng)用。這些建議體現(xiàn)“以患者為中心”的共病管理理念，避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”。七、中醫(yī)藥防治：指南專(zhuān)章介紹中醫(yī)藥防治，體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的國(guó)家戰(zhàn)略。中醫(yī)將慢阻肺病歸為“喘病”“肺脹”,穩(wěn)定期以補(bǔ)肺脾腎為主，急性期以清熱化痰、尤其是有中醫(yī)師的機(jī)構(gòu)，中醫(yī)藥可發(fā)揮“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)，改善癥狀、提高生活質(zhì)量。八、護(hù)理與健康管理：指南詳細(xì)闡述霧化治療護(hù)理、吸入藥物指導(dǎo)技巧(第16-17頁(yè)),包括治療體位、藥液配置、呼吸方式、用后漱口、設(shè)備清潔等，這些細(xì)節(jié)直接影響治療效果和安全性。健康管理方面，指南提出“建檔-評(píng)估-隨訪”閉環(huán)：建檔：納入基本公衛(wèi)系統(tǒng)年度評(píng)估：結(jié)合老年體檢，全面評(píng)估肺功能、癥狀、合并癥等隨訪：每年至少4次(2次面對(duì)面),內(nèi)容涵蓋癥狀、用藥、急性加重、