循證康復(fù)方案的個(gè)體化康復(fù)全程化演講人01循證康復(fù)方案的個(gè)體化康復(fù)全程化02循證康復(fù)：現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的科學(xué)基石03個(gè)體化康復(fù)：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“定制化”的范式轉(zhuǎn)變04全程化康復(fù)：打通“康復(fù)最后一公里”的關(guān)鍵路徑05循證、個(gè)體化、全程化的協(xié)同：構(gòu)建“三位一體”的康復(fù)新模式06挑戰(zhàn)與展望：邁向“以患者為中心”的康復(fù)新生態(tài)07總結(jié)：循證為基，個(gè)體為核，全程為要——康復(fù)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)回歸目錄01循證康復(fù)方案的個(gè)體化康復(fù)全程化02循證康復(fù)：現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的科學(xué)基石循證康復(fù)的內(nèi)涵與演進(jìn)循證康復(fù)（Evidence-BasedRehabilitation,EBR）是指將最佳研究證據(jù)、臨床專業(yè)經(jīng)驗(yàn)與患者個(gè)體價(jià)值觀相結(jié)合，通過(guò)科學(xué)方法制定和實(shí)施康復(fù)方案的實(shí)踐模式。其核心在于“用證據(jù)說(shuō)話”，摒棄經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的隨意性，以高質(zhì)量研究為決策依據(jù)。自20世紀(jì)90年代循證醫(yī)學(xué)理念引入康復(fù)領(lǐng)域以來(lái)，康復(fù)實(shí)踐已從“憑經(jīng)驗(yàn)判斷”轉(zhuǎn)向“依證據(jù)行動(dòng)”，例如在腦卒中后康復(fù)中，基于Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）被證實(shí)能顯著改善上肢功能，這一證據(jù)直接推動(dòng)了臨床實(shí)踐指南的更新。循證康復(fù)的核心原則1.證據(jù)等級(jí)化：嚴(yán)格遵循研究證據(jù)的質(zhì)量等級(jí)，如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析為最高等級(jí)，病例報(bào)告和專家共識(shí)為最低等級(jí)。例如，在脊髓損傷膀胱功能重建中，基于高質(zhì)量RCT的間歇導(dǎo)尿術(shù)被列為IA級(jí)推薦，而長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿則因證據(jù)不足被限制使用。2.證據(jù)轉(zhuǎn)化性：強(qiáng)調(diào)將基礎(chǔ)研究、臨床試驗(yàn)的成果轉(zhuǎn)化為臨床可操作的工具。如Fugl-Meyer評(píng)估量表（FMA）基于對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)規(guī)律的研究，成為國(guó)際通用的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估工具，其應(yīng)用本身就是證據(jù)轉(zhuǎn)化的典范。3.動(dòng)態(tài)更新性：隨著新證據(jù)的出現(xiàn)，康復(fù)方案需持續(xù)迭代。例如，針對(duì)帕金森病的康復(fù)干預(yù)，早期研究強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)療法的強(qiáng)度，而近年證據(jù)表明“高認(rèn)知負(fù)荷+運(yùn)動(dòng)”的整合方案效果更優(yōu)，臨床實(shí)踐需據(jù)此調(diào)整。123循證康復(fù)對(duì)個(gè)體化與全程化的支撐作用循證康復(fù)是個(gè)體化與全程化的“科學(xué)腳手架”：一方面，它通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)明確“哪些干預(yù)有效”，為個(gè)體化選擇提供備選方案；另一方面，它通過(guò)長(zhǎng)期隨訪研究揭示“康復(fù)效果的時(shí)間規(guī)律”，為全程化管理提供節(jié)點(diǎn)依據(jù)。例如，基于對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者康復(fù)的Meta分析，證據(jù)顯示8-12周的綜合康復(fù)效果最佳，這為全程化周期設(shè)定提供了科學(xué)邊界。03個(gè)體化康復(fù)：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“定制化”的范式轉(zhuǎn)變個(gè)體化的核心邏輯：拒絕“一刀切”個(gè)體化康復(fù)（PersonalizedRehabilitation）是指以患者為中心，基于其生理、心理、社會(huì)及環(huán)境特征，量身定制康復(fù)目標(biāo)、路徑與措施的模式。其本質(zhì)是承認(rèn)“康復(fù)需求的差異性”：同樣是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，年輕運(yùn)動(dòng)員與老年骨質(zhì)疏松患者的康復(fù)目標(biāo)（前者重返賽場(chǎng)，后者獨(dú)立行走）、干預(yù)重點(diǎn)（肌力強(qiáng)化vs骨質(zhì)疏松管理）必然不同。我在臨床中曾接診一名45歲腦梗死后失語(yǔ)癥患者，其職業(yè)為教師，對(duì)語(yǔ)言功能恢復(fù)的需求遠(yuǎn)超普通患者，因此我們?cè)诔Ｒ?guī)語(yǔ)言訓(xùn)練基礎(chǔ)上，增加了“課堂模擬教學(xué)”的個(gè)體化任務(wù)，最終其語(yǔ)言功能恢復(fù)至可重返工作崗位的程度——這印證了個(gè)體化對(duì)康復(fù)結(jié)局的積極影響。個(gè)體化康復(fù)的實(shí)施框架全面評(píng)估：個(gè)體化的“診斷起點(diǎn)”-生理功能評(píng)估：采用國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)化工具（如FMA、Barthel指數(shù)）評(píng)估運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、平衡等功能，同時(shí)結(jié)合影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等客觀指標(biāo)。例如，針對(duì)腰痛患者，除疼痛評(píng)分（VAS）外，還需進(jìn)行核心肌力測(cè)試、脊柱活動(dòng)度測(cè)量，以區(qū)分“力學(xué)性腰痛”與“神經(jīng)根型腰痛”。-心理社會(huì)評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估心理狀態(tài)，通過(guò)社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）了解家庭支持系統(tǒng)。我曾遇到一位因腦卒中后抑郁拒絕康復(fù)的患者，通過(guò)心理干預(yù)調(diào)整其情緒后，康復(fù)依從性顯著提升，功能恢復(fù)進(jìn)度加快30%。-環(huán)境與需求評(píng)估：通過(guò)家訪、職業(yè)評(píng)估等了解患者生活環(huán)境（如是否需要改造）、職業(yè)需求（如需恢復(fù)精細(xì)操作能力），制定適應(yīng)性策略。例如，為截癱患者設(shè)計(jì)家居無(wú)障礙改造方案，如安裝扶手、調(diào)整床高，以提升其日常生活活動(dòng)（ADL）能力。123個(gè)體化康復(fù)的實(shí)施框架目標(biāo)設(shè)定：SMART原則的個(gè)體化落地康復(fù)目標(biāo)需符合Specific（具體）、Measurable（可衡量）、Achievable（可實(shí)現(xiàn)）、Relevant（相關(guān)性）、Time-bound（時(shí)限性）原則。例如，對(duì)腦癱患兒的個(gè)體化目標(biāo)可能設(shè)定為“4周內(nèi)借助輔助器具獨(dú)立完成10米行走，步速達(dá)0.8m/s”，而非籠統(tǒng)的“改善行走功能”。目標(biāo)的制定需患者及家屬共同參與，確保其價(jià)值觀得到尊重——如部分老年患者可能更重視“生活自理”而非“行走速度”，此時(shí)目標(biāo)需優(yōu)先調(diào)整。個(gè)體化康復(fù)的實(shí)施框架干預(yù)措施：精準(zhǔn)匹配個(gè)體特征-技術(shù)選擇：根據(jù)患者功能缺損類型選擇干預(yù)技術(shù)。例如，對(duì)偏側(cè)忽略患者采用棱鏡適應(yīng)訓(xùn)練，對(duì)失用癥患者采用任務(wù)分解訓(xùn)練。-參數(shù)調(diào)整：即使是同一技術(shù)，參數(shù)也需個(gè)體化。如運(yùn)動(dòng)療法中，肌力訓(xùn)練的負(fù)荷、頻率需根據(jù)患者肌力等級(jí)（Lovett分級(jí)）設(shè)定，過(guò)度訓(xùn)練可能導(dǎo)致?lián)p傷，訓(xùn)練不足則效果不佳。-多學(xué)科協(xié)作：個(gè)體化康復(fù)需康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、社工等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）共同參與。例如，糖尿病足患者的康復(fù)方案需兼顧傷口護(hù)理（護(hù)士）、運(yùn)動(dòng)療法（治療師）、血糖控制（內(nèi)分泌科）及足部防護(hù)（矯形師），形成“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)。個(gè)體化康復(fù)的挑戰(zhàn)與對(duì)策當(dāng)前個(gè)體化康復(fù)面臨兩大挑戰(zhàn)：一是評(píng)估工具的普適性與特異性平衡問(wèn)題，如部分評(píng)估工具在特殊人群（如極高齡、多病共存患者）中敏感度不足；二是醫(yī)療資源限制，個(gè)體化評(píng)估與干預(yù)耗時(shí)耗力。對(duì)此，對(duì)策包括：開發(fā)針對(duì)特殊人群的專用評(píng)估工具（如老年綜合評(píng)估量表CGA），借助人工智能（AI）輔助評(píng)估決策（如通過(guò)步態(tài)分析AI系統(tǒng)快速識(shí)別異常步態(tài)類型），以及通過(guò)“核心干預(yù)+個(gè)體化調(diào)整”的混合模式提升效率。04全程化康復(fù)：打通“康復(fù)最后一公里”的關(guān)鍵路徑全程化的本質(zhì)：康復(fù)服務(wù)的“無(wú)縫銜接”全程化康復(fù)（Whole-ProcessRehabilitation）是指從疾病急性期開始，到恢復(fù)期、維持期，乃至回歸社會(huì)后，提供連續(xù)性、系統(tǒng)性康復(fù)服務(wù)的模式。其核心是打破“康復(fù)科-病房-社區(qū)-家庭”的壁壘，避免“康復(fù)中斷”導(dǎo)致的功能退化。例如，急性心肌梗死患者從CCU的心臟康復(fù)早期活動(dòng)（1期），到普通病房的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（2期），再到出院后的社區(qū)康復(fù)（3期），最后到家庭自我管理（4期），各階段需目標(biāo)一致、措施銜接。全程化康復(fù)的分階段實(shí)施策略急性期：早期介入，預(yù)防并發(fā)癥-介入時(shí)機(jī)：以“生命體征穩(wěn)定”為起點(diǎn)，如腦卒中患者發(fā)病24-48小時(shí)后即可開始床邊康復(fù)。研究表明，早期康復(fù)能降低深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)40%。-干預(yù)重點(diǎn)：以良肢位擺放、被動(dòng)活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練為主，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防繼發(fā)性功能障礙。例如，對(duì)重癥顱腦損傷患者，采用體位管理墊預(yù)防壓瘡，通過(guò)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)預(yù)防肩手綜合征。全程化康復(fù)的分階段實(shí)施策略恢復(fù)期：功能強(qiáng)化，促進(jìn)獨(dú)立-核心任務(wù)：針對(duì)主要功能缺損（如運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)）進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)開展ADL訓(xùn)練，提升生活自理能力。例如，脊髓損傷患者在此階段需進(jìn)行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅技能訓(xùn)練，為出院后生活做準(zhǔn)備。-環(huán)境適應(yīng)：通過(guò)模擬家庭、社區(qū)場(chǎng)景進(jìn)行訓(xùn)練，如廚房操作模擬、公共交通工具使用訓(xùn)練，縮短“康復(fù)-回歸”的適應(yīng)期。全程化康復(fù)的分階段實(shí)施策略維持期：社區(qū)與家庭延伸，鞏固效果-社區(qū)康復(fù)：依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展康復(fù)指導(dǎo)、隨訪服務(wù)。例如，COPD患者定期接受肺功能評(píng)估和呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，預(yù)防急性加重。01-家庭康復(fù)：家屬作為“康復(fù)伙伴”，接受專業(yè)培訓(xùn)后協(xié)助患者完成日常訓(xùn)練。如腦卒中后偏癱患者的家屬需掌握輔助轉(zhuǎn)移、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的技巧，確保康復(fù)的持續(xù)性和安全性。02-遠(yuǎn)程康復(fù)：通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供在線評(píng)估、訓(xùn)練指導(dǎo)和隨訪，尤其適用于行動(dòng)不便或偏遠(yuǎn)地區(qū)患者。例如，通過(guò)可穿戴設(shè)備監(jiān)測(cè)患者步態(tài)參數(shù)，遠(yuǎn)程治療師據(jù)此調(diào)整訓(xùn)練方案，實(shí)現(xiàn)“云端康復(fù)”。03全程化康復(fù)的分階段實(shí)施策略回歸社會(huì)期：職業(yè)與社會(huì)參與支持-職業(yè)康復(fù)：對(duì)有工作需求的患者，進(jìn)行職業(yè)能力評(píng)估、工作改造建議，協(xié)助重返職場(chǎng)。如對(duì)工傷患者，與用人單位協(xié)商調(diào)整工作內(nèi)容，提供輔助器具（如適配電腦鼠標(biāo)）。-社會(huì)心理支持：通過(guò)患者互助團(tuán)體、心理咨詢等，解決患者因功能障礙導(dǎo)致的社會(huì)隔離、自卑等問(wèn)題。我曾組織腦卒中后患者開展“經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”，患者在交流中重建信心，主動(dòng)參與社會(huì)活動(dòng)的比例提升50%。全程化康復(fù)的質(zhì)量保障體系全程化康復(fù)需建立“評(píng)估-干預(yù)-反饋-調(diào)整”的閉環(huán)管理：-信息化管理：建立電子健康檔案（EHR），記錄各階段康復(fù)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)信息共享。例如，患者從三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科轉(zhuǎn)到社區(qū)時(shí)，其訓(xùn)練計(jì)劃和功能數(shù)據(jù)可同步傳遞，避免重復(fù)評(píng)估。-多機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制：明確醫(yī)院、社區(qū)、家庭的責(zé)任分工，通過(guò)轉(zhuǎn)診協(xié)議、定期會(huì)診制度確保服務(wù)連續(xù)性。例如，某地區(qū)建立的“康復(fù)醫(yī)療聯(lián)合體”，由三甲醫(yī)院康復(fù)科牽頭，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為樞紐，家庭為終端，形成一體化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。-患者自我管理能力培養(yǎng)：通過(guò)康復(fù)教育，提升患者對(duì)自身功能狀態(tài)的認(rèn)知和管理能力。如糖尿病患者需掌握血糖監(jiān)測(cè)與足部自我檢查方法，這是維持期康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。05循證、個(gè)體化、全程化的協(xié)同：構(gòu)建“三位一體”的康復(fù)新模式協(xié)同的內(nèi)在邏輯：從“單點(diǎn)突破”到“系統(tǒng)優(yōu)化”循證、個(gè)體化、全程化并非孤立存在，而是相互支撐的有機(jī)整體：循證為個(gè)體化與全程化提供“科學(xué)依據(jù)”，個(gè)體化使全程化的措施“精準(zhǔn)匹配”患者需求，全程化則保障循證證據(jù)和個(gè)體化方案“落地生根”。例如，在老年髖部骨折患者的康復(fù)中：-循證證據(jù)表明“術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)康復(fù)可縮短住院時(shí)間”，這為全程化的早期介入提供了依據(jù)；-個(gè)體化評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者合并認(rèn)知障礙，需采用“簡(jiǎn)單指令+重復(fù)示范”的訓(xùn)練方法；-全程化管理則涵蓋從術(shù)前（肌力預(yù)訓(xùn)練）、術(shù)后（床邊活動(dòng)）到出院后（居家康復(fù)指導(dǎo)）的連續(xù)服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)患者1年內(nèi)獨(dú)立行走率提升60%的目標(biāo)。協(xié)同實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)循證指導(dǎo)下個(gè)體化方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整全程化康復(fù)的每個(gè)階段都需基于循證證據(jù)評(píng)估個(gè)體化效果，并及時(shí)調(diào)整方案。例如，對(duì)腰椎間盤突出癥患者，初期基于證據(jù)選擇麥肯基療法，若2周后疼痛VAS評(píng)分無(wú)改善，則需重新評(píng)估（如是否合并神經(jīng)根壓迫），并調(diào)整干預(yù)措施（如牽引+神經(jīng)松動(dòng)術(shù)）。協(xié)同實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)以患者為中心的全程化決策個(gè)體化與全程化的核心是“患者參與”，即康復(fù)目標(biāo)的設(shè)定、措施的選擇需充分尊重患者意愿。例如，針對(duì)終末期癌癥患者的安寧療護(hù)康復(fù)，循證證據(jù)表明“疼痛管理”和“心理疏導(dǎo)”是核心，但具體措施（如藥物止痛vs非藥物療法）需根據(jù)患者價(jià)值觀選擇，而非單純追求功能恢復(fù)。協(xié)同實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)技術(shù)賦能的協(xié)同創(chuàng)新現(xiàn)代技術(shù)為三者協(xié)同提供了新工具：-AI輔助決策系統(tǒng)：通過(guò)整合循證證據(jù)庫(kù)和患者個(gè)體數(shù)據(jù)，生成個(gè)性化康復(fù)方案，如基于機(jī)器學(xué)習(xí)的腦卒中康復(fù)預(yù)測(cè)模型，可提前預(yù)警功能恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)全程化干預(yù)的強(qiáng)度調(diào)整。-虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）技術(shù)：通過(guò)模擬真實(shí)場(chǎng)景進(jìn)行個(gè)體化訓(xùn)練，如VR超市購(gòu)物訓(xùn)練可同時(shí)改善腦卒中患者的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能，且患者依從性顯著高于傳統(tǒng)訓(xùn)練。協(xié)同模式的實(shí)踐案例：一位腦外傷患者的康復(fù)歷程患者男性，32歲，車禍致重型腦外傷（GCS評(píng)分5分），術(shù)后右側(cè)偏癱、言語(yǔ)障礙。-循證基礎(chǔ)：基于《腦創(chuàng)傷康復(fù)指南》，早期康復(fù)（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）可改善功能預(yù)后，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）對(duì)上肢功能恢復(fù)有效。-個(gè)體化評(píng)估：患者為工程師，需精細(xì)操作能力；存在右側(cè)忽略和命名性失語(yǔ)；家屬全程參與意愿高。-全程化干預(yù)：①急性期（1-4周）：良肢位擺放+被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥；②恢復(fù)期（5-12周）：左側(cè)上肢CIMT訓(xùn)練（結(jié)合職業(yè)需求設(shè)計(jì)“擰螺絲”任務(wù)），言語(yǔ)認(rèn)知訓(xùn)練（采用圖片命名卡），家屬培訓(xùn)輔助轉(zhuǎn)移技巧；協(xié)同模式的實(shí)踐案例：一位腦外傷患者的康復(fù)歷程③維持期（13-24周）：社區(qū)康復(fù)中心進(jìn)行ADL模擬訓(xùn)練（如使用電腦、繪圖），遠(yuǎn)程康復(fù)監(jiān)測(cè)居家訓(xùn)練完成度；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容④回歸社會(huì)期（25周后）：職業(yè)康復(fù)評(píng)估，與原單位協(xié)商調(diào)整工作內(nèi)容（如從現(xiàn)場(chǎng)工程師轉(zhuǎn)為設(shè)計(jì)崗），3個(gè)月后成功重返職場(chǎng)。-結(jié)局：右側(cè)Fugl-Meyer上肢評(píng)分從28分提高到62分，言語(yǔ)功能恢復(fù)至可正常交流，生活質(zhì)量（SS-QOL）評(píng)分提升45%。06挑戰(zhàn)與展望：邁向“以患者為中心”的康復(fù)新生態(tài)當(dāng)前面臨的核心挑戰(zhàn)1.證據(jù)與臨床實(shí)踐的“轉(zhuǎn)化鴻溝”：部分高質(zhì)量研究因樣本量小、人群?jiǎn)我唬ㄈ缗懦夏旰喜Y患者），在真實(shí)世界應(yīng)用中效果受限。例如，某些基于年輕運(yùn)動(dòng)員的康復(fù)方案，直接應(yīng)用于老年骨折患者可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。012.個(gè)體化資源的“可及性不足”：MDT團(tuán)隊(duì)、精準(zhǔn)評(píng)估工具在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及率低，導(dǎo)致個(gè)體化康復(fù)“城市強(qiáng)、鄉(xiāng)村弱”“三甲醫(yī)院強(qiáng)、基層弱”。023.全程化管理的“制度壁壘”：醫(yī)保支付對(duì)康復(fù)的覆蓋不足，尤其是社區(qū)康復(fù)和家庭康復(fù)的報(bào)銷比例低，導(dǎo)致患者“出院即斷檔”；轉(zhuǎn)診機(jī)制不暢通，醫(yī)院-社區(qū)-家庭責(zé)任劃分模糊。03未來(lái)發(fā)展方向1.證據(jù)生成：聚焦“真實(shí)世界研究”：通過(guò)開展多中心、大樣本的真實(shí)世界研究（RWS），填補(bǔ)特殊人群（如高齡、多病共存）的循證證據(jù)空白，推動(dòng)證據(jù)與臨床實(shí)踐的無(wú)縫對(duì)接。013.政策支持：完善“康復(fù)保障網(wǎng)絡(luò)”：推動(dòng)醫(yī)保政策向康復(fù)傾斜，將社區(qū)康復(fù)、家庭康復(fù)納入報(bào)銷范圍；建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，明確各方職責(zé)；加強(qiáng)康復(fù)人才培養(yǎng)，尤其是基層康復(fù)人員的個(gè)體化與全程化服務(wù)能力培訓(xùn)。032.技術(shù)賦