心衰患者長(zhǎng)期抗凝治療策略演講人01心衰患者長(zhǎng)期抗凝治療策略02引言：心衰與血栓栓塞的密切關(guān)聯(lián)及抗凝治療的必要性03心衰患者血栓栓塞的病理生理機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分層04心衰患者長(zhǎng)期抗凝治療的適應(yīng)證與禁忌證05抗凝藥物的選擇與個(gè)體化方案06長(zhǎng)期抗凝的監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥管理與患者教育07特殊人群的抗凝策略08總結(jié)與展望目錄01心衰患者長(zhǎng)期抗凝治療策略02引言：心衰與血栓栓塞的密切關(guān)聯(lián)及抗凝治療的必要性引言：心衰與血栓栓塞的密切關(guān)聯(lián)及抗凝治療的必要性心力衰竭（心衰）作為一種復(fù)雜的臨床綜合征，是多種心血管疾病的終末階段，其病理生理特征不僅包括神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活、心肌重構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)異常，還涉及凝血-纖溶系統(tǒng)失衡與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。臨床實(shí)踐與流行病學(xué)研究一致顯示，心衰患者（尤其是合并心房顫動(dòng)、左心室功能障礙或既往血栓栓塞病史者）發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）、動(dòng)脈血栓栓塞事件（如腦卒中、外周動(dòng)脈栓塞）的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群升高2-5倍，嚴(yán)重預(yù)后不良。例如，一項(xiàng)納入12,000例心衰患者的Meta分析表明，合并房顫的心衰患者年卒中發(fā)生率可達(dá)5%-7%，而無(wú)房顫但左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%的患者，年動(dòng)脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)亦達(dá)3%-4%。血栓栓塞事件不僅導(dǎo)致心衰患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，更直接增加全因死亡率，因此，長(zhǎng)期抗凝治療已成為心衰綜合管理策略中不可或缺的一環(huán)。引言：心衰與血栓栓塞的密切關(guān)聯(lián)及抗凝治療的必要性然而，心衰患者的抗凝治療面臨諸多特殊挑戰(zhàn)：一方面，心衰本身常伴隨肝腎功能不全、低灌注狀態(tài)及藥物相互作用，可能影響抗凝藥物代謝與療效；另一方面，抗凝治療與抗血小板治療、利尿劑、ACEI/ARB等多藥聯(lián)用的出血風(fēng)險(xiǎn)疊加，以及患者依從性差、監(jiān)測(cè)難度大等問(wèn)題，均對(duì)臨床決策提出了更高要求?；诖?，本文將從心衰患者血栓栓塞的病理生理機(jī)制、抗凝治療適應(yīng)證與禁忌證、藥物選擇與個(gè)體化方案、監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理、特殊人群策略及患者教育等維度，系統(tǒng)闡述心衰患者長(zhǎng)期抗凝治療的循證策略與臨床實(shí)踐要點(diǎn)，以期為優(yōu)化心衰患者血栓栓塞預(yù)防提供參考。03心衰患者血栓栓塞的病理生理機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分層1血栓栓塞的病理生理基礎(chǔ)心衰患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加是多重因素共同作用的結(jié)果，其核心機(jī)制可概括為“Virchow三聯(lián)征”的全面激活：-血流動(dòng)力學(xué)異常：心衰患者常存在心輸出量下降、心室內(nèi)壓力增高及心腔擴(kuò)大（尤其是左心室室壁瘤形成），導(dǎo)致血流速度減慢、渦流形成，為血小板激活與纖維蛋白沉積創(chuàng)造了條件。例如，LVEF≤30%的患者左心心尖部血流淤滯發(fā)生率可達(dá)40%以上，是血栓形成的高發(fā)部位。-血管內(nèi)皮功能損傷：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活（如RAAS系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)）可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，暴露促凝組織因子（TF），同時(shí)抑制一氧化氮（NO）等抗凝物質(zhì)釋放，破壞內(nèi)皮的促凝-抗凝平衡。1血栓栓塞的病理生理基礎(chǔ)-血液高凝狀態(tài)：心衰患者常存在慢性炎癥（IL-6、TNF-α等炎癥因子升高）、血小板活化（P選擇素、血栓烷B2水平增加）及凝血因子活性增強(qiáng)（如纖維蛋白原、凝血因子Ⅷ），同時(shí)纖溶系統(tǒng)活性受抑（組織型纖溶酶原激活物tPA水平下降、纖溶酶原激活物抑制劑PAI-1升高），形成“高凝-低纖溶”的惡性循環(huán)。2血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)分層與評(píng)估工具準(zhǔn)確識(shí)別高危人群是抗凝治療決策的前提，臨床需結(jié)合心衰類型、合并疾病及動(dòng)態(tài)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估：-心衰類型與LVEF：HFrEF（LVEF≤40%）患者因顯著的左心室重構(gòu)與血流淤滯，動(dòng)脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（如腦卒中、系統(tǒng)性栓塞）高于HFpEF（LVEF≥50%）患者；而HFpEF患者雖動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（如下肢深靜脈血栓、肺栓塞）因活動(dòng)耐量下降、長(zhǎng)期臥床等因素增加。-合并房顫：房顫是心衰患者最常見(jiàn)且獨(dú)立的血栓栓塞危險(xiǎn)因素，CHA?DS?-VASc評(píng)分（心力衰竭/Congestiveheartfailure、高血壓/Hypertension、年齡/Age≥75歲、糖尿病/Diabetes、卒中/Stroke/TIA/VTE病史、血管疾病/Vasculardisease、年齡65-74歲/Sexcategory）是評(píng)估房顫相關(guān)卒中風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)威工具，評(píng)分≥2分（男性）或≥3分（女性）需長(zhǎng)期抗凝治療。2血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)分層與評(píng)估工具-其他危險(xiǎn)因素：既往血栓栓塞史、左心室附壁血栓、嚴(yán)重腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）、肥胖（BMI≥30kg/m2）、糖尿病合并微血管病變等均顯著增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中，建議采用“CHA?DS?-VASc+心衰特異性指標(biāo)”聯(lián)合評(píng)估模式，例如對(duì)無(wú)房顫的HFrEF患者，若LVEF≤30%且NT-proBNP持續(xù)升高，即使CHA?DS?-VASc評(píng)分為1分，亦需考慮抗凝治療（尤其合并其他危險(xiǎn)因素時(shí)）。04心衰患者長(zhǎng)期抗凝治療的適應(yīng)證與禁忌證1強(qiáng)適應(yīng)證：明確需要抗凝的人群基于最新指南（如AHA/ACC/HFSA、ESC-HF、ESC房顫指南），心衰患者長(zhǎng)期抗凝的強(qiáng)適應(yīng)證主要包括：-合并房顫且CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分（男性）或≥3分（女性）：這是抗凝治療的核心人群，多項(xiàng)RCT（如ARISTOTLE、RE-LY、ROCKETAF）證實(shí)，NOACs在華法林對(duì)比中可顯著降低房顫相關(guān)卒中風(fēng)險(xiǎn)，且在心衰亞組中療效一致。-機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)后：無(wú)論是否合并房顫，機(jī)械瓣膜患者均需終身抗凝，目標(biāo)INR根據(jù)瓣膜類型（二葉瓣vs.多葉瓣）、位置（主動(dòng)脈瓣vs.二尖瓣）個(gè)體化設(shè)定（通常INR2.5-3.5，二尖瓣置換者可能需3.5-4.5）。1強(qiáng)適應(yīng)證：明確需要抗凝的人群-既往靜脈血栓栓塞癥（VTE）或動(dòng)脈血栓栓塞史：如肺栓塞、深靜脈血栓、腦卒中或外周動(dòng)脈栓塞，若無(wú)禁忌需長(zhǎng)期抗凝以預(yù)防復(fù)發(fā)。-左心室附壁血栓：經(jīng)超聲心動(dòng)圖或心臟MRI確診者，需抗凝治療3-6個(gè)月，若血栓持續(xù)存在或心衰反復(fù)加重，可延長(zhǎng)至12個(gè)月。2相對(duì)適應(yīng)證：需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益的人群-無(wú)房顫的HFrEF（LVEF≤35%）且CHA?DS?-VASc評(píng)分為1分：盡管證據(jù)有限，但一項(xiàng)納入5項(xiàng)RCT的薈萃分析顯示，此類患者抗凝治療（主要用華法林）可降低全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)18%（HR=0.82，95%CI0.70-0.96），但出血風(fēng)險(xiǎn)增加（HR=1.30，95%CI1.05-1.61），需結(jié)合出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分）與患者意愿決策。-HFpEF合并持續(xù)性房顫且CHA?DS?-VASc評(píng)分為1分（男性）/2分（女性）：HFpEF患者抗凝獲益的證據(jù)雖不如HFrEF充分，但房顫本身仍是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，若患者存在隱匿性腦梗死（MRI提示）或高凝標(biāo)志物（如D-二聚體升高），可考慮抗凝。3禁忌證與需謹(jǐn)慎評(píng)估的情況-絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性出血（如消化道潰瘍、顱內(nèi)出血）、嚴(yán)重未控制的hypertension（收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg）、凝血功能障礙（INR>3.0且無(wú)法糾正）、近期（<3個(gè)月）嚴(yán)重顱腦外傷或大手術(shù)、過(guò)敏體質(zhì)（對(duì)NOACs或肝素成分過(guò)敏）。-相對(duì)禁忌證：中度腎功能不全（eGFR30-50ml/min/1.73m2，需調(diào)整NOAC劑量）、既往顱內(nèi)出血史、年齡>75歲、貧血（Hb<90g/L）、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)（如骨質(zhì)疏松、平衡障礙）、聯(lián)用多種抗栓/抗凝藥物（如雙聯(lián)抗血小板治療）。臨床決策中需強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)評(píng)估”理念：例如，心衰急性失代償期因組織低灌注、腎功能惡化可能暫時(shí)禁用抗凝，待病情穩(wěn)定后重新評(píng)估；老年患者需結(jié)合認(rèn)知功能（如遺忘漏服藥物風(fēng)險(xiǎn)）與社會(huì)支持系統(tǒng)（如家屬協(xié)助用藥）綜合判斷。05抗凝藥物的選擇與個(gè)體化方案1抗凝藥物的分類與藥理學(xué)特點(diǎn)目前臨床常用的抗凝藥物主要包括維生素K拮抗劑（VKAs，如華法林）、新型口服抗凝藥（NOACs，如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）及肝素類（UFH、LMWH，主要用于臨時(shí)抗凝或橋接治療），其作用機(jī)制與藥代動(dòng)力學(xué)差異顯著（見(jiàn)表1）。表1：主要抗凝藥物特點(diǎn)比較|藥物類型|代表藥物|作用靶點(diǎn)|半衰期（h）|腎臟排泄比例|監(jiān)測(cè)需求|逆轉(zhuǎn)劑||----------------|----------------|----------------|-------------|--------------|----------------|------------------|1抗凝藥物的分類與藥理學(xué)特點(diǎn)|VKAs|華法林|維生素K環(huán)氧化物依賴性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）|36-72|極少|(zhì)INR監(jiān)測(cè)|維生素K、PCCs|12|NOACs（直接Ⅱa抑制劑）|達(dá)比加群|凝血酶（Ⅱa因子）|12-17|80%|無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)|Idarucizumab|3|NOACs（直接X(jué)a抑制劑）|利伐沙班、阿哌沙班|Xa因子|7-13（利伐沙班）12（阿哌沙班）|66-80%（利伐沙班）27%（阿哌沙班）|無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)|Andexanetalfa|2VKAs（華法林）的臨床應(yīng)用與局限性華法林作為傳統(tǒng)抗凝藥物，至今仍用于機(jī)械瓣膜、重度腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）或NOACs禁忌的患者。其優(yōu)勢(shì)在于價(jià)格低廉、有成熟監(jiān)測(cè)體系及逆轉(zhuǎn)劑，但局限性顯著：-治療窗窄：INR目標(biāo)范圍通常為2.0-3.0（機(jī)械瓣膜可能需2.5-3.5），INR<2.0時(shí)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，>3.0時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)上升，需頻繁監(jiān)測(cè)（初始每周1-2次，穩(wěn)定后每4周1次）。-藥物與食物相互作用：富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花）可降低華法林療效，而抗生素（如阿莫西林）、抗真菌藥（如氟康唑）可增強(qiáng)華法林作用，需患者嚴(yán)格飲食控制并告知醫(yī)生用藥變化。2VKAs（華法林）的臨床應(yīng)用與局限性-個(gè)體差異大：CYP2C9基因多態(tài)性（2、3等位基因）與VKORC1基因多態(tài)性影響華法林代謝劑量，基因檢測(cè)可指導(dǎo)初始劑量（如攜帶3/3等位基因者華法林日劑量通常<2mg）。3NOACs的優(yōu)勢(shì)與臨床地位近年來(lái)，NOACs因“固定劑量、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)、食物相互作用少、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低”等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為非瓣膜性房顫（NVAF）合并心衰患者的首選。針對(duì)心衰患者的亞組分析顯示：-卒中預(yù)防：ARISTOTLE研究（阿哌沙班）中，合并心衰的房顫患者應(yīng)用阿哌沙班較華法林降低卒中/全身栓塞風(fēng)險(xiǎn)20%（HR=0.80，95%CI0.65-0.98）；ENGAGEAF-TIMI48研究（依度沙班）顯示，依度沙班110mgqd在華法林組中降低心衰患者心血管死亡/卒中/血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)17%（HR=0.83，95%CI0.71-0.97）。3NOACs的優(yōu)勢(shì)與臨床地位-出血安全性：NOACs（尤其利伐沙班20mgqd、阿哌沙班5mgbid）在降低主要出血事件方面優(yōu)于華法林，尤其是顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低50%以上。對(duì)老年、腎功能不全等高危人群，通過(guò)劑量調(diào)整（如利伐沙班15mgqd、阿哌沙班2.5mgbid）可平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。4個(gè)體化藥物選擇策略臨床需結(jié)合心衰類型、合并疾病、出血風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)因素制定方案（見(jiàn)圖1）：-合并NVAF的心衰患者：優(yōu)先選擇NOACs（阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班），若CHA?DS?-VASc評(píng)分=1分（男性）/2分（女性）且HAS-BLED評(píng)分≥3分，可考慮阿哌沙班2.5mgbid或利伐沙班15mgqd（低劑量）；機(jī)械瓣膜或中重度二尖瓣狹窄者禁用NOACs，僅可選華法林。-無(wú)房顫的HFrEF伴左心室血栓/栓塞史：若無(wú)禁忌，首選華法林（目標(biāo)INR2.0-3.0）或達(dá)比加群（150mgbid，eGFR≥50ml/min/1.73m2）；若腎功能不全（eGFR30-49ml/min/1.73m2），達(dá)比加群調(diào)整為110mgbid。4個(gè)體化藥物選擇策略-合并ACS或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后：需平衡抗凝（預(yù)防心衰相關(guān)血栓）與抗血小板（預(yù)防支架內(nèi)血栓）治療，通常采用“雙聯(lián)抗栓（抗凝+一種抗血小板藥物）”策略，療程根據(jù)支架類型（藥物洗脫支架DESvs.金屬裸支架BMS）及出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整（DES至少6個(gè)月，BMS至少1個(gè)月），之后改為單用抗凝或抗血小板（優(yōu)先抗凝，尤其CHA?DS?-VASc評(píng)分高者）。圖1：心衰患者長(zhǎng)期抗凝藥物選擇流程圖（此處應(yīng)插入流程圖，內(nèi)容涵蓋：評(píng)估適應(yīng)證→CHA?DS?-VASc/HAS-BLED評(píng)分→心衰類型與合并疾病→藥物選擇優(yōu)先級(jí)→劑量調(diào)整與監(jiān)測(cè)）06長(zhǎng)期抗凝的監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥管理與患者教育1抗凝治療的監(jiān)測(cè)與劑量調(diào)整-VKAs（華法林）：定期監(jiān)測(cè)INR，目標(biāo)范圍根據(jù)適應(yīng)證個(gè)體化（如NVAF2.0-3.0，機(jī)械瓣膜2.5-3.5）。INR異常時(shí)，需分析原因（飲食、藥物、依從性、肝功能），輕度異常（INR1.8-2.5或3.1-4.0）可通過(guò)調(diào)整華法林劑量（±0.5-1.0mg/d）糾正，重度異常（INR>4.0或<1.5）需立即干預(yù)（如停藥、維生素K口服/靜脈注射）。-NOACs：無(wú)需常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)，但需定期評(píng)估腎功能（eGFR，至少每6個(gè)月1次；eGFR30-50ml/min/1.73m2者每3個(gè)月1次），根據(jù)腎功能調(diào)整劑量（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班在eGFR<15ml/min/1.73m2時(shí)禁用）。此外，若患者發(fā)生可疑出血或急診手術(shù)，需檢測(cè)抗Xa活性（Xa抑制劑）或稀釋凝血酶時(shí)間（TT，達(dá)比加群）或ecarin凝血時(shí)間（ECT，達(dá)比加群）以評(píng)估藥物濃度。2并發(fā)癥的預(yù)防與處理-出血事件：-預(yù)防：控制血壓（<140/90mmHg）、避免聯(lián)用NSAIDs（如布洛芬）、糾正貧血與血小板減少、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)（如居家環(huán)境改造、助行器使用）。-處理：輕微出血（如牙齦出血、皮膚瘀斑）可暫?？鼓幬?，局部壓迫；嚴(yán)重出血（如消化道大出血、顱內(nèi)出血）需立即停用抗凝藥物，給予逆轉(zhuǎn)劑（如達(dá)比加群→Idarucizumab，利伐沙班/阿哌沙班→Andexanetalfa，華法林→維生素K+PCCs），并積極容量復(fù)蘇、內(nèi)鏡或介入止血。-血栓栓塞復(fù)發(fā)：-預(yù)防：確?？鼓幬飫┝窟_(dá)標(biāo)（如NOACs避免漏服）、定期評(píng)估藥物相互作用（如避免聯(lián)用強(qiáng)效P-gp/CYP3A4抑制劑，如克拉霉素、胺碘酮）、糾正可逆性危險(xiǎn)因素（如心衰失代償、感染）。2并發(fā)癥的預(yù)防與處理-處理：發(fā)生VTE時(shí)，若無(wú)禁忌，可臨時(shí)過(guò)渡至LMWH（如依諾肝素1mg/kgq12h），待病情穩(wěn)定后調(diào)整抗凝方案；若動(dòng)脈栓塞（如急性肢體缺血、腦卒中），需緊急介入取栓或溶栓，同時(shí)評(píng)估抗凝不足原因（如藥物漏服、吸收障礙）。3患者教育與依從性管理心衰患者的抗凝治療高度依賴患者自我管理，因此系統(tǒng)的患者教育是長(zhǎng)期成功的關(guān)鍵：-用藥教育：明確抗凝藥物的作用（“預(yù)防血栓，防止中風(fēng)”）、用法（如NOACs固定時(shí)間服用，華法林需每晚固定時(shí)間）、常見(jiàn)副作用（如牙齦出血、黑便、血尿）及應(yīng)對(duì)措施（立即停藥并就醫(yī)）。-生活方式指導(dǎo)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)與外傷（如跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的患者避免登高、使用剃須刀片）；飲食上，服用華法林者需保持維生素K攝入量穩(wěn)定（如每天綠葉蔬菜攝入量<200g），NOACs患者無(wú)特殊限制；戒煙限酒（酒精可增強(qiáng)抗凝藥物作用）。-隨訪與依從性監(jiān)測(cè)：建立患者檔案，通過(guò)電話、APP或門(mén)診定期提醒復(fù)查（腎功能、INR），評(píng)估用藥依從性（如藥片計(jì)數(shù)、詢問(wèn)漏服情況）；對(duì)老年或認(rèn)知障礙患者，鼓勵(lì)家屬參與用藥管理，使用藥盒、鬧鐘等輔助工具。07特殊人群的抗凝策略1老年心衰患者年齡≥75歲的心衰患者是血栓栓塞與出血風(fēng)險(xiǎn)的“雙重高危”人群：一方面，CHA?DS?-VASc評(píng)分通常較高（多≥3分），抗凝獲益明確；另一方面，腎功能下降（eGFR<60ml/min/1.73m2發(fā)生率>50%）、合并癥多（如高血壓、糖尿?。?、藥物敏感性增加，出血風(fēng)險(xiǎn)升高。策略包括：-優(yōu)先選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較低的NOACs（如阿哌沙班2.5mgbid、利伐沙班15mgqd）；-嚴(yán)格評(píng)估腎功能（eGFR計(jì)算公式使用CKD-EPI），避免使用經(jīng)腎臟排泄比例高的藥物（如達(dá)比加群）；-避免聯(lián)用多重抗栓藥物，優(yōu)先單用抗凝（除非ACS或支架術(shù)后）；-加強(qiáng)跌倒預(yù)防與家屬教育，降低外傷性出血風(fēng)險(xiǎn)。2腎功能不全心衰患者腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）是心衰患者的常見(jiàn)合并癥（約30%-40%），影響NOACs的藥物清除，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（見(jiàn)表2）：表2：NOACs在腎功能不全中的劑量調(diào)整|藥物|標(biāo)準(zhǔn)劑量|eGFR50-89ml/min/1.73m2|eGFR30-49ml/min/1.73m2|eGFR15-29ml/min/1.73m2||------------|----------------|-------------------------|-------------------------|-------------------------|2腎功能不全心衰患者0504020301|達(dá)比加群|150mgbid|150mgbid|110mgbid|禁用||利伐沙班|20mgqd|20mgqd|15mgqd|禁用||阿哌沙班|5mgbid|5mgbid|2.5mgbid|禁用||依度沙班|60mgqd|60mgqd|30mgqd|禁用（eGFR<15ml/min亦禁用）|對(duì)于eGFR<15ml/min/1.73m2或透析患者，NOACs缺乏循證證據(jù)，僅可選華法林（目標(biāo)INR2.0-3.0），需密切監(jiān)測(cè)INR。3合并妊娠的心衰患者妊娠期心衰（如圍產(chǎn)期心肌病、先天性心臟病合并心衰）的血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（尤其是產(chǎn)后6周內(nèi)），但抗凝藥物需兼顧胎兒安全：-妊娠早期（前3個(gè)月）：避免使用華法林（致畸風(fēng)險(xiǎn)，如鼻骨發(fā)育不良、神經(jīng)系統(tǒng)畸形），可選擇低分子肝素（LMWH，如那屈肝素0.4mlq12h，抗Xa活性0.5-1.0IU/ml）；-妊娠中晚期：華法林相對(duì)安全（胎盤(pán)屏障透過(guò)率低），需控制INR2.0-3.0，每周監(jiān)測(cè)；-產(chǎn)后哺乳期：LMWH或NOACs（如利伐沙班20mgqd，少量進(jìn)入乳汁但嬰兒吸收少）均可選