慢性失眠的藥物治療與非藥物治療演講人CONTENTS慢性失眠的藥物治療與非藥物治療慢性失眠的疾病概述與治療挑戰(zhàn)慢性失眠的藥物治療：從癥狀控制到風(fēng)險(xiǎn)平衡慢性失眠的非藥物治療：構(gòu)建睡眠行為的“根本解”藥物治療與非藥物治療的協(xié)同策略：個(gè)體化綜合管理總結(jié)與展望：慢性失眠治療的“人本化”與“精準(zhǔn)化”目錄01慢性失眠的藥物治療與非藥物治療02慢性失眠的疾病概述與治療挑戰(zhàn)慢性失眠的疾病概述與治療挑戰(zhàn)慢性失眠作為一種常見的睡眠障礙，其定義在臨床實(shí)踐中具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《國際疾病分類第11版》（ICD-11）與《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版》（DSM-5），慢性失眠障礙（ChronicInsomniaDisorder）表現(xiàn)為患者對睡眠時(shí)間或質(zhì)量感到不滿意，且每周至少出現(xiàn)3次睡眠困難（如入睡潛伏期延長、睡眠維持困難、早醒等），癥狀持續(xù)≥3個(gè)月，并伴隨日間功能障礙（如疲勞、注意力不集中、情緒波動(dòng)等）。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球慢性失眠患病率約為10%-15%，我國成人患病率約9%-15%，其中女性、老年人、高壓職業(yè)人群及存在共病（如焦慮、抑郁、慢性疼痛）者風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。慢性失眠的疾病概述與治療挑戰(zhàn)在臨床工作中，我深刻體會到慢性失眠對患者生活質(zhì)量的全面影響。曾接診一位52歲的女性患者，企業(yè)高管，因“入睡困難伴早醒3年”就診。她自述需依賴酒精助眠，日均睡眠不足4小時(shí)，白天頻繁出現(xiàn)情緒暴躁、工作效率下降，甚至出現(xiàn)心血管不適癥狀。經(jīng)評估，其失眠與長期工作壓力及隱性焦慮相關(guān)，且已形成“失眠-焦慮-更嚴(yán)重失眠”的惡性循環(huán)。這一案例并非個(gè)例，慢性失眠不僅會降低患者的生活質(zhì)量，還可能增加高血壓、糖尿病、抑郁癥等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。然而，慢性失眠的治療卻面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，失眠病因復(fù)雜，常與生理、心理、行為及環(huán)境因素交織，單一治療手段往往難以奏效。其次，患者對治療存在認(rèn)知偏差，如“過度擔(dān)心失眠后果”“對藥物形成依賴恐懼”等，導(dǎo)致治療依從性不佳。此外，部分臨床醫(yī)生對失眠治療的理解仍停留在“藥物助眠”層面，忽視非藥物干預(yù)的核心作用，進(jìn)一步限制了治療效果。因此，構(gòu)建“藥物治療與非藥物治療相結(jié)合”的綜合管理策略，已成為當(dāng)前失眠治療領(lǐng)域的共識。03慢性失眠的藥物治療：從癥狀控制到風(fēng)險(xiǎn)平衡慢性失眠的藥物治療：從癥狀控制到風(fēng)險(xiǎn)平衡藥物治療是慢性失眠綜合管理的重要組成，其核心目標(biāo)在于快速緩解失眠癥狀，改善日間功能，并為非藥物治療爭取時(shí)間窗口。然而，藥物的選擇需嚴(yán)格遵循“個(gè)體化、最小有效劑量、短期使用”原則，權(quán)衡療效與安全性。根據(jù)作用機(jī)制與藥物類型，目前臨床常用的治療藥物可分為以下幾類：苯二氮?受體激動(dòng)劑（BZRAs）：經(jīng)典與改良的平衡BZRAs通過作用于γ-氨基丁酸（GABA）A型受體，增強(qiáng)GABA能神經(jīng)抑制，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用。根據(jù)半衰期可分為短效、中效及長效三類，其臨床應(yīng)用需結(jié)合失眠類型與患者特點(diǎn)：1.苯二氮?類（BZDs）作為最早用于失眠治療的藥物，BZDs（如地西泮、艾司唑侖、勞拉西泮）具有明確的催眠效果，但因其依賴性、耐受性及次日殘留效應(yīng)（如頭暈、乏力、認(rèn)知功能下降），目前僅作為短期或間歇性治療選擇。尤其對于老年患者，BZDs可能增加跌倒、骨折及認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)，臨床需謹(jǐn)慎使用。我曾遇到一位78歲男性患者，因長期服用艾司唑侖（2mg/晚）出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，最終導(dǎo)致髖部骨折，這一教訓(xùn)警示我們：BZDs在老年人群中應(yīng)用需嚴(yán)格評估風(fēng)險(xiǎn)-收益比，并盡量使用最低有效劑量。苯二氮?受體激動(dòng)劑（BZRAs）：經(jīng)典與改良的平衡非苯二氮?類（Z-drugs）為克服BZDs的依賴性問題，Z-drugs（如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克?。┍婚_發(fā)為選擇性GABA-A受體α1亞基激動(dòng)劑，其半衰期更短，次日殘留效應(yīng)較輕。其中，唑吡坦（短效）適用于入睡困難患者，佐匹克?。ㄖ行Вλ呔S持困難有一定療效，右佐匹克隆（佐匹克隆的右旋異構(gòu)體）因效價(jià)更高、副作用更小，臨床應(yīng)用更為廣泛。但需注意，Z-drugs仍存在依賴風(fēng)險(xiǎn)，且長期使用可能引發(fā)“反彈性失眠”，因此連續(xù)使用建議不超過4周。褪黑素受體激動(dòng)劑：調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的新選擇褪黑素是由松果體分泌的激素，其分泌具有晝夜節(jié)律性（夜間升高、白天降低），參與調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期。褪黑素受體激動(dòng)劑通過模擬褪黑素作用，激活視交叉上核（SCN）受體，調(diào)整晝夜節(jié)律，適用于睡眠時(shí)相延遲綜合征（DSPD）及褪黑素分泌減少的老年患者。代表藥物為雷美替胺，其選擇性地作用于MT1/MT2受體，對MT3受體（涉及外周組織功能）親和力低，因此無明顯的肌肉松弛或抗焦慮作用，依賴性風(fēng)險(xiǎn)極低。臨床研究表明，雷美替胺可縮短入睡潛伏期，且對老年患者認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)能力無顯著影響。對于一位65歲女性患者，因“睡眠時(shí)相后移至凌晨3點(diǎn)”就診，給予雷美替胺（8mg/晚）后，其入睡時(shí)間逐漸提前至11點(diǎn)，且無次日嗜睡，顯示出良好的安全性與耐受性。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：共病失眠的“雙相調(diào)節(jié)”當(dāng)慢性失眠與焦慮、抑郁等共病時(shí)，具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥可作為首選，既能改善失眠癥狀，又能治療原發(fā)病，避免單用催眠藥物的風(fēng)險(xiǎn)。此類藥物主要包括：具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：共病失眠的“雙相調(diào)節(jié)”曲唑酮作為5-羥色胺（5-HT）2A受體拮抗劑和再攝取抑制劑，曲唑酮的低劑量（25-100mg）主要通過阻斷5-HT2A受體增加REM睡眠比例，改善睡眠維持困難，其抗膽堿能作用及心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)較低，適用于老年及合并心血管疾病的患者。但需注意，高劑量（＞150mg）可能引起頭暈、體位性低血壓，臨床需緩慢加量。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：共病失眠的“雙相調(diào)節(jié)”米氮平米氮平是去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA），通過阻斷5-HT2/3受體及組胺H1受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)增加食欲，適用于伴有體重減輕、焦慮的失眠患者。其常見不良反應(yīng)為嗜睡、口干、體重增加，對于年輕、體型偏瘦的患者需警惕體重增加帶來的代謝負(fù)擔(dān)。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：共病失眠的“雙相調(diào)節(jié)”多塞平三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）的小劑量（3-6mg）主要通過抑制組胺H1受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，且因劑量低，抗膽堿能作用（如口干、便秘）及心臟毒性輕微，是目前FDA批準(zhǔn)的唯一可用于治療失眠的TCAs。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，多塞平3mg/晚可顯著改善老年失眠患者的睡眠維持效率，且依賴性風(fēng)險(xiǎn)低于傳統(tǒng)催眠藥。（四）食欲素受體拮抗劑（ORAs）：靶向睡眠覺醒系統(tǒng)的新型藥物食欲素（下丘腦泌素）是維持覺醒狀態(tài)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，其通過激活食欲素受體（OX1R/OX2R）促進(jìn)覺醒。ORAs通過阻斷食欲素受體，降低覺醒驅(qū)動(dòng)力，促進(jìn)睡眠入睡。代表藥物為蘇沃雷生、侖伐替尼、達(dá)利雷生等，其特點(diǎn)是半衰期短（1-6小時(shí)），次日殘留效應(yīng)輕，且無依賴性，被推薦為慢性失眠的一線治療選擇。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：共病失眠的“雙相調(diào)節(jié)”多塞平蘇沃雷生（15mg/晚）可縮短入睡潛伏期，且對次日駕駛能力影響小于Z-drugs，適用于需要保持日間警覺的職業(yè)人群。但需注意，ORAs可能引起夢魘、睡行癥等復(fù)雜睡眠行為，尤其對于合并精神障礙（如精神分裂癥）患者，使用前需充分評估風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療的核心原則與風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避1藥物治療雖能有效緩解癥狀，但若使用不當(dāng)，可能帶來依賴、耐受、反跳性失眠等風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床應(yīng)用需遵循以下原則：21.明確指征：僅適用于非藥物治療效果不佳、或因失眠導(dǎo)致嚴(yán)重日間功能障礙的患者；32.短期使用：苯二氮?類與非苯二氮?類建議連續(xù)使用≤4周，褪黑素受體激動(dòng)劑與食欲素受體拮抗劑可適當(dāng)延長，但需定期評估；43.個(gè)體化選擇：根據(jù)失眠類型（入睡困難/維持困難）、年齡、共病情況（如呼吸暫停、焦慮）選擇藥物，如老年患者優(yōu)先選擇褪黑素受體激動(dòng)劑或低劑量抗抑郁藥；54.逐漸減量：停藥前需逐漸減量（如先減半量，維持1周后再減半），避免反跳性失眠；65.監(jiān)測不良反應(yīng)：定期評估患者的認(rèn)知功能、情緒變化及軀體癥狀，及時(shí)調(diào)整治療方案。04慢性失眠的非藥物治療：構(gòu)建睡眠行為的“根本解”慢性失眠的非藥物治療：構(gòu)建睡眠行為的“根本解”非藥物治療是慢性失眠管理的基石，其核心在于通過改變患者對睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知及不良行為習(xí)慣，重建健康的睡眠模式。與藥物治療相比，非藥物療效雖起效較慢，但作用持久、無依賴性，且能改善患者對睡眠的焦慮情緒，從根本上打破“失眠-焦慮”的惡性循環(huán)。目前，國際公認(rèn)的非藥物治療首選認(rèn)知行為療法（CBT-I），此外還包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、放松訓(xùn)練等多種方法。認(rèn)知行為療法（CBT-I）：多維度重構(gòu)睡眠認(rèn)知CBT-I是當(dāng)前循證證據(jù)等級最高的非藥物治療方法，其療效已得到美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）、歐洲睡眠研究會（ESRS）等權(quán)威指南的推薦。CBT-I并非單一技術(shù)，而是由認(rèn)知重構(gòu)、刺激控制、睡眠限制、放松訓(xùn)練及睡眠衛(wèi)生教育等多個(gè)模塊組成的綜合干預(yù)方案，通常需由專業(yè)治療師進(jìn)行6-8次的個(gè)體化或團(tuán)體治療。認(rèn)知行為療法（CBT-I）：多維度重構(gòu)睡眠認(rèn)知認(rèn)知重構(gòu)慢性失眠患者常存在對睡眠的災(zāi)難化思維（如“今晚睡不好，明天肯定完蛋”“我必須睡夠8小時(shí)才能恢復(fù)精力”），這些焦慮情緒進(jìn)一步加重失眠。認(rèn)知重構(gòu)的核心在于幫助患者識別并糾正這些非理性信念，建立合理的睡眠認(rèn)知。例如，通過“成本-效益分析”讓患者認(rèn)識到“擔(dān)心失眠比失眠本身更傷身”，或通過“現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)”幫助患者理解“偶爾睡眠不足不會對身體造成嚴(yán)重?fù)p害”。我曾治療一位“完美主義”的失眠患者，她因“必須睡滿7.5小時(shí)”而產(chǎn)生焦慮，通過認(rèn)知重構(gòu)，她逐漸接受“睡眠時(shí)間因人而異”，焦慮情緒明顯緩解，睡眠潛伏期從原來的2小時(shí)縮短至30分鐘。2.刺激控制療法（StimulusControlTherapy,SCT）SCT旨在重建床與睡眠的積極聯(lián)結(jié)，糾正“床-清醒-焦慮”的不良條件反射。具體方法包括：認(rèn)知行為療法（CBT-I）：多維度重構(gòu)睡眠認(rèn)知認(rèn)知重構(gòu)（1）只有感到困倦時(shí)才上床睡覺；（2）床只能用于睡眠和性生活，禁止在床上閱讀、看電視、玩手機(jī)；（3）若臥床20分鐘仍無法入睡，應(yīng)起床到另一房間進(jìn)行放松活動(dòng)（如聽輕音樂、閱讀枯燥書籍），直到感到困倦再回到床上；（4）無論前一晚睡眠時(shí)間多長，每天早晨固定時(shí)間起床（包括周末）；（5）白天避免小睡（尤其下午3點(diǎn)后）。SCT的關(guān)鍵在于“強(qiáng)化睡眠-床的聯(lián)結(jié)”，通過減少“清醒-床”的暴露時(shí)間，提高睡眠效率。臨床研究顯示，SCT的有效率達(dá)70%-80%，且療效可持續(xù)6個(gè)月以上。3.睡眠限制療法（SleepRestrictionTherapy,SRT認(rèn)知行為療法（CBT-I）：多維度重構(gòu)睡眠認(rèn)知認(rèn)知重構(gòu)）SRT通過暫時(shí)減少臥床時(shí)間，增加“睡眠壓力”（驅(qū)動(dòng)睡眠的生物學(xué)機(jī)制），從而提高睡眠效率。具體步驟包括：（1）記錄患者1-2周的平均總睡眠時(shí)間（TST）；（2）設(shè)定臥床時(shí)間（TB）=平均TST-30分鐘（如平均TST為5小時(shí)，則TB=4.5小時(shí)）；（3）要求患者必須在設(shè)定的臥床時(shí)間內(nèi)睡眠，無論是否入睡；（4）當(dāng)睡眠效率（SE=TST/TB×100%）持續(xù)≥90%1周后，可逐漸增加15分鐘臥床時(shí)間（如從4.5小時(shí)增至5小時(shí)），直至SE維持在85%左右，且日間功能認(rèn)知行為療法（CBT-I）：多維度重構(gòu)睡眠認(rèn)知認(rèn)知重構(gòu)良好。SRT雖效果顯著，但初期可能因臥床時(shí)間減少導(dǎo)致日間疲勞，需提前向患者解釋，并強(qiáng)調(diào)短期不適是療效的必經(jīng)階段。認(rèn)知行為療法（CBT-I）：多維度重構(gòu)睡眠認(rèn)知放松訓(xùn)練放松訓(xùn)練通過降低交感神經(jīng)興奮性，緩解軀體與心理緊張，促進(jìn)睡眠。常用方法包括：（1）漸進(jìn)式肌肉放松（PMR）：按順序收縮-放松全身肌群（從腳趾到頭部），每次收縮保持5-10秒，然后充分放松20-30秒，通過“先緊張后放松”的對比感知肌肉放松狀態(tài)；（2）腹式呼吸：采用鼻吸嘴呼的方式，吸氣時(shí)腹部鼓起（4秒），屏息2秒，呼氣時(shí)腹部凹陷（6秒），呼吸頻率控制在5-6次/分鐘，每日練習(xí)2次，每次10-15分鐘；（3）正念冥想：通過專注于當(dāng)下（如呼吸、身體感覺），不加評判地觀察思緒，減少對“失眠”的過度關(guān)注。研究顯示，正念療法可降低患者對睡眠的焦慮，改善睡眠質(zhì)量，尤其適用于伴有焦慮情緒的失眠患者。認(rèn)知行為療法（CBT-I）：多維度重構(gòu)睡眠認(rèn)知放松訓(xùn)練5.睡眠衛(wèi)生教育（SleepHygieneEducation,SHE）SHE是CBT-I的基礎(chǔ)，雖單獨(dú)應(yīng)用療效有限，但與其他方法聯(lián)合使用可增強(qiáng)整體效果。核心內(nèi)容包括：（1）規(guī)律作息：每天同一時(shí)間睡覺和起床，即使在周末；（2）優(yōu)化睡眠環(huán)境：保持臥室安靜、黑暗、涼爽（溫度18-22℃），使用遮光窗簾、耳塞等工具；（3）避免刺激物：睡前4小時(shí)避免咖啡因（咖啡、濃茶）、尼古?。ㄎ鼰煟?，睡前2小時(shí)避免飲酒（酒精雖可縮短入睡潛伏期，但會破壞睡眠結(jié)構(gòu)）；（4）避免睡前飽食或饑餓：睡前1小時(shí)可少量進(jìn)食（如牛奶、香蕉），避免大量飲水；認(rèn)知行為療法（CBT-I）：多維度重構(gòu)睡眠認(rèn)知放松訓(xùn)練（5）減少睡前興奮活動(dòng)：睡前1小時(shí)停止使用電子產(chǎn)品（手機(jī)、電腦），屏幕藍(lán)光可抑制褪黑素分泌；（6）日間適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑），但避免睡前3小時(shí)劇烈運(yùn)動(dòng)。其他非藥物治療方法的補(bǔ)充應(yīng)用除CBT-I外，部分非藥物治療方法可作為輔助手段，用于特定類型的失眠患者：其他非藥物治療方法的補(bǔ)充應(yīng)用光照療法光照通過調(diào)節(jié)褪黑素分泌及晝夜節(jié)律，適用于睡眠時(shí)相延遲綜合征（DSPD）或晝夜節(jié)律紊亂（如輪班工作者）。具體方法為：清晨（6:00-8:00）暴露于10000lux強(qiáng)光下30分鐘，或使用光照治療儀。對于一位“晝夜顛倒”的大學(xué)生患者，通過每天早晨7點(diǎn)進(jìn)行30分鐘光照治療，2周后其入睡時(shí)間從凌晨4點(diǎn)提前至午夜12點(diǎn)，睡眠質(zhì)量顯著改善。其他非藥物治療方法的補(bǔ)充應(yīng)用物理治療經(jīng)顱磁刺激（TMS）和經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）通過調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性改善睡眠。TMS通過重復(fù)刺激背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC），降低過度覺醒水平，對于難治性失眠有一定療效；tDCS則通過陽極刺激DLPFC，增強(qiáng)神經(jīng)可塑性，操作簡便，安全性高。但目前此類方法臨床應(yīng)用較少，需更多循證證據(jù)支持。其他非藥物治療方法的補(bǔ)充應(yīng)用中醫(yī)治療中醫(yī)理論認(rèn)為，失眠與“心肝血虛、心腎不交、痰熱內(nèi)擾”等相關(guān)，治療以“調(diào)和陰陽、安神定志”為原則。常用方法包括：（1）中藥：如酸棗仁湯（養(yǎng)血安神）、天王補(bǔ)心丹（滋陰清熱）、黃連溫膽湯（清化痰熱）等，需根據(jù)辨證分型個(gè)體化用藥；（2）針灸：主穴取神門、三陰交、安眠、百會，配穴根據(jù)證型加減（如心脾兩虛加心俞、脾俞），每周2-3次，4周為一療程；（3）推拿：采用一指推法、揉法等放松頭面部、背部及四肢經(jīng)絡(luò)，改善氣血運(yùn)行。研究顯示，中醫(yī)治療慢性失眠的療效確切，且不良反應(yīng)少，可作為輔助治療手段。非藥物治療的實(shí)施要點(diǎn)與患者教育非藥物治療的成功實(shí)施，依賴于患者的主動(dòng)參與和長期堅(jiān)持。在臨床工作中，我常遇到患者“急于求成”，認(rèn)為CBT-I“見效慢”而中途放棄。因此，治療前需做好充分的健康宣教：1.明確治療預(yù)期：告知患者非藥物治療的起效時(shí)間通常為2-4周，初期可能因睡眠限制或認(rèn)知調(diào)整出現(xiàn)短暫不適，但堅(jiān)持后會逐漸改善；2.個(gè)性化方案制定：根據(jù)患者的失眠特點(diǎn)（如入睡困難為主還是維持困難）、生活習(xí)慣（如作息是否規(guī)律）及共病情況（如是否合并焦慮），選擇合適的CBT-I模塊組合；3.家庭支持的重要性：鼓勵(lì)家屬參與治療過程，幫助患者建立規(guī)律的作息，監(jiān)督睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的執(zhí)行；4.定期隨訪與調(diào)整：治療過程中定期評估睡眠日記、睡眠效率等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整方案（如睡眠限制中臥床時(shí)間的增減）。3214505藥物治療與非藥物治療的協(xié)同策略：個(gè)體化綜合管理藥物治療與非藥物治療的協(xié)同策略：個(gè)體化綜合管理慢性失眠的治療并非“非此即彼”的選擇，而是應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、治療需求及個(gè)人意愿，將藥物與非藥物治療有機(jī)融合，形成“短期藥物控制+長期行為矯正”的綜合管理模式。這種協(xié)同策略既能快速緩解癥狀，又能從根本上改善睡眠習(xí)慣，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。不同治療階段的藥物與非藥物組合1.急性期（1-4周）：以藥物治療為主，快速控制失眠癥狀，同時(shí)啟動(dòng)非藥物治療。對于入睡困難患者，可選用短效Z-drugs（如唑吡坦）或食欲素受體拮抗劑（如蘇沃雷生）；對于維持困難患者，可選用中效Z-drugs（如佐匹克隆）或低劑量抗抑郁藥（如曲唑酮）。在用藥的同時(shí)，向患者介紹CBT-I的基本原理，指導(dǎo)其記錄睡眠日記，為后續(xù)行為干預(yù)做準(zhǔn)備。2.鞏固期（4-12周）：逐漸減少藥物劑量，強(qiáng)化非藥物治療。當(dāng)睡眠效率≥70%、日間功能明顯改善時(shí)，可開始減量（如唑吡坦從10mg減至5mg），同時(shí)增加CBT-I的干預(yù)強(qiáng)度（如每周1次認(rèn)知重構(gòu)+刺激控制訓(xùn)練）。對于共病焦慮/抑郁的患者，可繼續(xù)使用小劑量抗抑郁藥，既維持抗焦慮/抑郁效果，又改善睡眠。不同治療階段的藥物與非藥物組合3.維持期（＞12周）：以非藥物治療為主，藥物逐漸停用。當(dāng)患者能通過CBT-I維持良好睡眠（睡眠效率≥85%、日間無疲勞感）時(shí)，可完全停用藥物。但仍需定期隨訪（如每3個(gè)月1次），預(yù)防復(fù)發(fā)。特殊人群的協(xié)同治療策略1.老年患者：因生理功能減退，對藥物敏感性高，易出現(xiàn)跌倒、認(rèn)知障礙等不良反應(yīng)，因此非藥物治療（如CBT-I、睡眠衛(wèi)生教育）應(yīng)作為一線選擇。若必須用藥，優(yōu)先選擇褪黑素受體激動(dòng)劑（如雷美替胺）或超低劑量多塞平（1-3mg），避免使用苯二氮?類藥物。123.圍絕經(jīng)期女性：因雌激素水平下降導(dǎo)致潮熱、盜汗，進(jìn)而影響睡眠，可結(jié)合激素替代治療（HRT）與非藥物治療。HRT可緩解血管舒縮癥狀，而CBT-I則能改善因癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。32.共病焦慮/抑郁患者：以具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥（如曲唑酮、米氮平）為核心，既能改善失眠，又能治療原發(fā)病。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合CBT-I中的認(rèn)知重構(gòu)和放松訓(xùn)練，幫助患者緩解焦慮情緒，打破“失眠-焦慮”循環(huán)。協(xié)同治療的療效評估與動(dòng)態(tài)調(diào)整療效評估需結(jié)合主觀指標(biāo)（睡眠日記、生活質(zhì)量量表）與客觀指標(biāo)（多導(dǎo)睡眠圖PSG、actigraphy