慢性心力衰竭營(yíng)養(yǎng)支持策略演講人01慢性心力衰竭營(yíng)養(yǎng)支持策略慢性心力衰竭營(yíng)養(yǎng)支持策略在臨床一線工作十余年，我接診過無(wú)數(shù)慢性心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱“心衰”）患者，他們中不少人長(zhǎng)期受氣促、水腫、乏力等癥狀困擾，生活質(zhì)量大打折扣。然而，在與患者及家屬溝通時(shí)，我發(fā)現(xiàn)一個(gè)常被忽視的“隱形推手”——營(yíng)養(yǎng)不良。心衰患者因代謝紊亂、消化吸收功能障礙、藥物影響等多重因素，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)加重心肌重構(gòu)、降低免疫力，形成“心衰-營(yíng)養(yǎng)不良-心衰加重”的惡性循環(huán)。因此，科學(xué)、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持，已成為心衰綜合管理中不可或缺的一環(huán)。本文將從心衰患者的代謝特點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、支持原則、具體策略到動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，系統(tǒng)闡述如何通過營(yíng)養(yǎng)干預(yù)改善患者預(yù)后，讓“吃”成為心衰康復(fù)的助力而非阻力。02慢性心力衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)慢性心力衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)心衰并非單純的“心臟泵血問題”，而是一種以神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活、全身炎癥反應(yīng)、代謝紊亂為特征的復(fù)雜臨床綜合征。這些代謝改變直接影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使心衰患者成為營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群。理解這些特點(diǎn)，是制定營(yíng)養(yǎng)支持策略的前提。1心輸出量下降引發(fā)的腸道功能障礙與營(yíng)養(yǎng)吸收不良心衰患者心臟泵血功能減退，心輸出量降低，導(dǎo)致腸道器官血流灌注不足。這一病理生理改變會(huì)從多個(gè)層面破壞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收：-1.1.1腸道黏膜血流灌注不足與屏障功能損傷：腸道是人體血流量最豐富的器官之一，心衰時(shí)腸道灌注優(yōu)先被“犧牲”。長(zhǎng)期灌注不足會(huì)導(dǎo)致黏膜上皮細(xì)胞缺氧、凋亡，緊密連接破壞，腸黏膜屏障功能受損。這不僅使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)（如葡萄糖、氨基酸、脂溶性維生素）的吸收效率下降30%-40%，還可能引發(fā)腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重心衰的惡性循環(huán)。我在臨床中曾遇到一位擴(kuò)張型心肌病心衰患者，入院時(shí)存在嚴(yán)重低蛋白血癥（白蛋白25g/L），追問病史發(fā)現(xiàn)其長(zhǎng)期腹脹、食欲不振，腸鏡提示黏膜水腫、糜爛，正是腸道灌注不足與屏障功能損傷的直接體現(xiàn)。1心輸出量下降引發(fā)的腸道功能障礙與營(yíng)養(yǎng)吸收不良-1.1.2消化酶分泌減少與胃腸動(dòng)力障礙：心衰患者常合并胃腸道淤血，導(dǎo)致消化腺（如胰腺、胃腺）分泌功能下降，消化酶（如胰淀粉酶、胰脂肪酶）活性降低，食物中碳水化合物、脂肪的消化效率顯著下降。同時(shí)，胃腸平滑肌因淤血、缺氧收縮無(wú)力，出現(xiàn)胃排空延遲、腸蠕動(dòng)減慢，患者常表現(xiàn)為早飽感、腹脹、便秘，進(jìn)一步影響進(jìn)食量。研究顯示，約50%的心衰患者存在胃排空延遲，這直接限制了每日營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入總量。2神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活與高代謝狀態(tài)心衰時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被過度激活，這種“應(yīng)激狀態(tài)”會(huì)改變機(jī)體的能量代謝模式：-1.2.1靜息能量消耗（REE）升高與物質(zhì)代謝紊亂：交感神經(jīng)興奮會(huì)刺激兒茶酚胺釋放，增加REE。研究表明，NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)患者的REE較健康人升高10%-20%，類似于嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷后的高代謝狀態(tài)。然而，這種“高代謝”并非有益的合成代謝，而是以蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)、脂肪氧化加速為特征的“消耗性代謝”：肌肉蛋白被大量分解供能，導(dǎo)致進(jìn)行性肌少癥（約40%的心衰患者合并肌少癥）；游離脂肪酸β-氧化增強(qiáng)，但心肌對(duì)脂肪酸的利用效率下降，反而加重心肌能量缺乏。2神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活與高代謝狀態(tài)-1.2.2胰島素抵抗與糖代謝異常：RAAS激活和炎癥因子（如TNF-α、IL-6）釋放會(huì)抑制胰島素信號(hào)通路，導(dǎo)致胰島素抵抗?；颊弑憩F(xiàn)為糖耐量異常、餐后血糖升高，但細(xì)胞無(wú)法有效利用葡萄糖，轉(zhuǎn)而依賴無(wú)氧酵解供能，這不僅產(chǎn)能效率低（僅為有氧氧化的1/18），還會(huì)產(chǎn)生大量乳酸，加重酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。3藥物治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的負(fù)面影響心衰的“基礎(chǔ)用藥”在改善癥狀的同時(shí)，也可能帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)問題，需引起高度重視：-1.3.1利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)與營(yíng)養(yǎng)素丟失：袢利尿劑（如呋塞米）和噻嗪類利尿劑是心衰治療的基石，但長(zhǎng)期使用會(huì)增加鈉、鉀、鎂、鋅等電解質(zhì)的排泄，引發(fā)低鉀血癥（可誘發(fā)心律失常）、低鎂血癥（加重胰島素抵抗），同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致水溶性維生素（如維生素B1、維生素C）的丟失。尤其值得注意的是，維生素B1缺乏在心衰患者中并不少見——長(zhǎng)期利尿、食欲不振、酒精攝入（部分患者）共同導(dǎo)致，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)“濕性腳氣病”（高輸出量性心衰），表現(xiàn)為心動(dòng)過速、周圍水腫、心力衰竭加重，易被誤認(rèn)為心衰本身進(jìn)展。-1.3.2ACEI/ARB與ARNI對(duì)味覺與食欲的影響：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）可能引起味覺減退（發(fā)生率約5%-10%），使患者對(duì)食物失去興趣；醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育、月經(jīng)紊亂等，影響患者進(jìn)食意愿。3藥物治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的負(fù)面影響-1.3.3洋地黃類藥物的胃腸道反應(yīng)：地高辛等藥物可引起惡心、嘔吐、食欲不振，尤其劑量不當(dāng)時(shí)，進(jìn)一步減少營(yíng)養(yǎng)攝入。4心理與社會(huì)因素加劇營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)心衰患者因長(zhǎng)期患病、活動(dòng)受限、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，易合并焦慮、抑郁情緒，而心理障礙與營(yíng)養(yǎng)不良常相互影響：抑郁情緒通過影響下丘腦食欲中樞，降低饑餓感；同時(shí)，患者因擔(dān)心“吃多了加重心臟負(fù)擔(dān)”而刻意節(jié)食，形成“不敢吃-吃不下-更虛弱”的惡性循環(huán)。此外，獨(dú)居老人、低收入人群等可能因缺乏烹飪能力、無(wú)力購(gòu)買優(yōu)質(zhì)蛋白食物，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足。03慢性心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)需求的全面評(píng)估慢性心力衰竭患者營(yíng)養(yǎng)需求的全面評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持并非“一刀切”的“補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)”，而是基于個(gè)體化評(píng)估的“精準(zhǔn)供給”。只有全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、代謝狀態(tài)、合并癥，才能制定合理的營(yíng)養(yǎng)方案。1營(yíng)養(yǎng)篩查與風(fēng)險(xiǎn)分層：識(shí)別“需要干預(yù)”的患者首先需通過營(yíng)養(yǎng)篩查工具快速識(shí)別高危人群，常用工具包括：-2.1.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）：適用于住院患者，評(píng)分≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。心衰患者因“基礎(chǔ)疾?。ㄐ乃?分）+年齡＞70歲（1分）+BMI＜18.5kg/m2或體重下降（1-3分）”，常已達(dá)到營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)。-2.1.2微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）：適用于老年患者，包括營(yíng)養(yǎng)篩查（如食欲、體重變化、活動(dòng)能力）和評(píng)估（如BMI、皮褶厚度、主觀評(píng)定）兩部分，總分17分，＜17分提示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。-2.1.3心衰特異性營(yíng)養(yǎng)篩查：針對(duì)心衰特點(diǎn)，需重點(diǎn)關(guān)注“6個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%”“每日進(jìn)食量較平時(shí)減少1/3以上”“存在水腫或低蛋白血癥”“反復(fù)因心衰住院”等指標(biāo)，這些均是預(yù)后不良的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)。2人體測(cè)量學(xué)評(píng)估：直觀反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)-2.2.1體重與體重指數(shù)（BMI）：體重是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況最簡(jiǎn)單直接的指標(biāo)，需監(jiān)測(cè)“實(shí)際體重占理想體重百分比”（IBW%）：IBW%＜90%提示營(yíng)養(yǎng)不良；心衰患者需警惕“隱性水腫”導(dǎo)致的體重“假性正?！?，建議同步測(cè)量“去脂體重”（如生物電阻抗分析法）。BMI是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重要參考，但心衰患者因水腫、肌肉減少，BMI可能高估脂肪含量、低估肌肉量，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。-2.2.2人體圍度測(cè)量：包括上臂中圍（AMC）、上臂肌圍（AMM）和腰圍。AMC反映脂肪儲(chǔ)備（男性＜23cm、女性＜21cm提示脂肪儲(chǔ)備不足）；AMM反映肌肉量（AMM=AMC-0.314×三頭肌皮褶厚度，男性＜25cm、女性＜23cm提示肌少癥）。腰圍需結(jié)合心功能分級(jí)，NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)患者腰圍宜控制在男性＜90cm、女性＜85cm，以減少腹腔臟器淤血。2人體測(cè)量學(xué)評(píng)估：直觀反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)-2.2.3肌肉功能評(píng)估：握力是評(píng)估肌肉功能的簡(jiǎn)易指標(biāo)（使用握力計(jì)），男性＜28kg、女性＜18kg提示肌少癥；6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）可反映整體功能狀態(tài)，6分鐘步行距離＜300米提示心功能與肌肉功能雙受損。3生化指標(biāo)與代謝狀態(tài)評(píng)估生化指標(biāo)是反映內(nèi)臟蛋白、營(yíng)養(yǎng)素代謝的“客觀窗口”，但需注意心衰本身（如肝淤血、腎灌注不足）對(duì)指標(biāo)的影響：-2.3.1內(nèi)臟蛋白指標(biāo)：白蛋白（ALB）是反映營(yíng)養(yǎng)狀況的經(jīng)典指標(biāo)，但半衰期長(zhǎng)（20天），僅能提示慢性營(yíng)養(yǎng)不良（ALB＜35g/L）；前白蛋白（PA）半衰期短（2-3天），對(duì)近期營(yíng)養(yǎng)變化敏感（PA＜180mg/L提示營(yíng)養(yǎng)不良）；轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）半衰期8-10天，受鐵代謝影響較大，需結(jié)合鐵蛋白判斷。-2.3.2肌肉代謝指標(biāo)：血清肌酐（Scr）是評(píng)估肌肉量的重要指標(biāo)（Scr降低提示肌肉量減少），但心衰患者腎灌注不足可導(dǎo)致Scr“假性升高”，需計(jì)算“肌酐指數(shù)”（24小時(shí)尿肌酐/理想肌酐值，＜0.8提示肌肉減少）；血尿酸（UA）升高與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)，也是能量代謝紊亂的標(biāo)志（UA＞420μmol/L提示嘌呤代謝異常）。3生化指標(biāo)與代謝狀態(tài)評(píng)估-2.3.3電解質(zhì)與維生素水平：需定期監(jiān)測(cè)血鉀（＜3.5mmol/L需警惕利尿劑相關(guān)丟失）、血鎂（＜0.75mmol/L可誘發(fā)心律失常）、血磷（＜0.8mmol/L影響能量代謝）；維生素D（25-OH-D＜20ng/ml提示缺乏）、維生素B1（紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮醇酶活性降低提示缺乏）等對(duì)心衰患者尤為重要。4心功能與合并癥評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持需“量體裁衣”，必須結(jié)合心功能分級(jí)與合并癥：-2.4.1NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)患者可經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)需特殊營(yíng)養(yǎng)支持；Ⅱ級(jí)患者需關(guān)注“少食多餐”，避免餐后心臟負(fù)荷增加；Ⅲ-Ⅳ級(jí)患者常存在明顯食欲不振、消化吸收障礙，需考慮口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）或管飼。-2.4.2合并癥評(píng)估：合并糖尿病者需控制碳水化合物總量，監(jiān)測(cè)餐后血糖；合并慢性腎臟?。–KD）者需根據(jù)eGFR調(diào)整蛋白質(zhì)攝入（eGFR30-60ml/min時(shí)0.6-0.8g/kg/d，＜30ml/min時(shí)0.4-0.6g/kg/d）；合并肝淤血者需限制蛋白質(zhì)（避免肝性腦?。?，增加支鏈氨基酸比例；合并肥胖者（BMI≥28kg/m2）需緩慢減重（每月1-2kg），避免快速減重導(dǎo)致心肌脂肪浸潤(rùn)。04慢性心力衰竭營(yíng)養(yǎng)支持的核心原則與目標(biāo)慢性心力衰竭營(yíng)養(yǎng)支持的核心原則與目標(biāo)基于上述評(píng)估，心衰患者的營(yíng)養(yǎng)支持需遵循以下核心原則，以實(shí)現(xiàn)“改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、保護(hù)心功能、提高生活質(zhì)量”的最終目標(biāo)。1個(gè)體化原則：“一人一方案”而非“統(tǒng)一配方”心衰患者的營(yíng)養(yǎng)需求差異極大：年輕肥胖型心衰患者需限制熱量與脂肪，老年消瘦型心衰患者需增加蛋白質(zhì)與能量，合并CKD者需調(diào)整蛋白質(zhì)種類。因此，營(yíng)養(yǎng)方案必須基于年齡、心功能、合并癥、代謝狀態(tài)制定，例如：-65歲男性，擴(kuò)張型心肌病，NYHAⅢ級(jí)，BMI16.8kg/m2，ALB28g/L，合并輕度腎功能不全（eGFR45ml/min）：目標(biāo)能量25-30kcal/kg/d（實(shí)際體重），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、魚肉），限鈉＜2g/d，限水＜1500ml/d，分6-8餐進(jìn)食。-58歲女性，缺血性心肌病，NYHAⅡ級(jí)，BMI32.5kg/m2，合并糖尿病與高血壓：目標(biāo)能量20-25kcal/kg/d（理想體重），蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d，碳水化合物供能比50%-55%（以低GI食物為主），脂肪供能比＜30%（增加ω-3脂肪酸），限鈉＜5g/d，增加膳食纖維。2階段性原則：“急性期穩(wěn)定為先，慢性期優(yōu)化代謝”-3.2.1急性加重期：以糾正心衰、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)為首要任務(wù)，營(yíng)養(yǎng)支持以“避免加重心臟負(fù)荷”為前提。此時(shí)患者常存在食欲不振、惡心嘔吐，可先予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），少量多餐（每日5-6餐，每餐200ml），避免一次大量進(jìn)食導(dǎo)致回心血量增加。若經(jīng)口攝入＜目標(biāo)量的60%，且預(yù)計(jì)持續(xù)＞7天，需啟動(dòng)ONS或管飼。-3.2.2穩(wěn)定期：在心功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，逐步優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)方案，增加能量與蛋白質(zhì)攝入，糾正營(yíng)養(yǎng)不良與肌少癥。此時(shí)可增加ONS（如高蛋白型全營(yíng)養(yǎng)制劑），配合抗阻運(yùn)動(dòng)（如坐位伸膝、彈力帶訓(xùn)練），促進(jìn)肌肉合成。3安全性原則：“避免好心衰惡化”的營(yíng)養(yǎng)底線營(yíng)養(yǎng)支持不當(dāng)可能加重心衰，需嚴(yán)格遵守以下安全界限：-3.3.1控制總?cè)萘颗c攝入速率：管飼喂養(yǎng)時(shí)，初始速率控制在20-30ml/h，若無(wú)腹脹、嘔吐、心率加快等癥狀，逐漸增加至80-100ml/h；每日總液體量控制在1500-2000ml（嚴(yán)重水腫者＜1000ml），避免短時(shí)間內(nèi)大量液體輸入導(dǎo)致血容量驟增。-3.3.2監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)：喂養(yǎng)過程中需密切觀察患者有無(wú)腹脹（腹圍增加＞2cm/24h）、腹瀉（＞3次/日）、呼吸急促（RR＞24次/分）、心率較基礎(chǔ)值增加＞20次/分、血氧飽和度下降＞5%等喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)需暫停喂養(yǎng)，查找原因（如滲透壓過高、輸注速度過快）。4多學(xué)科協(xié)作原則：“心內(nèi)科+營(yíng)養(yǎng)科+藥師+康復(fù)師”共管心衰患者的營(yíng)養(yǎng)管理不是“營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生的事”，而是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的共同責(zé)任：心內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估心功能與治療方案，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，藥師調(diào)整與營(yíng)養(yǎng)支持的藥物相互作用（如華法林與維生素K的攝入平衡），康復(fù)師指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)利用。這種協(xié)作模式可顯著改善患者預(yù)后，研究顯示MDT管理可使心衰患者再住院率降低25%-30%。05宏量營(yíng)養(yǎng)素的精準(zhǔn)供給策略宏量營(yíng)養(yǎng)素的精準(zhǔn)供給策略宏量營(yíng)養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水）是能量與代謝的基石，其供給比例與種類直接影響心衰患者的代謝狀態(tài)與心功能。4.1碳水化合物：“供能為主，但需控量提質(zhì)”碳水化合物是人體主要的能量來(lái)源，但心衰患者的碳水化合物供給需兼顧“供能效率”與“心臟負(fù)荷”：-4.1.1總量控制：碳水化合物供能比應(yīng)占50%-55%（避免＞60%，以免增加血糖波動(dòng)與胰島素抵抗），具體量根據(jù)目標(biāo)能量計(jì)算（如目標(biāo)能量1800kcal/d，碳水化合物供能55%則約248g/d）。需注意，心衰患者常存在胰島素抵抗，應(yīng)避免精制糖（如白糖、含糖飲料），用復(fù)合碳水化合物（如全谷物、薯類、雜豆）替代，以延緩葡萄糖吸收，穩(wěn)定餐后血糖。宏量營(yíng)養(yǎng)素的精準(zhǔn)供給策略-4.1.2選擇低升糖指數(shù)（GI）食物：低GI食物（如燕麥、糙米、藜麥）消化吸收慢，餐后血糖峰值低，胰島素分泌少，更有利于保護(hù)血管內(nèi)皮功能。研究顯示，心衰患者采用低GI飲食后，餐后2小時(shí)血糖較普通飲食降低1.5-2.0mmol/L，NT-proBNP水平下降（提示心功能改善）。-4.1.3避免高滲透壓配方：管飼營(yíng)養(yǎng)液滲透壓＞600mOsm/L易導(dǎo)致腹瀉、腹脹，應(yīng)選擇中低滲透壓配方（如400-500mOsm/L），或用溫水稀釋后喂養(yǎng)。2蛋白質(zhì)：“合成肌肉，但需防過量傷腎”蛋白質(zhì)是維持肌肉量、修復(fù)組織的關(guān)鍵，心衰患者（尤其合并肌少癥者）需足量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白，但需警惕過量增加腎臟負(fù)擔(dān)：-4.2.1總量與比例：穩(wěn)定期心衰患者蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.5g/kg/d（實(shí)際體重），合并肌少癥或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者可短期增至1.5-2.0g/kg/d；蛋白質(zhì)供能比占15%-20%（避免＞25%，以免增加尿素氮生成）。急性期心衰患者若存在明顯消化不良，可暫降至0.8-1.0g/kg/d，待胃腸功能恢復(fù)后逐步增加。-4.2.2優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)先：優(yōu)先選擇“高生物價(jià)、低產(chǎn)氮”的蛋白質(zhì)，如雞蛋（尤其是蛋清，生物價(jià)100）、深海魚（如三文魚、鱈魚，富含ω-3脂肪酸）、牛奶（低脂或脫脂，避免飽和脂肪過量）、大豆制品（如豆腐、豆?jié){，含植物固醇與大豆蛋白）。限制植物蛋白（如豆類、堅(jiān)果）的攝入比例，因其含非必需氨基酸較多，代謝后產(chǎn)氨多，可能加重腎負(fù)擔(dān)。2蛋白質(zhì)：“合成肌肉，但需防過量傷腎”-4.2.3支鏈氨基酸（BCAA）的補(bǔ)充：對(duì)于合并肝淤血或肝功能異常的患者，可補(bǔ)充BCAA（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸），其不在肝臟代謝，可直接被肌肉利用，減少肌肉分解，同時(shí)降低血氨水平。3脂肪：“優(yōu)化結(jié)構(gòu)，抗炎護(hù)心”脂肪是高密度能量的來(lái)源（1g脂肪=9kcal），但心衰患者的脂肪供給需以“改善血脂譜、抑制炎癥”為目標(biāo)，而非單純供能：-4.3.1總量控制：脂肪供能比應(yīng)控制在20%-30%（避免＞35%，以免增加血脂與心臟負(fù)荷），具體量根據(jù)目標(biāo)能量計(jì)算（如目標(biāo)能量1800kcal/d，脂肪供能25%則約50g/d）。-4.3.2優(yōu)化脂肪酸比例：減少飽和脂肪酸（SFA，如動(dòng)物脂肪、棕櫚油）攝入（＜7%總能量），避免反式脂肪酸（如油炸食品、植脂末）；增加單不飽和脂肪酸（MUFA，如橄欖油、茶油）攝入（10%-15%總能量），其可降低LDL-C，提高HDL-C；重點(diǎn)補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA，如EPA、DHA），其具有抗炎、抑制RAAS激活、降低甘油三酯的作用。研究顯示，心衰患者每日補(bǔ)充EPA+DHA2-3g，可降低全因死亡率與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)20%以上。3脂肪：“優(yōu)化結(jié)構(gòu)，抗炎護(hù)心”-4.3.3中鏈甘油三酯（MCT）的應(yīng)用：對(duì)于合并脂肪吸收障礙的患者，可選用含MCT的營(yíng)養(yǎng)液（如MCT油），因其無(wú)需膽鹽乳化，可直接通過門靜脈進(jìn)入肝臟代謝，供能效率高，且不易引起血脂異常。4.4水與電解質(zhì)：“平衡是關(guān)鍵，過量即風(fēng)險(xiǎn)”水與電解質(zhì)平衡是心衰患者營(yíng)養(yǎng)管理的“重中之重”，失衡可直接誘發(fā)急性左心衰或心律失常：-4.4.1水分?jǐn)z入限制：根據(jù)患者尿量、體重變化、水腫程度調(diào)整液體攝入量。無(wú)水腫且尿量＞1000ml/24h者，可攝入1500-2000ml/d；存在輕中度水腫（下肢水腫、輕度肺淤血）者，攝入量限制在1000-1500ml/d；嚴(yán)重水腫（肺水腫、全身重度水腫）或低鈉血癥（血鈉＜135mmol/L）者，攝入量需＜1000ml/d，并采用“出量略多于入量”的原則（如每日出入量差-500ml），逐步減輕水負(fù)荷。3脂肪：“優(yōu)化結(jié)構(gòu)，抗炎護(hù)心”-4.4.2鈉鹽攝入控制：鈉鹽攝入與水潴留直接相關(guān)，需嚴(yán)格限制：NYHAⅠ-Ⅱ級(jí)患者＜5g/d（約2g鈉）；NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)患者＜2g/d（約0.86g鈉）；難治性水腫者＜1g/d（約0.43g鈉）。需注意“隱形鹽”的攝入，如醬油（5ml含鈉約1g）、咸菜（100g含鈉約3g）、加工肉制品（如香腸、火腿），建議使用低鈉鹽（含氯化鉀，需警惕高鉀血癥）或香料（如蔥姜蒜、胡椒）調(diào)味。-4.4.3鉀、鎂、鈣的監(jiān)測(cè)與補(bǔ)充：利尿劑使用易導(dǎo)致鉀、鎂丟失，需定期監(jiān)測(cè)血鉀（目標(biāo)4.0-5.0mmol/L）、血鎂（目標(biāo)0.75-1.25mmol/L）：血鉀＜3.5mmol/L時(shí)，口服氯化鉀（1g含鉀約13.4mmol）或靜脈補(bǔ)鉀（濃度＜0.3%，速度＜0.3mmol/kg/h）；血鎂＜0.75mmol/L時(shí)，補(bǔ)充硫酸鎂（2g/日，靜脈或口服）。鈣的攝入需與維生素D配合（目標(biāo)鈣攝入量1000-1200mg/d，維生素D800-1000IU/d），以促進(jìn)吸收，避免高鈣血癥（血鈣＞2.75mmol/L）。06微量營(yíng)養(yǎng)素與特殊營(yíng)養(yǎng)素的臨床應(yīng)用微量營(yíng)養(yǎng)素與特殊營(yíng)養(yǎng)素的臨床應(yīng)用微量營(yíng)養(yǎng)素雖需求量小，卻參與心肌能量代謝、抗氧化、神經(jīng)調(diào)節(jié)等關(guān)鍵過程，心衰患者常存在缺乏，需針對(duì)性補(bǔ)充。1維生素家族：維護(hù)心肌代謝的“催化劑”-5.1.1維生素B1（硫胺素）：作為“羧化酶輔酶”，參與糖代謝中丙酮酸脫羧、α-酮戊二酸脫氫酸反應(yīng)，缺乏時(shí)丙酮酸堆積，影響心肌能量供應(yīng)。心衰患者缺乏維生素B1的機(jī)制包括：長(zhǎng)期利尿（增加尿中維生素B1排泄）、食欲不振（攝入不足）、酒精攝入（干擾吸收）。補(bǔ)充方法：口服維生素B150-100mg，每日3次，嚴(yán)重缺乏者可肌注100mg/日，連續(xù)1-2周。需注意，靜脈補(bǔ)充時(shí)需緩慢（＞1分鐘），避免過敏反應(yīng)。-5.1.2維生素D：除調(diào)節(jié)鈣磷代謝外，維生素D受體在心肌細(xì)胞廣泛表達(dá)，可通過抑制RAAS激活、減少炎癥因子釋放、改善心肌重構(gòu)保護(hù)心功能。心衰患者維生素D缺乏（25-OH-D＜20ng/ml）發(fā)生率高達(dá)70%，與心功能分級(jí)、死亡率正相關(guān)。補(bǔ)充方法：口服維生素D32000-4000IU/日，3個(gè)月后復(fù)查血25-OH-D，目標(biāo)水平＞30ng/ml；高鈣血癥、肉芽腫性疾病患者禁用。1維生素家族：維護(hù)心肌代謝的“催化劑”-5.1.3維生素C與維生素E：二者均為抗氧化劑，可清除氧自由基，減輕氧化應(yīng)激對(duì)心肌的損傷。維生素C參與膠原蛋白合成，維持血管壁完整性；維生素E保護(hù)細(xì)胞膜免受脂質(zhì)過氧化。心衰患者因食欲不振、氧化應(yīng)激增加，需求量增加：維生素C攝入目標(biāo)100-200mg/日（食物來(lái)源：新鮮蔬菜、水果），維生素E目標(biāo)15-30mg/日（食物來(lái)源：堅(jiān)果、植物油）。2礦物質(zhì)元素：維持心肌電穩(wěn)定的“守護(hù)者”-5.2.1鎂：作為“天然鈣通道阻滯劑”，鎂可抑制心肌細(xì)胞鈣內(nèi)流，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位，預(yù)防心律失常；同時(shí)，鎂是300多種酶的輔因子，參與能量代謝（ATP酶激活）。心衰患者因長(zhǎng)期利尿、低鉀血癥（常伴隨低鎂血癥），易發(fā)生低鎂血癥（血鎂＜0.75mmol/L），表現(xiàn)為室性早搏、QT間期延長(zhǎng)。補(bǔ)充方法：口服氧化鎂（500mg含鎂約248mg）或門冬氨酸鎂，每日2-3次；嚴(yán)重低鎂血癥者可靜脈補(bǔ)鎂（硫酸鎂2-4g/日，稀釋后靜滴）。-5.2.2硒：作為“谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）”的組成成分，硒可清除脂質(zhì)過氧化物，減輕心肌氧化損傷。心衰患者硒缺乏（血硒＜70μg/L）與心功能惡化、死亡率增加相關(guān)。補(bǔ)充方法：口服硒酵母（含硒100μg/片），每日1-2次，長(zhǎng)期補(bǔ)充需監(jiān)測(cè)血硒（目標(biāo)100-150μg/L）。3特殊營(yíng)養(yǎng)素：靶向改善心肌能量代謝的“新武器”-5.3.1左旋肉堿（L-carnitine）：作為“脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)載體”，左旋肉堿可將長(zhǎng)鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體內(nèi)進(jìn)行β-氧化，為心肌提供能量。心衰患者心肌細(xì)胞左旋肉堿含量降低，導(dǎo)致脂肪酸利用障礙，能量生成不足。補(bǔ)充方法：左旋肉堿1-2g/日，分2-3次口服，可改善心肌能量代謝、提高運(yùn)動(dòng)耐量。-5.3.2輔酶Q10（CoQ10）：作為“細(xì)胞呼吸鏈遞氫體”，輔酶Q10參與線粒體氧化磷酸化，促進(jìn)ATP生成；同時(shí)具有抗氧化作用，保護(hù)心肌細(xì)胞免受氧化損傷。研究顯示，心衰患者補(bǔ)充輔酶Q10（100-300mg/日）可改善NYHA分級(jí)、降低BNP水平，尤其對(duì)合并線粒體基因突變的患者效果更佳。3特殊營(yíng)養(yǎng)素：靶向改善心肌能量代謝的“新武器”-5.3.3肌酸（Creatine）：作為“能量緩沖劑”，肌酸可在心肌細(xì)胞中磷酸化為磷酸肌酸，儲(chǔ)存高能磷酸鍵，在ATP不足時(shí)快速供能。心衰患者心肌磷酸肌酸含量下降，補(bǔ)充肌酸（5g/日，分2次口服）可增加肌肉磷酸肌酸儲(chǔ)備，改善心肌收縮功能與運(yùn)動(dòng)耐量，但對(duì)腎功能不全者需慎用。07特殊心衰人群的營(yíng)養(yǎng)支持策略特殊心衰人群的營(yíng)養(yǎng)支持策略不同年齡、合并癥、病因的心衰患者，營(yíng)養(yǎng)需求與支持策略存在顯著差異，需“因人制宜”制定方案。1老年心衰患者：“防少癥、促吸收、防跌倒”老年心衰患者（≥65歲）常合并多器官功能減退、肌少癥、吞咽障礙，營(yíng)養(yǎng)支持需重點(diǎn)關(guān)注：-6.1.1預(yù)防與逆轉(zhuǎn)肌少癥：老年患者蛋白質(zhì)分解大于合成，需增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（1.2-1.5g/kg/d），并分配至每餐（每餐含蛋白質(zhì)20-30g），以刺激肌肉蛋白質(zhì)合成（MPS）。同時(shí)補(bǔ)充β-羥基-β-甲基丁酸（HMB，3g/日），可抑制肌肉分解，促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)。-6.1.2改善消化吸收功能：老年人消化酶分泌減少，可補(bǔ)充復(fù)方消化酶膠囊（含胃蛋白酶、胰酶、淀粉酶），促進(jìn)食物消化；選用易消化食物（如魚肉、肉末、蛋羹、蒸蛋），避免油炸、粗纖維食物（如芹菜、竹筍），以減少胃腸負(fù)擔(dān)。1老年心衰患者：“防少癥、促吸收、防跌倒”-6.1.3吞咽障礙的飲食管理：約30%的老年心衰患者合并吞咽障礙（因腦卒中、帕金森病或心衰-related腦灌注不足），需調(diào)整食物性狀：稀涎食物（如水、湯）需增稠（用增稠劑調(diào)整至“蜂蜜狀”或“布丁狀”），防止誤吸；固體食物需切碎、煮軟，避免小塊、硬質(zhì)食物（如堅(jiān)果、湯圓）。若經(jīng)口攝入＜目標(biāo)量的50%，且吞咽障礙預(yù)期持續(xù)＞2周，需考慮鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)。-6.1.4預(yù)防跌倒與骨質(zhì)疏松：老年心衰患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)高，與肌少癥、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉）相關(guān)。需補(bǔ)充鈣（1000-1200mg/日）與維生素D（800-1000IU/日），增加戶外活動(dòng)（如散步，每日30分鐘，避免過度勞累），改善肌肉力量與平衡能力。2合并糖尿病的心衰患者：“控糖、護(hù)心、兩不誤”糖尿病是心衰的重要危險(xiǎn)因素，二者常共存（約30%的心衰患者合并糖尿?。?，營(yíng)養(yǎng)支持需兼顧“血糖控制”與“心功能保護(hù)”：-6.2.1碳水化合物“總量控制、結(jié)構(gòu)優(yōu)化”：碳水化合物供能比控制在50%-55%，選擇低GI食物（如燕麥、糙米、全麥面包），避免精制糖（如白糖、蜂蜜、含糖飲料）；膳食纖維攝入目標(biāo)25-30g/日（如芹菜、韭菜、燕麥），可延緩葡萄糖吸收，降低餐后血糖，同時(shí)通過腸道菌群發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸（SCFA），改善腸道屏障功能。-6.2.2蛋白質(zhì)“優(yōu)質(zhì)適量、保護(hù)腎臟”：蛋白質(zhì)攝入量0.8-1.0g/kg/d（避免＞1.2g/kg/d，以免增加腎小球?yàn)V過壓），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主（如雞蛋、魚肉、牛奶）；避免植物蛋白（如豆類、堅(jiān)果），因其含非必需氨基酸較多，可能加重糖尿病腎病。2合并糖尿病的心衰患者：“控糖、護(hù)心、兩不誤”-6.2.3脂肪“控制總量、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”：脂肪供能比＜30%，減少SFA（如動(dòng)物脂肪、黃油），增加MUFA（如橄欖油、茶油）和n-3PUFA（如深海魚、亞麻籽油）；限制膽固醇攝入（＜300mg/日），避免高膽固醇食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃，每周不超過3個(gè)）。-6.2.4定期監(jiān)測(cè)血糖與心功能：每日監(jiān)測(cè)空腹血糖（目標(biāo)4.4-7.0mmol/L）和餐后2小時(shí)血糖（＜10.0mmol/L），每3個(gè)月監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c＜7.0%）；同時(shí)監(jiān)測(cè)BNP、NYHA分級(jí)，評(píng)估心功能變化。2合并糖尿病的心衰患者：“控糖、護(hù)心、兩不誤”6.3合并慢性腎臟?。–KD）的心衰患者：“低蛋白、限磷、防高鉀”心衰與CKD常相互影響（“心腎綜合征”），約40%的心衰患者合并CKD，營(yíng)養(yǎng)支持需在“保護(hù)心臟”與“延緩腎進(jìn)展”間尋找平衡：-6.3.1蛋白質(zhì)“低蛋白、高生物價(jià)”：根據(jù)CKD分期調(diào)整蛋白質(zhì)攝入：eGFR60-90ml/min（CKD1-2期）0.8-1.0g/kg/d；eGFR30-60ml/min（CKD3期）0.6-0.8g/kg/d；eGFR15-30ml/min（CKD4期）0.4-0.6g/kg/d；eGFR＜15ml/min（CKD5期）0.4g/kg/d（需配合α-酮酸制劑）。蛋白質(zhì)選擇高生物價(jià)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉），避免植物蛋白，以減少含氮廢物生成。2合并糖尿病的心衰患者：“控糖、護(hù)心、兩不誤”-6.3.2磷與鉀的嚴(yán)格控制：CKD患者腎排泄磷、鉀減少，易發(fā)生高磷血癥（血磷＞1.78mmol/L）和高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L），后者可誘發(fā)致命性心律失常。限磷目標(biāo)＜800mg/日，避免高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、乳制品、碳酸飲料）；限鉀目標(biāo)＜2000mg/日，避免高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜），烹飪蔬菜時(shí)可先焯水（去除部分鉀）。-6.3.3充足的能量攝入：低蛋白飲食易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，需保證充足能量攝入（30-35kcal/kg/d），以碳水化合物（低GI）和脂肪（MUFA、n-3PUFA）為主要來(lái)源，避免蛋白質(zhì)分解供能。-6.3.4α-酮酸的應(yīng)用：α-酮酸（如開同）可利用非蛋白氮合成必需氨基酸，減少含氮廢物生成，同時(shí)提供鈣、鎂等元素，糾正代謝性酸中毒。常用劑量為4-8片/日（每片含酮酸鈣50mg），需與低蛋白飲食配合使用。4肥胖型心衰患者：“緩慢減重、改善代謝”肥胖（BMI≥28kg/m2）是心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肥胖型心衰患者需通過減重減輕心臟負(fù)荷，但減重速度需嚴(yán)格控制，避免快速減重導(dǎo)致心肌脂肪浸潤(rùn)與心功能惡化：-6.4.1減重目標(biāo)與方法：減重目標(biāo)為3-6個(gè)月內(nèi)減輕體重5%-10%（每月1-2kg），采用“低能量平衡飲食”（每日能量缺口500-750kcal，即目標(biāo)能量基礎(chǔ)-500-750kcal），以低GI碳水化合物、高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、適量脂肪（20%-30%）為原則。-6.4.2增加運(yùn)動(dòng)量：在心功能允許范圍內(nèi)（NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)），逐步增加有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳、騎自行車），每次30-60分鐘，每周3-5次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以“能說話不能唱歌”的中低強(qiáng)度為宜；配合抗阻運(yùn)動(dòng)（如彈力帶訓(xùn)練、啞鈴），每周2-3次，每次20-30分鐘，增加肌肉量，提高基礎(chǔ)代謝率。4肥胖型心衰患者：“緩慢減重、改善代謝”-6.4.3監(jiān)測(cè)減重過程中的心功能：減重期間需密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、體重、BNP及心功能癥狀，若出現(xiàn)明顯氣促、水腫、BNP升高，需暫停減重，調(diào)整心衰治療方案。5終末期心衰患者：“姑息營(yíng)養(yǎng)、提高生活質(zhì)量”終末期心衰患者（NYHAⅣ級(jí)，藥物治療反應(yīng)差）的營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)已不是“延長(zhǎng)生存”，而是“緩解癥狀、提高生活質(zhì)量”，需采用“姑息性營(yíng)養(yǎng)支持”策略：-6.5.1尊重患者意愿與飲食習(xí)慣：終末期患者常存在厭食、味覺改變、吞咽困難，需優(yōu)先尊重患者進(jìn)食意愿，選擇其喜愛的食物（即使?fàn)I養(yǎng)價(jià)值不高），以“進(jìn)食愉悅感”為核心目標(biāo)。若患者拒絕管飼，不應(yīng)強(qiáng)行實(shí)施，以免增加痛苦。-6.5.2緩解消化道癥狀：針對(duì)惡心、嘔吐、腹脹，可使用甲氧氯普胺（10mg，口服，每日3次）促進(jìn)胃腸動(dòng)力；使用西甲硅油（30ml，口服，每日3次）減少腹脹；對(duì)于嚴(yán)重吞咽困難，可改用軟食、勻漿膳，或給予ONS（如高能量全營(yíng)養(yǎng)制劑，1.5kcal/ml，少量多次）。5終末期心衰患者：“姑息營(yíng)養(yǎng)、提高生活質(zhì)量”-6.5.3控制癥狀與舒適護(hù)理：限制液體與鈉鹽攝入（液體＜1000ml/d，鈉＜1g/d），減輕水腫與呼吸困難；使用阿片類藥物（如嗎啡，2-4mg，皮下注射，必要時(shí)）緩解呼吸困難與焦慮；通過口腔護(hù)理（如濕潤(rùn)口腔、涂抹潤(rùn)唇膏）改善患者舒適度。08營(yíng)養(yǎng)支持的途徑與實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的途徑與實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持途徑分為“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）”與“腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）”，心衰患者優(yōu)先選擇EN，因其符合生理、保護(hù)腸道屏障、并發(fā)癥少；僅在EN無(wú)法滿足需求或存在EN禁忌時(shí)選擇PN。1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選的生理性營(yíng)養(yǎng)支持-7.1.1EN的適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證包括：經(jīng)口攝入＜目標(biāo)量的60%且持續(xù)＞7天；存在吞咽障礙（如卒中、神經(jīng)肌肉疾?。?；存在嚴(yán)重消化吸收障礙（如短腸綜合征、腸瘺）；高代謝狀態(tài)（如嚴(yán)重感染、大手術(shù)后）。禁忌證包括：腸梗阻、腸缺血、嚴(yán)重腹脹（腹圍＞100cm）、腹腔高壓（腹腔內(nèi)壓＞20mmHg）、嚴(yán)重腹瀉（＞10次/日，無(wú)法控制）。-7.1.2EN的途徑選擇：-口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：適用于經(jīng)口進(jìn)食不足但吞咽功能良好的患者，使用高能量、高蛋白營(yíng)養(yǎng)液（如安素、全安素），每次200-400ml，每日2-4次，可添加至日常飲食中（如將營(yíng)養(yǎng)液混入粥、湯中）。1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選的生理性營(yíng)養(yǎng)支持-鼻胃管/鼻腸管喂養(yǎng)：適用于短期（＜4周）EN支持的患者，鼻腸管（如鼻空腸管）可減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)（尤其合并吞咽障礙者），放置需在X線或內(nèi)鏡下確認(rèn)位置（空腸遠(yuǎn)端超過Treitz韌帶）。-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）/經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ）：適用于長(zhǎng)期（＞4周）EN支持的患者，PEG/PEJ創(chuàng)傷小、耐受性好，可長(zhǎng)期留置，適用于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食但胃功能良好的患者。-7.1.3EN配方的選擇：根據(jù)患者代謝狀態(tài)選擇配方：-標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方：適用于大多數(shù)心衰患者，含整蛋白、中鏈甘油三酯（MCT）、膳食纖維，如百普力、能全力。1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選的生理性營(yíng)養(yǎng)支持-高蛋白配方：適用于合并肌少癥或蛋白質(zhì)需求量高的患者，蛋白質(zhì)含量≥20%（如瑞高、康全甘），可滿足1.5-2.0g/kg/d的蛋白質(zhì)需求。-低脂配方：適用于合并高脂血癥、脂肪吸收障礙的患者，脂肪含量≤10%，如瑞素、百普素。-限鈉配方：適用于需嚴(yán)格限制鈉鹽的患者，鈉含量＜500mg/L，如瑞代（限鈉、限水、限磷，適合合并CKD的心衰患者）。-7.1.4EN輸注的監(jiān)測(cè)與管理：-輸注速度與溫度：初始速度20-30ml/h，若無(wú)腹脹、嘔吐、心率加快，每24小時(shí)增加20-30ml/h，最大速度100-120ml/h；營(yíng)養(yǎng)液溫度維持在37-40℃（用加熱器或溫開水袋保溫），避免過冷刺激胃腸道。1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選的生理性營(yíng)養(yǎng)支持-體位與喂養(yǎng)時(shí)機(jī)：喂養(yǎng)時(shí)及喂養(yǎng)后30分鐘保持半臥位（床頭抬高30-45），減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)；避免夜間喂養(yǎng)（平臥位誤吸風(fēng)險(xiǎn)高），盡量在白天輸注。-并發(fā)癥預(yù)防與處理：常見并發(fā)癥包括腹脹（減少輸注速度、使用促胃腸動(dòng)力藥）、腹瀉（調(diào)整滲透壓、停用含乳糖配方、補(bǔ)充益生菌）、誤吸（確認(rèn)管道位置、半臥位、監(jiān)測(cè)呼吸音），一旦發(fā)生需立即暫停喂養(yǎng)，對(duì)癥處理。2腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：不得已的選擇-7.2.1PN的適應(yīng)證：僅用于EN無(wú)法實(shí)施或EN無(wú)法滿足目標(biāo)量的90%超過7天的情況，如：短腸綜合征（殘余小腸＜100cm）、嚴(yán)重腸梗阻、頑固性腸瘺、嚴(yán)重放射性腸炎、嚴(yán)重腹脹/腹腔高壓無(wú)法行EN。-7.2.2PN的配方組成：PN需包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素及水，根據(jù)患者代謝狀態(tài)個(gè)體化配制：-能量供給：初始劑量為20-25kcal/kg/d，逐漸增加至目標(biāo)量；葡萄糖輸注速度≤4mg/kg/min（避免高血糖），需添加胰島素（根據(jù)血糖調(diào)整，目標(biāo)血糖4.4-8.0mmol/L）。-