慢性病管理中的多病共管策略演講人01慢性病管理中的多病共管策略02多病共管：慢性病管理的必然選擇與時(shí)代使命03多病共管的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)：從理論到實(shí)踐的鴻溝04多病共管的核心策略：構(gòu)建“以患者為中心”的整合管理體系05實(shí)踐案例與成效驗(yàn)證：多病共管的“落地樣本”06未來(lái)展望：邁向“精準(zhǔn)化、智能化、人性化”的多病共管新階段07總結(jié)：多病共管——慢性病管理的“中國(guó)方案”目錄01慢性病管理中的多病共管策略02多病共管：慢性病管理的必然選擇與時(shí)代使命多病共管：慢性病管理的必然選擇與時(shí)代使命在臨床一線工作的二十余年間，我見(jiàn)證了太多慢性病患者因“多病共存”而陷入的困境：一位患有高血壓、糖尿病、慢性腎病的老年患者，每周需輾轉(zhuǎn)心內(nèi)、內(nèi)分泌、腎內(nèi)三個(gè)科室就診，面對(duì)不同醫(yī)囑的用藥沖突，逐漸失去了自我管理的信心；一位中年冠心病患者合并焦慮障礙，因胸痛癥狀頻繁就診，卻始終未得到身心同治的方案，生活質(zhì)量持續(xù)下降。這些案例折射出我國(guó)慢性病管理的核心痛點(diǎn)——隨著人口老齡化加劇和疾病譜變化，單一疾病管理模式已難以應(yīng)對(duì)“多病共存”（Multimorbidity）的復(fù)雜挑戰(zhàn)。據(jù)《中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上人口中，約75%患有至少1種慢性病，50%患有2種及以上慢性病，共病導(dǎo)致的死亡占總死亡構(gòu)成的88.5%。多病共存不僅顯著增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)（共病患者醫(yī)療費(fèi)用是非共病患者的2-3倍），更因疾病間的相互影響、藥物相互作用及癥狀重疊，導(dǎo)致治療效果不佳、生活質(zhì)量降低和過(guò)早死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。多病共管：慢性病管理的必然選擇與時(shí)代使命在此背景下，“多病共管”（MultimorbidityManagement）應(yīng)運(yùn)而生。它并非簡(jiǎn)單地將多種疾病管理疊加，而是以患者為中心，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科資源，通過(guò)系統(tǒng)化、個(gè)體化的干預(yù)策略，實(shí)現(xiàn)對(duì)共存疾病的協(xié)同控制。作為慢性病管理的進(jìn)階模式，多病共管的核心要義在于打破“單病種分割”的壁壘，關(guān)注疾病間的相互作用（如糖尿病加速腎功能惡化、高血壓增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)）、患者的綜合需求（包括生理、心理、社會(huì)功能層面）以及醫(yī)療資源的協(xié)同利用。這一策略不僅是提升患者預(yù)后的必然選擇，更是實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”目標(biāo)、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的關(guān)鍵路徑。03多病共管的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)：從理論到實(shí)踐的鴻溝多病共管的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)：從理論到實(shí)踐的鴻溝盡管多病共管的理念已獲得廣泛共識(shí)，但在臨床實(shí)踐中，其推進(jìn)仍面臨諸多結(jié)構(gòu)性、系統(tǒng)性挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)既來(lái)自患者自身的復(fù)雜性，也源于醫(yī)療體系現(xiàn)有的碎片化模式，需要我們深入剖析以找到突破方向。患者層面：復(fù)雜需求與自我管理能力的矛盾多病共存患者的管理需求呈現(xiàn)“多維疊加”特征：1.疾病負(fù)擔(dān)的疊加效應(yīng)：共存疾病常相互影響，形成“惡性循環(huán)”。例如，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者因長(zhǎng)期缺氧可誘發(fā)肺心病，進(jìn)而導(dǎo)致心功能不全，而心功能不全又會(huì)加重肺部淤血，使呼吸癥狀惡化。這種“病生鏈”效應(yīng)要求管理策略必須統(tǒng)籌考慮疾病間的相互作用，而非孤立處理單一疾病。2.治療方案的復(fù)雜性：共病患者平均需服用5-10種藥物，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。如華法林與某些抗生素合用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，降糖藥與β受體阻滯劑合用可能掩蓋低血糖癥狀。此外，不同科室的用藥建議可能存在沖突（如心內(nèi)科強(qiáng)調(diào)“嚴(yán)格控制血壓”，腎內(nèi)科則需“避免血壓過(guò)低以保護(hù)腎功能”），患者常陷入“醫(yī)囑困惑”?；颊邔用妫簭?fù)雜需求與自我管理能力的矛盾3.自我管理能力的局限性：老年患者因認(rèn)知功能下降、記憶力減退，難以準(zhǔn)確記住復(fù)雜的用藥方案和監(jiān)測(cè)指標(biāo)；中青年患者因工作壓力，對(duì)“無(wú)癥狀”的慢性病（如早期高血壓、糖尿?。┤狈芾韯?dòng)力；合并心理障礙（如抑郁、焦慮）的患者，其治療依從性可降低30%-50%。我曾接診一位糖尿病合并抑郁癥的患者，因情緒低落頻繁漏用胰島素，最終出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒，這類“身心共病”的管理難度遠(yuǎn)超單一疾病。醫(yī)療系統(tǒng)層面：碎片化管理與整合需求的沖突我國(guó)醫(yī)療體系長(zhǎng)期以“單病種、單科室”為主導(dǎo)，多病共管面臨“系統(tǒng)碎片化”的瓶頸：1.學(xué)科壁壘與協(xié)作不足：不同科室的診療標(biāo)準(zhǔn)、隨訪路徑相互獨(dú)立。例如，一位腦卒中后患者可能同時(shí)需要神經(jīng)科的二級(jí)預(yù)防、康復(fù)科的功能訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)科的飲食指導(dǎo)，但現(xiàn)實(shí)中各科室缺乏信息共享和協(xié)作機(jī)制，導(dǎo)致患者“重復(fù)檢查、多頭就診”。據(jù)調(diào)查，三級(jí)醫(yī)院中建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的科室不足30%，且多集中于腫瘤等專科，慢性病共病領(lǐng)域的MDT覆蓋有限。2.資源配置不均：優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市、大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏慢性病管理的能力和設(shè)備。例如，社區(qū)醫(yī)院難以開(kāi)展動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)、尿微量白蛋白檢測(cè)等關(guān)鍵檢查，導(dǎo)致共病患者需頻繁往返于上級(jí)醫(yī)院，增加了交通和時(shí)間成本。同時(shí)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，針對(duì)共病患者的個(gè)性化管理方案覆蓋率不足40%，難以滿足“連續(xù)性照護(hù)”需求。醫(yī)療系統(tǒng)層面：碎片化管理與整合需求的沖突3.支付機(jī)制與激勵(lì)機(jī)制缺失：現(xiàn)有醫(yī)保支付主要按“單病種、單次診療”付費(fèi)，對(duì)多病共管所需的整合服務(wù)（如MDT會(huì)診、綜合評(píng)估、長(zhǎng)期隨訪）缺乏針對(duì)性支付政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏動(dòng)力投入資源開(kāi)展共病管理，醫(yī)生績(jī)效也與“門診量、住院量”等數(shù)量指標(biāo)掛鉤，而非“患者綜合結(jié)局”等質(zhì)量指標(biāo)。04多病共管的核心策略：構(gòu)建“以患者為中心”的整合管理體系多病共管的核心策略：構(gòu)建“以患者為中心”的整合管理體系面對(duì)上述挑戰(zhàn)，多病共管的推進(jìn)需從理念、模式、技術(shù)、機(jī)制四個(gè)維度重構(gòu)，構(gòu)建“評(píng)估-干預(yù)-隨訪-支持”的全周期整合管理體系。結(jié)合國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我將其核心策略歸納為以下五個(gè)方面：建立個(gè)體化綜合評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別“患者畫像”多病共管的第一步是超越“疾病清單”，通過(guò)全面評(píng)估繪制患者的“個(gè)體畫像”，為干預(yù)策略提供依據(jù)。評(píng)估應(yīng)涵蓋以下維度：1.疾病評(píng)估：不僅要明確共存疾病的種類（如高血壓、糖尿病、冠心?。?，更要評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度（如糖尿病病程、并發(fā)癥分期）、疾病間相互作用（如腎功能對(duì)藥物代謝的影響）及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)（如5年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)）?？刹捎谩肮膊∝?fù)擔(dān)指數(shù)”（CBI）等工具，量化疾病對(duì)患者功能的綜合影響。2.功能狀態(tài)評(píng)估：關(guān)注患者的日常生活能力（ADL）、工具性日常生活能力（IADL）及生活質(zhì)量（QOL）。例如，采用Barthel指數(shù)評(píng)估基本生活能力，SF-36量表評(píng)估生活質(zhì)量，避免“過(guò)度治療”（如對(duì)晚期癡呆患者強(qiáng)化血糖控制）或“治療不足”（對(duì)活動(dòng)受限患者未制定康復(fù)方案）。建立個(gè)體化綜合評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別“患者畫像”3.社會(huì)心理評(píng)估：評(píng)估患者的心理狀態(tài)（抑郁、焦慮）、社會(huì)支持系統(tǒng)（家庭照護(hù)能力、社區(qū)資源）及經(jīng)濟(jì)狀況。我曾遇到一位獨(dú)居的COPD合并心衰患者，因缺乏家庭照護(hù)，多次因急性發(fā)作住院，后續(xù)通過(guò)社區(qū)社工介入、居家醫(yī)療支持，才減少了住院次數(shù)。4.行為與依從性評(píng)估：了解患者的用藥依從性（可采用Morisky用藥依從性量表）、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)）及健康素養(yǎng)（對(duì)疾病的認(rèn)知、信息獲取能力）。例如，對(duì)低健康素養(yǎng)患者，需采用圖文并茂的用藥指導(dǎo)，而非復(fù)雜的醫(yī)囑術(shù)語(yǔ)。構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作模式：打破學(xué)科壁壘MDT是多病共管的“組織保障”，通過(guò)整合不同專業(yè)人員的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)。一個(gè)理想的共病管理MDT應(yīng)包括：1.核心醫(yī)療團(tuán)隊(duì)：全科醫(yī)生（或慢性病?？漆t(yī)生）作為“協(xié)調(diào)者”，負(fù)責(zé)整體方案制定；相關(guān)專科醫(yī)生（如心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科）提供疾病-specific指導(dǎo)；臨床藥師負(fù)責(zé)藥物重整、相互作用評(píng)估；護(hù)士負(fù)責(zé)健康教育、隨訪監(jiān)測(cè)；營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師提供飲食與功能支持。2.支持團(tuán)隊(duì)：心理醫(yī)生/心理咨詢師處理情緒問(wèn)題；社工鏈接社區(qū)資源（如居家照護(hù)、日間照料中心）；健康管理師指導(dǎo)患者自我管理。構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作模式：打破學(xué)科壁壘3.協(xié)作流程：建立“病例討論-方案制定-分工執(zhí)行-反饋調(diào)整”的閉環(huán)機(jī)制。例如，針對(duì)糖尿病合并腎病患者，MDT可先由內(nèi)分泌醫(yī)生和腎內(nèi)科醫(yī)生共同制定血糖和腎功能控制目標(biāo)，再由藥師調(diào)整降糖藥物（避免腎毒性），營(yíng)養(yǎng)師設(shè)計(jì)低蛋白飲食方案，護(hù)士指導(dǎo)血糖監(jiān)測(cè)方法，最后通過(guò)家庭醫(yī)生隨訪執(zhí)行效果。實(shí)施整合性干預(yù)策略：從“疾病控制”到“綜合獲益”基于評(píng)估結(jié)果，多病共管干預(yù)需聚焦“協(xié)同控制”和“綜合獲益”，避免“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林”：1.藥物整合管理：-藥物重整（MedicationReconciliation）：梳理患者正在使用的所有藥物（包括處方藥、非處方藥、中成藥），識(shí)別重復(fù)用藥（如不同商品名的同種降壓藥）、相互作用（如地高辛與呋塞米合用增加低鉀風(fēng)險(xiǎn)）及不必要用藥（如對(duì)臨終患者無(wú)益的“強(qiáng)化降糖”）。-簡(jiǎn)化用藥方案：優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑、復(fù)方制劑，減少用藥頻次（如每日1次的長(zhǎng)效降壓藥替代每日3次短效制劑），提高依從性。對(duì)老年患者，遵循“五種藥物原則”（盡量控制在5種以內(nèi)），避免“處方瀑布”（因一種藥物副作用添加另一種藥物）。實(shí)施整合性干預(yù)策略：從“疾病控制”到“綜合獲益”2.非藥物干預(yù)整合：-生活方式干預(yù)：將飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等行為指導(dǎo)整合為“綜合處方”。例如，對(duì)高血壓合并糖尿病患者，不僅要低鹽飲食，還需控制碳水化合物攝入，結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、太極拳），避免“單打一”的指導(dǎo)。-康復(fù)與功能維護(hù)：根據(jù)患者功能狀態(tài)制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃。如腦卒中后偏癱患者，需同時(shí)進(jìn)行肢體康復(fù)（康復(fù)治療師）、語(yǔ)言訓(xùn)練（言語(yǔ)治療師）和心理疏導(dǎo)（心理醫(yī)生），預(yù)防“廢用綜合征”。3.并發(fā)癥協(xié)同預(yù)防：針對(duì)共病患者的共同風(fēng)險(xiǎn)（如心血管事件、跌倒），制定綜合預(yù)防策略。例如，對(duì)糖尿病合并高血壓患者，除控制血糖、血壓外，還需調(diào)脂（他汀類藥物）、抗血小板治療（阿司匹林），并定期篩查眼底、腎臟并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)“多重風(fēng)險(xiǎn)因素一站式管理”。構(gòu)建連續(xù)性照護(hù)體系：從醫(yī)院到社區(qū)的無(wú)縫銜接多病共管是“長(zhǎng)程管理”，需建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)性照護(hù)網(wǎng)絡(luò)，避免“診療脫節(jié)”：1.分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診：明確不同層級(jí)機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工——三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難共病診斷、復(fù)雜方案制定；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)常規(guī)隨訪、健康監(jiān)測(cè)、慢性病穩(wěn)定期管理；通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體”“?？坡?lián)盟”實(shí)現(xiàn)信息共享和雙向轉(zhuǎn)診。例如，共病患者急性發(fā)作時(shí)由社區(qū)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)管理，減少“大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)資源閑置”的現(xiàn)象。2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)：家庭醫(yī)生作為“健康守門人”，需具備共病管理能力，提供“簽約-評(píng)估-干預(yù)-隨訪”全流程服務(wù)?？山梃b“1+1+X”團(tuán)隊(duì)模式（1名全科醫(yī)生+1名護(hù)士+X名?？漆t(yī)生/健康管理師），通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、上級(jí)醫(yī)院專家下沉等方式提升服務(wù)能力。構(gòu)建連續(xù)性照護(hù)體系：從醫(yī)院到社區(qū)的無(wú)縫銜接3.信息化支撐：利用電子健康檔案（EHR）、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)（如可穿戴設(shè)備、血糖監(jiān)測(cè)APP）實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。例如，通過(guò)智能血壓計(jì)將數(shù)據(jù)同步至家庭醫(yī)生終端，異常時(shí)及時(shí)預(yù)警；建立共病患者管理數(shù)據(jù)庫(kù)，分析疾病規(guī)律和干預(yù)效果，優(yōu)化管理策略。強(qiáng)化患者自我管理：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)參與”患者是自身健康的第一責(zé)任人，多病共管需賦能患者，提升其自我管理能力：1.分層健康教育：根據(jù)患者健康素養(yǎng)水平，采用不同形式的教育策略——對(duì)低健康素養(yǎng)患者，采用“一對(duì)一”指導(dǎo)、圖文手冊(cè)、視頻演示；對(duì)高健康素養(yǎng)患者，提供疾病管理手冊(cè)、在線課程等。教育內(nèi)容需聚焦“實(shí)用技能”，如胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)、低血糖處理等。2.同伴支持與小組干預(yù)：組織共病患者支持小組，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)分享、同伴鼓勵(lì)增強(qiáng)管理信心。例如，糖尿病高血壓患者俱樂(lè)部可邀請(qǐng)“成功案例”分享自我管理經(jīng)驗(yàn)，由營(yíng)養(yǎng)師集體指導(dǎo)飲食搭配，提高參與度和依從性。3.數(shù)字化工具賦能：開(kāi)發(fā)患者端APP，提供用藥提醒、癥狀記錄、健康咨詢等功能。例如，通過(guò)APP設(shè)置“每日用藥鬧鐘”，自動(dòng)記錄血壓、血糖數(shù)據(jù)并生成趨勢(shì)圖，幫助患者直觀看到管理效果，增強(qiáng)動(dòng)力。05實(shí)踐案例與成效驗(yàn)證：多病共管的“落地樣本”實(shí)踐案例與成效驗(yàn)證：多病共管的“落地樣本”理論的價(jià)值在于指導(dǎo)實(shí)踐。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)多地開(kāi)展了多病共管試點(diǎn)，積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。以下結(jié)合兩個(gè)典型案例，分析多病共管的實(shí)際效果：01案例一：社區(qū)“共病管理服務(wù)中心”模式（上海某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）02該中心針對(duì)轄區(qū)內(nèi)60歲以上共病患者，建立“1+X”團(tuán)隊(duì)（1名全科醫(yī)生+X名專科醫(yī)生/護(hù)士/藥師），提供“一站式”服務(wù)：03-綜合評(píng)估：新入組患者接受全面評(píng)估（疾病、功能、心理、社會(huì)），建立“共病管理檔案”。04-MDT會(huì)診：每周三下午，邀請(qǐng)心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、康復(fù)科醫(yī)生集中會(huì)診，制定個(gè)性化方案。05實(shí)踐案例與成效驗(yàn)證：多病共管的“落地樣本”-連續(xù)隨訪：家庭醫(yī)生每月隨訪1次，監(jiān)測(cè)指標(biāo)（血壓、血糖、腎功能），調(diào)整用藥；護(hù)士每季度開(kāi)展健康講座，藥師提供用藥咨詢。-社區(qū)聯(lián)動(dòng)：與轄區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、日間照料中心合作，提供上門服務(wù)；組織“慢性病自我管理小組”，鼓勵(lì)患者互助。成效：運(yùn)行2年，共納入320例共病患者（平均患3.2種慢性?。?，患者用藥依從性從58%提升至82%，急診就診次數(shù)下降41%，住院費(fèi)用下降35%，生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36）平均提高12分?；颊叻答仯骸艾F(xiàn)在不用跑不同科室，醫(yī)生對(duì)我的情況都清楚，心里踏實(shí)多了?！卑咐横t(yī)院-家庭一體化管理（北京某三甲醫(yī)院）該院針對(duì)出院后的共病患者，建立“醫(yī)院-家庭”聯(lián)動(dòng)機(jī)制：-出院準(zhǔn)備：患者出院前，由MDT制定“出院計(jì)劃”，包括用藥清單、隨訪時(shí)間、緊急情況處理流程，同步給家庭醫(yī)生和患者家屬。-遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)：配備智能血壓計(jì)、血糖儀，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)院管理平臺(tái)，醫(yī)生異常時(shí)及時(shí)干預(yù)。-家庭訪視：社區(qū)護(hù)士每周上門1次，協(xié)助監(jiān)測(cè)指標(biāo)、指導(dǎo)康復(fù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題通過(guò)綠色通道轉(zhuǎn)診至醫(yī)院。-定期評(píng)估：每3個(gè)月由醫(yī)院MDT對(duì)管理效果進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整方案。成效：納入150例腦卒中后合并多種慢性病的患者，1年內(nèi)再住院率下降28%，壓瘡、跌倒等并發(fā)癥發(fā)生率下降45%，家屬照護(hù)負(fù)擔(dān)評(píng)分（ZBI）降低20分。家屬表示：“以前總擔(dān)心在家照顧不好，現(xiàn)在有醫(yī)院和社區(qū)一起幫忙，心里有底了?！?6未來(lái)展望：邁向“精準(zhǔn)化、智能化、人性化”的多病共管新階段未來(lái)展望：邁向“精準(zhǔn)化、智能化、人性化”的多病共管新階段隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和健康理念的升級(jí)，多病共管將向更高階邁進(jìn)，呈現(xiàn)三大趨勢(shì)：精準(zhǔn)化：基于基因組學(xué)、大數(shù)據(jù)的個(gè)體化管理通過(guò)基因檢測(cè)、代謝組學(xué)等技術(shù)，識(shí)別共病患者的“生物標(biāo)志物”，實(shí)現(xiàn)“量體裁衣”的干預(yù)。例如，通過(guò)藥物基因組學(xué)檢測(cè)，預(yù)測(cè)患者對(duì)他汀類藥物的反應(yīng)，避免無(wú)效治療；利用大數(shù)據(jù)分析共病發(fā)生規(guī)律，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，早期識(shí)別高危人群并干預(yù)。智能