慢性病管理在突發(fā)公衛(wèi)事件中的連續(xù)性策略演講人2025-12-09慢性病管理在突發(fā)公衛(wèi)事件中的連續(xù)性策略總結(jié)與展望實施路徑與保障措施慢性病管理連續(xù)性策略的核心框架突發(fā)公衛(wèi)事件對慢性病管理的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)目錄慢性病管理在突發(fā)公衛(wèi)事件中的連續(xù)性策略01慢性病管理在突發(fā)公衛(wèi)事件中的連續(xù)性策略作為深耕慢性病管理領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我親歷了新冠疫情的沖擊，也見證了無數(shù)慢性病患者在突發(fā)公衛(wèi)事件中面臨的困境：糖尿病老人因封控?zé)o法復(fù)診，血糖飆升引發(fā)酮癥酸中毒；高血壓患者擅自停藥導(dǎo)致腦卒中；慢性呼吸疾病患者因醫(yī)療資源擠兌，氧氣瓶斷供……這些場景讓我深刻認識到：慢性病管理在突發(fā)公衛(wèi)事件中的“連續(xù)性”，直接關(guān)系到千萬患者的生命質(zhì)量，更影響著整個公共衛(wèi)生體系的韌性。基于此，本文將從挑戰(zhàn)剖析、策略構(gòu)建、實施保障三個維度，系統(tǒng)闡述慢性病管理在突發(fā)公衛(wèi)事件中的連續(xù)性策略，以期為行業(yè)實踐提供參考。突發(fā)公衛(wèi)事件對慢性病管理的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)02突發(fā)公衛(wèi)事件對慢性病管理的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)突發(fā)公衛(wèi)事件（如重大傳染病、自然災(zāi)害、事故災(zāi)難等）通過打破常規(guī)醫(yī)療秩序、干擾患者自我管理、削弱系統(tǒng)支撐能力等途徑，對慢性病管理形成“立體式”沖擊。這些挑戰(zhàn)若不及時應(yīng)對，輕則導(dǎo)致病情進展，重則引發(fā)并發(fā)癥甚至死亡，且可能形成“慢病急癥-醫(yī)療擠兌-公衛(wèi)風(fēng)險”的惡性循環(huán)。醫(yī)療資源擠兌與服務(wù)可及性下降突發(fā)公衛(wèi)事件最直接的沖擊是醫(yī)療資源的“供需失衡”。一方面，醫(yī)療資源優(yōu)先向急癥和傳染病患者傾斜，導(dǎo)致慢性病管理相關(guān)服務(wù)被壓縮或中斷。例如，疫情期間，我國二級以上醫(yī)院門診量下降超40%，內(nèi)分泌科、心血管科等慢性病?？崎T診量降幅達50%-60%，部分醫(yī)院甚至?xí)和Ａ朔蔷o急的手術(shù)和檢查。另一方面，出行限制、交通管控等措施，使患者難以到達醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診、取藥。國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2022年上海疫情期間，高血壓、糖尿病患者的規(guī)律復(fù)診率分別從疫情前的85%和72%驟降至31%和29%，而因用藥中斷導(dǎo)致的急診人次同比增加1.8倍?；颊咦晕夜芾砟芰θ趸圆」芾淼暮诵脑谟凇盎颊咦晕夜芾怼保话l(fā)公衛(wèi)事件會通過心理、行為、環(huán)境等多重路徑削弱這一能力。心理層面，疫情隔離、感染恐懼等壓力會導(dǎo)致患者焦慮、抑郁情緒增加，研究顯示，疫情期間慢性病患者的焦慮發(fā)生率達42%，顯著高于普通人群（15%），而負性情緒會直接影響患者的用藥依從性和生活方式管理（如飲食、運動）。行為層面，居家隔離減少了戶外活動，增加了不健康飲食攝入，導(dǎo)致血壓、血糖等指標(biāo)波動；部分患者因擔(dān)心感染不敢就醫(yī)，擅自停藥或減藥。環(huán)境層面，部分社區(qū)物資配送困難，導(dǎo)致患者無法獲得所需藥品或血糖試紙等耗材，自我監(jiān)測陷入“盲區(qū)”。信息不對稱與管理碎片化突發(fā)公衛(wèi)事件期間，信息爆炸與信息匱乏并存。一方面，網(wǎng)絡(luò)上充斥著未經(jīng)證實的“偏方”“療法”，部分患者輕信謠言，擅自更換藥物或放棄規(guī)范治療；另一方面，權(quán)威的健康信息傳播不暢，患者無法及時獲得個性化的管理指導(dǎo)。更關(guān)鍵的是，醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)、疾控中心等主體間的數(shù)據(jù)壁壘尚未完全打破，患者的病歷、用藥史、隨訪記錄等信息分散在不同系統(tǒng)，導(dǎo)致管理“碎片化”——醫(yī)院不了解患者居家情況，社區(qū)無法掌握患者病情變化，難以形成“診斷-治療-隨訪”的閉環(huán)管理。特殊人群管理困境凸顯老年人、低收入群體、合并多種慢性病患者等特殊人群，在突發(fā)公衛(wèi)事件中面臨“疊加風(fēng)險”。老年人由于生理機能退化、數(shù)字素養(yǎng)不足，難以適應(yīng)線上醫(yī)療和智能設(shè)備，疫情期間獨居老人的慢病管理問題尤為突出；低收入群體受經(jīng)濟影響，可能因藥品價格上漲或收入減少而中斷治療；合并多種慢?。ㄈ缣悄虿?腎病+冠心?。┑幕颊撸盟幏桨笍?fù)雜，需要多學(xué)科協(xié)同管理，但在資源緊張時，這類“復(fù)雜患者”往往成為被忽視的群體。慢性病管理連續(xù)性策略的核心框架03慢性病管理連續(xù)性策略的核心框架面對上述挑戰(zhàn)，構(gòu)建“全周期、多層次、多主體”的連續(xù)性策略體系是關(guān)鍵。該體系需以“患者需求”為中心，通過機制保障、服務(wù)創(chuàng)新、技術(shù)賦能、多主體協(xié)同，確保慢性病管理在突發(fā)公衛(wèi)事件中“不斷線、不降質(zhì)、有溫度”。機制保障：構(gòu)建“平急結(jié)合”的制度體系連續(xù)性策略的基礎(chǔ)是“制度先行”，需將慢性病管理納入突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急體系，實現(xiàn)“平時服務(wù)”與“急時應(yīng)急”的無縫銜接。機制保障：構(gòu)建“平急結(jié)合”的制度體系完善頂層設(shè)計與政策支持-將慢性病連續(xù)性管理納入國家及地方突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急預(yù)案，明確衛(wèi)健、醫(yī)保、民政、工信等部門的職責(zé)分工。例如，醫(yī)保部門可出臺“慢性病長處方”政策，對病情穩(wěn)定的患者放寬處方量限制（最多可開具3個月用量），減少患者往返醫(yī)院的頻次；民政部門需建立特殊人群（如獨居老人、低保戶）的幫扶機制，保障藥品和基本生活物資供應(yīng)。-建立應(yīng)急狀態(tài)下的“慢性病服務(wù)清單”，明確哪些服務(wù)必須保障（如高血壓、糖尿病的常規(guī)用藥、血糖監(jiān)測）、哪些可延期（如年度體檢、非緊急手術(shù)），并通過官方渠道向社會公示，避免患者“盲目就醫(yī)”。機制保障：構(gòu)建“平急結(jié)合”的制度體系健全應(yīng)急資源調(diào)配機制-藥品儲備方面，建立“國家-省級-市級-社區(qū)”四級慢性病應(yīng)急藥品儲備庫，重點保障高血壓、糖尿病、冠心病等常見慢性病用藥，確保儲備量滿足3個月以上需求。同時，建立藥品生產(chǎn)、采購、配送的“綠色通道”，在疫情封控區(qū)由社區(qū)志愿者或?qū)I(yè)機構(gòu)“點對點”配送藥品。-人員調(diào)度方面，組建“慢性病應(yīng)急醫(yī)療隊”，由二三級醫(yī)院的專科醫(yī)生、基層全科醫(yī)生、護士、藥師組成，負責(zé)指導(dǎo)基層開展慢病管理、轉(zhuǎn)診急癥患者。疫情期間，可通過“上級醫(yī)生下沉社區(qū)”“遠程會診”等方式，緩解基層人力不足的壓力。服務(wù)模式創(chuàng)新：打造“線上+線下”融合服務(wù)體系傳統(tǒng)“線下集中式”的慢性病管理模式難以適應(yīng)突發(fā)公衛(wèi)事件的需求，需通過“線上賦能、線下兜底”的服務(wù)模式創(chuàng)新，實現(xiàn)“患者不動、服務(wù)動”。服務(wù)模式創(chuàng)新：打造“線上+線下”融合服務(wù)體系強化基層首診與分級診療-基層醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）是慢性病管理的“網(wǎng)底”，需在應(yīng)急狀態(tài)下發(fā)揮“守門人”作用。一方面，為簽約慢性病患者建立“一人一檔”，包含病史、用藥記錄、隨訪計劃等，并通過家庭醫(yī)生團隊開展“每日一隨訪”（電話或微信），及時掌握患者病情變化；另一方面，與二三級醫(yī)院建立“雙向轉(zhuǎn)診”通道，對病情穩(wěn)定的患者留在社區(qū)管理，對出現(xiàn)急癥并發(fā)癥的患者（如糖尿病酮癥酸中毒、急性心梗）及時轉(zhuǎn)診。-社區(qū)可設(shè)立“慢性病健康小屋”，配備智能血壓計、血糖儀、肺功能儀等設(shè)備，患者在志愿者協(xié)助下完成自我監(jiān)測，數(shù)據(jù)實時同步至家庭醫(yī)生終端。例如，北京某社區(qū)衛(wèi)生中心在疫情期間通過“健康小屋+家庭醫(yī)生”模式，使轄區(qū)內(nèi)高血壓患者的控制率從68%提升至75%，實現(xiàn)了“疫情不松、管理不松”。服務(wù)模式創(chuàng)新：打造“線上+線下”融合服務(wù)體系深化“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”應(yīng)用-遠程醫(yī)療常態(tài)化：依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、慢病管理平臺，為患者提供在線問診、處方流轉(zhuǎn)、藥品配送“一站式”服務(wù)。例如，浙大一院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在疫情期間開設(shè)“慢性病復(fù)診專區(qū)”，累計服務(wù)超50萬人次，其中80%的患者通過線上續(xù)方，避免了線下就診風(fēng)險。-智能監(jiān)測設(shè)備普及：推廣可穿戴設(shè)備（如智能手環(huán)、動態(tài)血糖儀）和居家監(jiān)測設(shè)備，對患者的心率、血壓、血糖等指標(biāo)進行實時監(jiān)測，并通過AI算法分析數(shù)據(jù)趨勢，對異常情況自動報警。例如，某糖尿病管理平臺通過動態(tài)血糖儀+APP提醒，使疫情期間患者的血糖達標(biāo)率提升12%，低血糖事件發(fā)生率下降35%。-健康管理社群化：建立以病種為單位的線上患者社群，由醫(yī)護人員擔(dān)任群管理員，定期推送健康知識、解答疑問，鼓勵患者分享管理經(jīng)驗。這種“同伴支持”模式能有效緩解患者的孤獨感，提升自我管理動力。服務(wù)模式創(chuàng)新：打造“線上+線下”融合服務(wù)體系優(yōu)化隨訪與健康管理流程-實施動態(tài)分級隨訪：根據(jù)患者病情穩(wěn)定程度，將隨訪頻率從“一刀切”調(diào)整為“個性化”——穩(wěn)定患者每2周隨訪1次，基本穩(wěn)定患者每周隨訪1次，不穩(wěn)定患者每日隨訪1次。例如，上海市某社區(qū)通過“紅黃綠”三色分級（紅：不穩(wěn)定，黃：基本穩(wěn)定，綠：穩(wěn)定），實現(xiàn)了隨訪資源的精準(zhǔn)投放。-組建多學(xué)科管理團隊（MDT）：對合并多種慢病或復(fù)雜并發(fā)癥的患者，由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、藥師、營養(yǎng)師、心理師等組成MDT，通過線上線下結(jié)合的方式共同制定管理方案。疫情期間，某三醫(yī)院通過MDT遠程會診，成功救治了一名合并糖尿病、腎衰竭和新冠肺炎的危重癥患者，避免了病情惡化。技術(shù)支撐：以數(shù)字化賦能連續(xù)性管理數(shù)字化是破解慢性病管理“連續(xù)性”難題的核心工具，需通過數(shù)據(jù)整合、智能分析、平臺建設(shè)，實現(xiàn)“全流程、全要素”的數(shù)字化管理。技術(shù)支撐：以數(shù)字化賦能連續(xù)性管理建立區(qū)域慢性病信息平臺-打破醫(yī)療機構(gòu)間的數(shù)據(jù)壁壘，整合醫(yī)院電子病歷、社區(qū)公衛(wèi)系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算等數(shù)據(jù)，構(gòu)建“一人一檔、全域共享”的區(qū)域慢性病信息平臺。例如，廣東省“健康云”平臺實現(xiàn)了省內(nèi)300余家醫(yī)院、2000余家社區(qū)衛(wèi)生中心的數(shù)據(jù)互通，醫(yī)生可通過平臺調(diào)取患者的歷次就診記錄、用藥情況，為精準(zhǔn)診療提供依據(jù)。-平臺需設(shè)置“應(yīng)急響應(yīng)模塊”，在突發(fā)公衛(wèi)事件時自動觸發(fā)預(yù)警機制：當(dāng)某區(qū)域慢性病患者復(fù)診率驟降或急診量異常增加時，系統(tǒng)自動向衛(wèi)健部門和管理機構(gòu)發(fā)送警報，便于及時干預(yù)。技術(shù)支撐：以數(shù)字化賦能連續(xù)性管理應(yīng)用人工智能輔助決策-開發(fā)AI輔助診斷系統(tǒng)，通過分析患者的病史、檢查數(shù)據(jù)、生活習(xí)慣等，生成個性化的管理建議（如用藥調(diào)整、飲食方案）。例如，某AI糖尿病管理系統(tǒng)可根據(jù)患者的血糖波動數(shù)據(jù)，推薦胰島素劑量調(diào)整方案，準(zhǔn)確率達85%以上，有效減輕了基層醫(yī)生的工作負擔(dān)。-利用自然語言處理（NLP）技術(shù)，對網(wǎng)絡(luò)上的慢性病相關(guān)信息進行監(jiān)測和甄別，及時辟除謠言，向患者推送權(quán)威的健康科普內(nèi)容。例如，疫情期間，某平臺通過NLP分析發(fā)現(xiàn)“雙黃連可預(yù)防新冠”的謠言傳播迅速，立即聯(lián)合衛(wèi)健委發(fā)布辟謠信息，24小時內(nèi)覆蓋超500萬用戶。多主體協(xié)同：構(gòu)建“政府-機構(gòu)-家庭-社會”聯(lián)動網(wǎng)絡(luò)慢性病管理的連續(xù)性離不開多主體的協(xié)同參與，需形成“政府主導(dǎo)、機構(gòu)主責(zé)、家庭配合、社會支持”的聯(lián)動格局。多主體協(xié)同：構(gòu)建“政府-機構(gòu)-家庭-社會”聯(lián)動網(wǎng)絡(luò)政府主導(dǎo)，強化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)-衛(wèi)健部門需牽頭制定慢性病連續(xù)性管理的技術(shù)規(guī)范和操作流程，組織跨部門協(xié)作；醫(yī)保部門需優(yōu)化支付政策，對遠程醫(yī)療、慢病管理服務(wù)等給予合理報銷；工信部門需保障網(wǎng)絡(luò)通信暢通，為數(shù)字化管理提供技術(shù)支撐。-社區(qū)居委會（村委會）應(yīng)發(fā)揮“最后一公里”作用，組織志愿者、網(wǎng)格員開展“敲門行動”，摸排轄區(qū)慢性病患者情況，協(xié)助老年人使用智能設(shè)備，為特殊人群提供代購藥品、陪同就醫(yī)等服務(wù)。多主體協(xié)同：構(gòu)建“政府-機構(gòu)-家庭-社會”聯(lián)動網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作-二三級醫(yī)院：承擔(dān)急癥救治、疑難病例轉(zhuǎn)診和對基層的技術(shù)培訓(xùn)。疫情期間，可通過“線上培訓(xùn)+病例討論”的方式，提升基層醫(yī)生對慢性病并發(fā)癥的識別和處理能力。-基層醫(yī)療機構(gòu)：負責(zé)日常隨訪、健康管理和慢病穩(wěn)定期患者的治療。需加強全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，通過“引進來+走出去”（引進上級醫(yī)院專家、派醫(yī)生到上級醫(yī)院進修）提升服務(wù)能力。多主體協(xié)同：構(gòu)建“政府-機構(gòu)-家庭-社會”聯(lián)動網(wǎng)絡(luò)家庭與社會力量參與-家庭是慢性病管理的“第一責(zé)任人”，需加強對患者家屬的培訓(xùn)，使其掌握基本的監(jiān)測技能（如測量血壓、注射胰島素）和緊急情況處理方法（如低血糖的急救）。-社會組織（如患者協(xié)會、慈善機構(gòu)）可發(fā)揮補充作用，為困難患者提供藥品援助、心理疏導(dǎo)等服務(wù)；企業(yè)可參與智能設(shè)備和健康管理產(chǎn)品的研發(fā)，為連續(xù)性管理提供技術(shù)支持。實施路徑與保障措施04實施路徑與保障措施連續(xù)性策略的落地需要“人、財、物、制”的全方位保障，需從人才培養(yǎng)、資金投入、評價激勵、公眾教育等維度構(gòu)建支撐體系。加強人才培養(yǎng)與能力建設(shè)-基層醫(yī)護人員培訓(xùn)：重點培訓(xùn)遠程醫(yī)療操作、慢性病管理指南、應(yīng)急處理流程等內(nèi)容，可采用“線上理論+線下實操”的培訓(xùn)模式，確保每位基層醫(yī)生都能熟練掌握慢病管理技能。-培養(yǎng)復(fù)合型人才：在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)“慢性病管理+公共衛(wèi)生”交叉課程，培養(yǎng)既懂臨床又懂公衛(wèi)、既會線下管理又會線上服務(wù)的復(fù)合型人才。完善資金保障與激勵機制-加大財政投入：設(shè)立慢性病連續(xù)性管理專項基金，用于補貼遠程醫(yī)療設(shè)備采購、患者智能監(jiān)測設(shè)備發(fā)放、基層人員培訓(xùn)等。1-醫(yī)保支付改革：推行“按人頭付費”“打包付費”等支付方式，激勵醫(yī)療機構(gòu)主動做好慢性病管理，減少不必要的住院和急診費用。2-引導(dǎo)社會資本參與：通過稅收優(yōu)惠、政府購買服務(wù)等方式，鼓勵企業(yè)、社會組織投資慢性病管理領(lǐng)域，形成“政府引導(dǎo)、市場運作”的多元投入格局。3建立效果評價與持續(xù)改進機制-構(gòu)建評價指標(biāo)體系：從過程指標(biāo)（如復(fù)診率、隨訪率）、結(jié)果指標(biāo)（如血壓/血糖控制率、并發(fā)癥發(fā)生率）、滿意度指標(biāo)（如患者對服務(wù)的滿意度）三個維度，建立科學(xué)的評價體系。-動態(tài)監(jiān)測與反饋：利用區(qū)域信息平臺，定期對慢性病連續(xù)性管理的效果進行評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整策略。例如，若某社區(qū)糖尿病患者血糖達標(biāo)率持續(xù)下降，需分析原因（如隨訪不到位、患者依從性差），并針對性改進。加強公眾教育與健康素養(yǎng)提升-多渠道健康科普：通過短視頻、社區(qū)宣傳欄、醫(yī)生直播等形式，普及慢性病管理知識和突發(fā)公衛(wèi)事件中的應(yīng)急技能（如如何應(yīng)對藥品短缺、如何居家監(jiān)測病情）。-提升信息素養(yǎng)：針對老年人等群體，開展“智能設(shè)備使用