慢性腎臟病患者的機(jī)械循環(huán)撤機(jī)方案演講人2025-12-09

04/個(gè)體化撤機(jī)策略制定：基于CKD病理生理的精細(xì)化管理03/撤機(jī)前綜合評(píng)估：明確撤機(jī)可行性的核心環(huán)節(jié)02/引言：慢性腎臟病患者機(jī)械循環(huán)撤機(jī)的特殊性與挑戰(zhàn)01/慢性腎臟病患者的機(jī)械循環(huán)撤機(jī)方案06/撤機(jī)后長期管理：心腎功能協(xié)同康復(fù)05/撤機(jī)過程中的實(shí)時(shí)監(jiān)測與并發(fā)癥處理07/總結(jié)目錄01ONE慢性腎臟病患者的機(jī)械循環(huán)撤機(jī)方案02ONE引言：慢性腎臟病患者機(jī)械循環(huán)撤機(jī)的特殊性與挑戰(zhàn)

引言：慢性腎臟病患者機(jī)械循環(huán)撤機(jī)的特殊性與挑戰(zhàn)機(jī)械循環(huán)支持（MechanicalCirculatorySupport,MCS）是治療難治性心源性休克的重要手段，而慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease,CKD）患者因合并復(fù)雜的病理生理改變，其MCS撤機(jī)過程較普通患者更具挑戰(zhàn)性。CKD患者常存在容量負(fù)荷過重、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥毒素累積、腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等問題，同時(shí)可能合并高血壓、冠心病、心肌病等基礎(chǔ)心血管疾病，導(dǎo)致心腎功能相互影響，形成“心腎綜合征”（CardiorenalSyndrome,CRS）。在MCS支持下，雖然心臟血流動(dòng)力學(xué)得到暫時(shí)穩(wěn)定，但腎臟灌注改善與MCS相關(guān)的溶血、炎癥反應(yīng)、抗凝需求等因素，可能進(jìn)一步加重腎損傷或延緩腎功能恢復(fù)。因此，CKD患者的MCS撤機(jī)需兼顧心臟功能恢復(fù)與腎臟保護(hù)，制定個(gè)體化、精細(xì)化的撤機(jī)策略，以降低再插管率、病死率，改善長期預(yù)后。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究，系統(tǒng)闡述CKD患者M(jìn)CS撤機(jī)的評(píng)估體系、策略選擇、監(jiān)測要點(diǎn)及長期管理路徑，為臨床工作者提供參考。03ONE撤機(jī)前綜合評(píng)估：明確撤機(jī)可行性的核心環(huán)節(jié)

撤機(jī)前綜合評(píng)估：明確撤機(jī)可行性的核心環(huán)節(jié)撤機(jī)前全面評(píng)估是確保撤機(jī)安全的前提，需從患者自身狀況、MCS支持需求、器官功能恢復(fù)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測四個(gè)維度綜合判斷，尤其需關(guān)注CKD相關(guān)的特殊問題。

患者自身狀況評(píng)估CKD分期與腎功能儲(chǔ)備CKD分期是評(píng)估撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)。根據(jù)KDIGO指南，CKD分為1-5期（G1-G5），其中G4-G5期（eGFR＜30ml/min/1.73m2）患者常合并顯著電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）、代謝性酸中毒及尿毒癥癥狀，撤機(jī)時(shí)需警惕容量負(fù)荷驟增對心腎功能的雙重打擊。需重點(diǎn)評(píng)估：-殘余腎功能：以24小時(shí)尿量為核心指標(biāo)，尿量＞1000ml/24h提示具有一定腎臟灌注儲(chǔ)備，可部分代償MCS撤機(jī)后的容量波動(dòng)；尿量＜400ml/24h（無尿或少尿）需警惕再發(fā)心腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)，需提前規(guī)劃腎臟替代治療（RenalReplacementTherapy,RRT）銜接方案。-尿電解質(zhì)與滲透壓：通過尿鈉（＜20mmol/L提示腎前性因素，＞40mmol/L提示急性腎小管壞死）、尿滲透壓（血滲透壓＞1.1提示腎性濃縮功能障礙）鑒別腎功能損傷類型，指導(dǎo)容量管理策略。

患者自身狀況評(píng)估心臟功能評(píng)估MCS撤機(jī)的核心是心臟泵功能恢復(fù)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及有創(chuàng)監(jiān)測綜合判斷：-臨床表現(xiàn)：患者是否可平臥without明顯呼吸困難、無冷汗、末梢溫暖、尿量穩(wěn)定（＞0.5ml/kg/h）；-超聲心動(dòng)圖：重點(diǎn)評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、瓣膜功能及心肌收縮協(xié)調(diào)性。若LVEF較MCS前提升＞10%（如從20%升至30%）、LVEDD縮?。?mm，提示心臟重構(gòu)改善；-有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：通過漂浮導(dǎo)管測定肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＜18mmHg、心臟指數(shù)（CI）＞2.5L/min/m2、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）＞65%，提示心臟前負(fù)荷降低、心輸出量改善。

患者自身狀況評(píng)估合并癥與并發(fā)癥篩查CKD患者常合并多重并發(fā)癥，需逐一評(píng)估其對撤機(jī)的影響：-電解質(zhì)與酸堿平衡：糾正高鉀血癥（血鉀＜5.5mmol/L）、代謝性酸中毒（HCO??＞18mmol/L），避免誘發(fā)惡性心律失?；蛐募∈湛s力抑制；-貧血與鐵代謝：CKD相關(guān)貧血（Hb＜100g/L）需評(píng)估鐵蛋白（＞100ng/ml）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（＞20%），必要時(shí)輸血維持Hb＞80g/L（改善氧輸送，但避免增加心臟前負(fù)荷）；-感染：排查導(dǎo)管相關(guān)感染（血培養(yǎng)）、肺部感染（影像學(xué)+痰培養(yǎng)），CKD患者免疫力低下，感染是撤機(jī)失敗及再發(fā)休克的主要誘因；-血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)：CKD患者常存在凝血功能紊亂（血小板功能異常、纖溶亢進(jìn)），需評(píng)估抗凝期間出血（如消化道、穿刺點(diǎn)）與血栓（如MCS裝置內(nèi)血栓、深靜脈血栓）風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整抗凝強(qiáng)度。

MCS支持需求評(píng)估支持類型與時(shí)長不同MCS裝置的撤機(jī)策略存在差異：-短期支持：如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、經(jīng)皮心室輔助裝置（如Impella），支持時(shí)間＜7天者，若心臟功能快速改善，可快速撤機(jī)；-中長期支持：如體外膜肺氧合（ECMO）、左心室輔助裝置（LVAD），支持時(shí)間＞14天者，需評(píng)估心肌細(xì)胞修復(fù)情況（如肌鈣蛋白T下降趨勢）及裝置依賴性（如ECMO撤機(jī)前試停機(jī)試驗(yàn)）。

MCS支持需求評(píng)估裝置相關(guān)并發(fā)癥CKD患者因血管鈣化、抗凝困難，裝置相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高：-IABP：關(guān)注下肢缺血（足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫）、球囊破裂（氣體監(jiān)測）；-ECMO：關(guān)注膜肺功能衰竭（氧合器跨膜壓差＞40mmHg）、溶血（LDH＞1000U/L、血漿游離血紅蛋白＞50mg/dl）；-Impella：關(guān)注電機(jī)異常（流量報(bào)警）、泵內(nèi)血栓（需定期超聲檢查）。

器官功能聯(lián)動(dòng)評(píng)估心腎交互作用CKD患者常合并CRS，類型1（急性心腎綜合征）最常見，即心功能惡化導(dǎo)致腎灌注不足。撤機(jī)時(shí)需通過“容量反應(yīng)性試驗(yàn)”評(píng)估心腎功能平衡：-被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）：快速抬高下肢45，若CI增加＞15%且尿量同步增加，提示容量反應(yīng)性陽性，可謹(jǐn)慎利尿；若尿量無增加且血壓下降，提示腎臟低灌注，需延遲撤機(jī)。

器官功能聯(lián)動(dòng)評(píng)估呼吸功能評(píng)估MCS患者常合并機(jī)械通氣，撤機(jī)需評(píng)估呼吸驅(qū)動(dòng)（淺快呼吸指數(shù)＜105次/min/min）、氧合（PaO?/FiO?＞200mmHg）、咳嗽咳痰能力，避免撤機(jī)后呼吸衰竭加重心臟負(fù)荷。

撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評(píng)分結(jié)合CKD特點(diǎn)，推薦使用以下評(píng)分輔助決策：1-MCS撤機(jī)評(píng)分（MCSS）：整合年齡、LVEF、CI、乳酸、尿量5項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分＞8分提示撤機(jī)成功率高；2-CKD特異性調(diào)整：若eGFR＜30ml/min/1.73m2，評(píng)分需降低2分（因腎功能不獨(dú)立增加撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)）；3-臨床決策：評(píng)分低者建議過渡至“藥物+裝置”聯(lián)合支持或長期MCS，避免盲目撤機(jī)。404ONE個(gè)體化撤機(jī)策略制定：基于CKD病理生理的精細(xì)化管理

個(gè)體化撤機(jī)策略制定：基于CKD病理生理的精細(xì)化管理撤機(jī)策略需根據(jù)患者CKD分期、MCS類型、心腎功能恢復(fù)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，核心原則是“平穩(wěn)過渡、避免波動(dòng)”。

短期MCS（IABP、Impella）撤機(jī)策略撤機(jī)前準(zhǔn)備-容量管理：CKD患者需“量出為入”，每日液體負(fù)平衡＜500ml（避免過度脫水致腎灌注不足），利尿劑優(yōu)先選用袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米），根據(jù)尿量調(diào)整劑量（如尿量＜1000ml/24h，劑量增加20-40mg）；若eGFR＜30ml/min/1.73m2，利尿劑減量（避免蓄積致耳毒性）。-藥物優(yōu)化：β受體阻滯劑（如比索洛爾）、ACEI/ARB（如厄貝沙坦，監(jiān)測血鉀）、醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯，需eGFR＞30ml/min/1.73m2）改善心室重構(gòu)，但需避免血壓＜90/60mmHg。

短期MCS（IABP、Impella）撤機(jī)策略撤機(jī)步驟-IABP撤機(jī)：反搏比例從1:1逐漸減至1:2（維持2-4小時(shí)）→1:3（維持2小時(shí)）→停機(jī)（觀察30分鐘）→拔管。拔管后壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘，加壓包扎，監(jiān)測足背動(dòng)脈搏動(dòng)（警惕下肢缺血）。-Impella撤機(jī)：逐級(jí)降低泵流量（從5.0L/min減至3.0L/min，觀察1小時(shí)→2.0L/min，1小時(shí)→1.0L/min，30分鐘）→停機(jī)→撤出導(dǎo)管。停機(jī)前需確認(rèn)心臟指數(shù)（CI）＞2.0L/min/m2，避免流量驟降致急性心衰。

短期MCS（IABP、Impella）撤機(jī)策略CKD患者特殊注意事項(xiàng)-抗凝管理：IABP/Impella抗凝目標(biāo)為APTT40-50秒（CKD患者無需延長），避免普通肝素蓄積（eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)，肝素減量25%）；-穿刺部位護(hù)理：CKD患者血管鈣化常見，穿刺困難者建議超聲引導(dǎo)下穿刺，術(shù)后密切監(jiān)測血腫（直徑＞5cm需干預(yù)）。

中長期MCS（ECMO、LVAD）撤機(jī)策略ECMO撤機(jī)：從“呼吸循環(huán)支持”到“自主功能”的過渡ECMO支持（尤其是VV+ECMO）的CKD患者，撤機(jī)需兼顧氧合與循環(huán)功能：

中長期MCS（ECMO、LVAD）撤機(jī)策略撤機(jī)前評(píng)估-循環(huán)功能：停ECMO前需脫離呼吸機(jī)試驗(yàn)（自主呼吸試驗(yàn)SBT成功，維持6小時(shí)以上），血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（去甲腎上腺素＜0.1μg/kg/min，MAP＞65mmHg）；01-氧合功能：FiO?＜0.4，PEEP＜8cmH?O，PaO?＞80mmHg，SaO?＞95%；02-腎功能：若無需RRT或RRT頻率已降至最低（如間斷血透每周1-2次），尿量＞500ml/24h。03

中長期MCS（ECMO、LVAD）撤機(jī)策略撤機(jī)步驟-試停機(jī)試驗(yàn)：降低ECMO氣流量（從100%減至50%，維持2小時(shí)→30%，1小時(shí)→10%，30分鐘），觀察患者血?dú)夥治觯╬H＞7.35，乳酸＜2mmol/L）、心率（增加＜20次/min）、血壓（波動(dòng)＜10mmHg）；-撤機(jī)時(shí)機(jī)：試停機(jī)試驗(yàn)成功后，夾閉ECMO管道15分鐘，復(fù)查血?dú)鉄o惡化，可拔管；-拔管后管理：立即給予高流量吸氧（FiO?0.5-1.0），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP＜12mmHg），避免容量過負(fù)荷加重心腎負(fù)擔(dān)。

中長期MCS（ECMO、LVAD）撤機(jī)策略CKD患者特殊注意事項(xiàng)-RRT銜接：若eGFR＜15ml/min/1.73m2或高鉀血癥（K?＞6.5mmol/L），ECMO撤機(jī)前需提前建立RRT通路（如臨時(shí)導(dǎo)管），撤機(jī)后立即開始連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），避免尿毒癥誘發(fā)心搏驟停；-膜肺管理：CKD患者易合并血小板減少（PLT＜100×10?/L），需預(yù)防性輸注血小板（PLT＞50×10?/L），減少膜肺血栓風(fēng)險(xiǎn)。

中長期MCS（ECMO、LVAD）撤機(jī)策略LVAD撤機(jī)：從“裝置依賴”到“心臟代償”的重塑LVAD作為長期心衰支持裝置，CKD患者（尤其是需心臟移植者）的撤機(jī)需嚴(yán)格評(píng)估“心肌可逆性”：

中長期MCS（ECMO、LVAD）撤機(jī)策略心肌恢復(fù)判斷-心臟磁共振（CMR）：通過延遲強(qiáng)化（LGE）評(píng)估心肌纖維化程度（無LGE或LGE＜15%提示心肌可逆）；-心肌活檢：若CMR不明確，需活檢檢測心肌細(xì)胞凋亡、炎癥指標(biāo)，指導(dǎo)是否嘗試撤機(jī)。

中長期MCS（ECMO、LVAD）撤機(jī)策略撤機(jī)策略-逐步降低LVAD轉(zhuǎn)速：從9000rpm減至8000rpm（維持24小時(shí)→7000rpm，24小時(shí)→6000rpm，監(jiān)測CI＞2.0L/min/m2）；12-撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：LVAD轉(zhuǎn)速＜6000rpm時(shí)，CI＞2.5L/min/m2，LVEF＞35%，PCWP＜15mmHg，可考慮停機(jī)并評(píng)估長期心臟功能。3-藥物輔助：加用左西孟旦（增強(qiáng)心肌收縮力，無需肝臟代謝，適合CKD患者）、米力農(nóng)（磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用），若轉(zhuǎn)速降至6000rpm時(shí)CI仍不足，需恢復(fù)原轉(zhuǎn)速；

中長期MCS（ECMO、LVAD）撤機(jī)策略CKD患者特殊注意事項(xiàng)-感染控制：LVAD驅(qū)動(dòng)線出口處感染（常見于CKD患者）需徹底清創(chuàng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素（避免腎毒性藥物，如氨基糖苷類）；-抗凝管理：LVAD目標(biāo)INR2.0-3.0（CKD患者無需調(diào)整），但需監(jiān)測抗Xa因子（若eGFR＜30ml/min/1.73m2，目標(biāo)抗Xa0.5-1.0IU/ml）。05ONE撤機(jī)過程中的實(shí)時(shí)監(jiān)測與并發(fā)癥處理

撤機(jī)過程中的實(shí)時(shí)監(jiān)測與并發(fā)癥處理撤機(jī)過程中需持續(xù)監(jiān)測心、腎、呼吸、凝血等系統(tǒng)功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，確保平穩(wěn)過渡。

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-無創(chuàng)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（警惕心律失常，如室速、房顫），無創(chuàng)血壓每15分鐘1次，維持MAP＞65mmHg；-有創(chuàng)監(jiān)測：漂浮導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測PCWP、CI、SvO?，PCWP＞18mmHg時(shí)需利尿（呋塞米20-40mgIV），CI＜2.0L/min/m2時(shí)需正性肌力藥物（多巴胺5-10μg/kg/min）；-超聲監(jiān)測：床旁心臟超聲評(píng)估每搏輸出量（SV）、左室充盈情況（E/e'比值＜15提示舒張功能改善）。

腎功能監(jiān)測-尿量：每小時(shí)記錄尿量，目標(biāo)＞0.5ml/kg/h，若尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)，需評(píng)估容量狀態(tài)（PLR試驗(yàn)陽性則補(bǔ)液，陰性則利尿）；01-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每6小時(shí)監(jiān)測血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血?dú)?，若eGFR下降＞25%或血鉀＞5.5mmol/L，需啟動(dòng)RRT；01-腎臟灌注評(píng)估：通過腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）超聲（RI＜0.7提示腎灌注良好），避免腎血管收縮（如大劑量去甲腎上腺素＞0.2μg/kg/min時(shí)需加用去甲腎上腺素）。01

呼吸功能監(jiān)測-呼吸力學(xué)：監(jiān)測氣道峰壓（Ppeak＜35cmH?O）、平臺(tái)壓（Pplat＜30cmH?O），避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷；-氧合指標(biāo)：每2小時(shí)監(jiān)測PaO?/FiO?，若下降＞20%，需調(diào)整PEEP或FiO?，必要時(shí)重新插管。

常見并發(fā)癥處理低心排血量綜合征（LCOS）-表現(xiàn)：CI＜1.8L/min/m2、MAP＜60mmHg、四肢濕冷、尿量＜0.1ml/kg/h；-處理：立即恢復(fù)MCS支持（如ECMO流量提升至100%）、正性肌力藥物（多巴酚丁胺10-20μg/kg/min）、容量補(bǔ)充（晶體液250ml快速輸注，CKD患者避免過量）。

常見并發(fā)癥處理急性腎損傷（AKI）加重-表現(xiàn)：48小時(shí)內(nèi)eGFR下降＞50%或血肌酐升高＞26.5μmol/L；-處理：暫停腎毒性藥物、優(yōu)化容量狀態(tài)（避免肺水腫與腎灌注不足）、盡早啟動(dòng)RRT（CRRT模式，超濾率＜15ml/kg/h）。

常見并發(fā)癥處理出血與血栓-出血：穿刺點(diǎn)活動(dòng)性出血（壓迫止血+輸血，PLT＞50×10?/L，F(xiàn)IB＞1.5g/L）、顱內(nèi)出血（立即?？鼓?神經(jīng)外科會(huì)診）；-血栓：MCS裝置內(nèi)血栓（如ECMO膜肺壓差升高）需更換裝置，下肢深靜脈血栓（抗凝+下腔靜脈濾器植入，CKD患者首選低分子肝素）。06ONE撤機(jī)后長期管理：心腎功能協(xié)同康復(fù)

撤機(jī)后長期管理：心腎功能協(xié)同康復(fù)撤機(jī)成功并非終點(diǎn)，CKD患者因心腎基礎(chǔ)疾病，需長期隨訪與管理，預(yù)防再入院與遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

心功能康復(fù)-藥物優(yōu)化：長期服用ACEI/ARB（如雷米普利，監(jiān)測血肌酐及血鉀）、β受體阻滯劑（如美托洛爾，目標(biāo)靜息心率60-70次/min）、SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈，適用于eGFR＞20ml/mi