手術(shù)室手術(shù)后護(hù)理規(guī)定一、概述

手術(shù)室手術(shù)后護(hù)理是醫(yī)療流程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，直接影響患者的康復(fù)速度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。規(guī)范的術(shù)后護(hù)理能夠確?；颊甙踩?，促進(jìn)傷口愈合，提高患者滿意度。本規(guī)定旨在明確術(shù)后護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，為醫(yī)護(hù)人員提供統(tǒng)一的護(hù)理指導(dǎo)。

二、術(shù)后護(hù)理基本原則

（一）安全第一

1.確認(rèn)患者身份，核對(duì)手術(shù)信息無誤。

2.密切監(jiān)測(cè)生命體征，包括心率、血壓、呼吸、體溫等。

3.保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧或輔助通氣。

（二）疼痛管理

1.評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

2.采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、局部冷敷等。

3.定時(shí)觀察疼痛變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

（三）傷口護(hù)理

1.保持傷口敷料清潔干燥，避免污染。

2.按照醫(yī)囑定期更換敷料，觀察傷口愈合情況。

3.指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，減少傷口張力。

（四）預(yù)防并發(fā)癥

1.健康宣教：指導(dǎo)患者正確咳嗽、排痰，預(yù)防肺部感染。

2.活動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓。

3.營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者情況提供易消化、高蛋白飲食，促進(jìn)恢復(fù)。

三、具體護(hù)理流程

（一）術(shù)后早期護(hù)理（麻醉清醒后）

1.**生命體征監(jiān)測(cè)**：每30分鐘測(cè)量一次心率、血壓、呼吸，直至平穩(wěn)。

2.**體位管理**：根據(jù)手術(shù)部位調(diào)整臥位，如腹部手術(shù)患者可采取半臥位。

3.**引流管護(hù)理**：檢查引流液顏色、量，保持通暢，記錄引流數(shù)據(jù)。

（二）術(shù)后24小時(shí)護(hù)理

1.**疼痛評(píng)估**：使用疼痛評(píng)分量表（如NRS）評(píng)估疼痛，記錄緩解效果。

2.**傷口檢查**：觀察有無紅腫、滲液、出血等異常情況。

3.**活動(dòng)指導(dǎo)**：協(xié)助患者床上翻身，逐步過渡到坐起、行走。

（三）術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理

1.**飲食指導(dǎo)**：術(shù)后第1天可進(jìn)食流質(zhì)，逐步過渡到半流質(zhì)、普食。

2.**并發(fā)癥預(yù)防**：每日檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓。

3.**心理支持**：關(guān)注患者情緒變化，提供安慰和康復(fù)指導(dǎo)。

四、出院準(zhǔn)備

（一）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.生命體征穩(wěn)定，疼痛可控。

2.傷口愈合良好，無感染跡象。

3.患者及家屬掌握基本護(hù)理知識(shí)，能夠獨(dú)立完成日常照護(hù)。

（二）出院指導(dǎo)

1.**用藥指導(dǎo)**：明確藥物名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)。

2.**復(fù)診安排**：告知復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)。

3.**隨訪機(jī)制**：建立聯(lián)系方式，以便及時(shí)處理異常情況。

五、記錄與交接

（一）護(hù)理記錄

1.完整記錄術(shù)后護(hù)理過程，包括生命體征變化、用藥情況、并發(fā)癥處理等。

2.使用標(biāo)準(zhǔn)化表格，確保信息準(zhǔn)確、連續(xù)。

（二）交接流程

1.交班時(shí)重點(diǎn)說明患者病情變化及特殊注意事項(xiàng)。

2.確保下一班醫(yī)護(hù)人員明確護(hù)理重點(diǎn)，避免疏漏。

**（一）術(shù)后早期護(hù)理（麻醉清醒后）**

1.**生命體征監(jiān)測(cè)**：

***監(jiān)測(cè)頻率**：麻醉剛清醒后（通常指患者意識(shí)恢復(fù)，能夠簡(jiǎn)單回答問題并配合指令時(shí)），應(yīng)立即開始密切監(jiān)測(cè)。初期每15分鐘測(cè)量一次心率、血壓、呼吸、體溫，直至各項(xiàng)指標(biāo)連續(xù)兩次穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。穩(wěn)定后可逐漸延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔至30分鐘或1小時(shí)，具體依據(jù)患者病情和手術(shù)類型調(diào)整。

***監(jiān)測(cè)方法**：使用電子監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓和呼吸頻率。同時(shí)，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫。對(duì)于老年患者、嬰幼兒或病情不穩(wěn)定者，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)頻率。

***異常處理**：記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并立即報(bào)告醫(yī)生。例如，若發(fā)現(xiàn)心率>120次/分或<60次/分，血壓<90/60mmHg或>160/100mmHg，呼吸>24次/分或<10次/分，或體溫>38.5℃或<36℃，需立即采取相應(yīng)措施（如調(diào)整體位、吸氧、遵醫(yī)囑用藥等）并密切觀察。

2.**體位管理**：

***原則**：根據(jù)手術(shù)部位、患者耐受度及麻醉方式調(diào)整體位，首要目標(biāo)是保證患者舒適、安全，并利于呼吸和循環(huán)。

***具體操作**：

***全麻剛清醒**：需有專人監(jiān)護(hù)，防止患者突然躁動(dòng)導(dǎo)致傷口出血或墜床。協(xié)助患者緩慢轉(zhuǎn)向一側(cè)半臥位或側(cè)臥位。

***腹部手術(shù)**：術(shù)后早期（至少24小時(shí)內(nèi)）避免平臥，可采取低半臥位（床頭抬高15-30度），以利用重力減輕腹部切口張力，促進(jìn)腹腔引流，并改善呼吸。

***胸部手術(shù)**：鼓勵(lì)患者采取半臥位，有利于肺部擴(kuò)張，減少肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸。

***頭頸部手術(shù)**：根據(jù)需要墊枕，使頭部稍后仰，保持氣管通暢，但需注意避免過度壓迫切口。

***四肢手術(shù)**：抬高患肢（高于心臟水平），利于靜脈回流，預(yù)防腫脹和血栓形成。注意觀察末梢血運(yùn)和感覺。

***注意事項(xiàng)**：變換體位時(shí)動(dòng)作要輕柔，確?；颊甙踩?。對(duì)于頸、背、腰部手術(shù)，需特別注意避免牽拉手術(shù)區(qū)域。

3.**引流管護(hù)理**：

***目的**：確保引流管通暢，準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色、性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常。

***具體操作**：

***妥善固定**：使用專用固定裝置（如紐扣式、螺旋式固定）將引流管沿身體輪廓固定，避免受壓、扭曲、打折或脫出。固定點(diǎn)應(yīng)距離引流口足夠遠(yuǎn)，防止?fàn)坷?/p>

***保持通暢**：定時(shí)檢查引流管是否通暢，可通過擠壓引流管遠(yuǎn)端或觀察引流是否連續(xù)來判斷。若引流液突然減少或停止，需檢查管路是否堵塞，必要時(shí)進(jìn)行沖洗（需遵醫(yī)囑）。

***觀察記錄**：每2-4小時(shí)（或遵醫(yī)囑）記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)。正常手術(shù)引流液多為淡血性，量逐漸減少。若出現(xiàn)鮮紅色血性液體、大量膿性液體、引流液突然增多或減少等情況，需立即報(bào)告醫(yī)生。

***保持清潔**：定期檢查引流管周圍皮膚有無紅腫、滲漏，若有，需用無菌紗布覆蓋，并遵醫(yī)囑使用抗生素。

***拔管指征**：根據(jù)引流量（連續(xù)數(shù)小時(shí)<10ml）、顏色（變清）、性質(zhì)（無膿液），以及患者情況（體溫正常、無感染征象），由醫(yī)生決定拔管時(shí)機(jī)。拔管前需進(jìn)行評(píng)估和準(zhǔn)備。

**（二）術(shù)后24小時(shí)護(hù)理**

1.**疼痛評(píng)估**：

***評(píng)估方法**：采用標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，常用有數(shù)字評(píng)定量表（NRS，0-10分）、面部表情量表（尤其適用于兒童或表達(dá)能力受限者）等。主動(dòng)詢問患者疼痛感受，并鼓勵(lì)其描述疼痛的性質(zhì)（如銳痛、鈍痛、脹痛）、部位、強(qiáng)度和誘發(fā)因素。

***評(píng)估頻率**：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛較為劇烈，需每2-4小時(shí)評(píng)估一次。若患者自訴疼痛加劇或出現(xiàn)異常，應(yīng)立即評(píng)估。

***鎮(zhèn)痛管理**：

***按時(shí)給藥**：根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，避免“按需給藥”導(dǎo)致的延遲鎮(zhèn)痛。對(duì)于需要持續(xù)鎮(zhèn)痛的，可使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）或硬膜外鎮(zhèn)痛泵。

***多模式鎮(zhèn)痛**：結(jié)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物（如阿片類、非甾體類抗炎藥），可提高鎮(zhèn)痛效果并減少副作用。

***非藥物鎮(zhèn)痛**：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練、聽音樂等，必要時(shí)可進(jìn)行局部冷敷（注意避免凍傷）或熱敷（根據(jù)醫(yī)囑，術(shù)后早期一般不推薦熱敷）。

***效果評(píng)估**：評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，觀察疼痛評(píng)分變化，記錄用藥情況和副作用（如惡心、嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜等）。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

2.**傷口檢查**：

***檢查內(nèi)容**：系統(tǒng)檢查所有手術(shù)切口，包括切口邊緣的皮膚顏色、張力、有無紅腫、皮溫升高、滲液（顏色、量）、出血、裂開等。同時(shí)檢查皮緣有無壞死跡象。

***檢查方法**：在光線充足處，輕輕揭開敷料（或觀察已有滲出的敷料區(qū)域），仔細(xì)觀察傷口情況。注意觀察皮下有無積液或血腫。

***記錄與報(bào)告**：詳細(xì)記錄傷口檢查結(jié)果。任何異常情況（如紅腫范圍擴(kuò)大、膿性分泌物、傷口裂開）均需立即報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理（如加強(qiáng)換藥、使用抗生素等）。

***敷料管理**：保持敷料清潔、干燥、完整。若敷料被污染或滲濕，需立即更換。更換敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

3.**活動(dòng)指導(dǎo)**：

***原則**：早期、循序漸進(jìn)地活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)、預(yù)防并發(fā)癥（如深靜脈血栓、肺部感染）、加速康復(fù)。

***具體步驟**：

***床上活動(dòng)（術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)）**：

*（1）指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（用力勾腳尖）、股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿肌肉）、深呼吸和有效咳嗽。每2小時(shí)執(zhí)行一次，每次持續(xù)10-15分鐘。

*（2）在病情允許和醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，可嘗試在床上翻身、活動(dòng)上半身。

***下床活動(dòng)（術(shù)后24-48小時(shí)，根據(jù)手術(shù)情況和醫(yī)囑）**：

*（1）開始下床活動(dòng)前，需評(píng)估患者的生命體征、疼痛程度、傷口情況及耐力。確認(rèn)患者能夠獨(dú)立或在攙扶下安全站立。

*（2）最初的下床活動(dòng)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，可在床邊站立片刻，或緩慢行走5-10分鐘，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和距離。

*（3）活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)傷口，避免牽拉。腹部手術(shù)患者避免提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)。脊柱或下肢手術(shù)患者需嚴(yán)格遵照醫(yī)囑限制活動(dòng)范圍和負(fù)重。

***活動(dòng)監(jiān)測(cè)**：活動(dòng)后觀察患者有無頭暈、心悸、呼吸困難、傷口疼痛加劇或出血等情況。若出現(xiàn)不適，應(yīng)減少活動(dòng)量或停止活動(dòng)并報(bào)告醫(yī)生。

**（三）術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理**

1.**飲食指導(dǎo)**：

***原則**：根據(jù)手術(shù)類型、胃腸道功能恢復(fù)情況，逐步過渡到正常飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)組織修復(fù)。

***具體階段**：

***禁食水期**：手術(shù)期間及術(shù)后早期（通常至腸道功能恢復(fù)、排氣排便前）禁食水。

***流質(zhì)飲食（術(shù)后第1天開始，若腸道功能允許）**：可少量多次飲用清水、米湯、稀藕粉等易消化流質(zhì)，總量控制在500ml左右/天。觀察有無惡心、嘔吐、腹脹。

***半流質(zhì)飲食（排氣、排便后，根據(jù)醫(yī)囑）**：過渡到米粥、爛面條、蒸蛋羹、蔬菜泥等，保證蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入，總量800-1200ml/天。

***軟食（術(shù)后幾天至1周）**：逐步進(jìn)軟飯、面條、豆腐、瘦肉末等易咀嚼、易消化的食物，避免油炸、辛辣、產(chǎn)氣食物。

***普食（恢復(fù)正常飲食）**：根據(jù)患者耐受情況，恢復(fù)正常飲食，但需注意均衡營(yíng)養(yǎng)，避免暴飲暴食。

***注意事項(xiàng)**：進(jìn)食過程中和進(jìn)食后注意觀察患者有無不適，如腹脹、腹痛、惡心等。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)新陳代謝和排泄。

2.**并發(fā)癥預(yù)防**：

***深靜脈血栓（DVT）預(yù)防**：

***（1）主動(dòng)干預(yù)**：指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、深呼吸和有效咳嗽（每日多次）。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高（如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)）或無法主動(dòng)活動(dòng)的患者，遵醫(yī)囑使用間歇性充氣加壓裝置（IPC）或足底靜脈泵。

***（2）被動(dòng)干預(yù)**：鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)（在病情允許情況下）。必要時(shí)可在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下穿戴彈力襪。

***（3）體位**：保持患肢抬高，避免長(zhǎng)時(shí)間下垂。

***（4）監(jiān)測(cè)**：觀察患肢有無腫脹、疼痛、皮溫升高、顏色改變（發(fā)紺或發(fā)紅），必要時(shí)使用多普勒超聲檢查。

***肺部感染預(yù)防**：

***（1）鼓勵(lì)有效咳嗽、深呼吸**：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手或枕頭按壓腹部傷口，減輕疼痛，可用力呼氣（PercussionandVibration，叩擊與震顫）輔助排痰。

***（2）保持呼吸道通暢**：遵醫(yī)囑給予霧化吸入或吸痰（必要時(shí)）。

***（3）預(yù)防誤吸**：指導(dǎo)進(jìn)食時(shí)坐起或半臥位，進(jìn)食后保持上半身抬高，睡眠時(shí)墊高頭部。

***（4）環(huán)境**：保持病房空氣流通，必要時(shí)使用空氣凈化器。

***（5）監(jiān)測(cè)**：觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難、咳嗽、咳痰（性質(zhì)、顏色）、發(fā)熱、血氧飽和度變化。

***其他并發(fā)癥預(yù)防**：

***壓瘡**：對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者，需每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，骨突處墊軟枕，保持皮膚清潔干燥，使用氣墊床等。

***尿路感染/尿潴留**：鼓勵(lì)患者多飲水（每日2000-3000ml），必要時(shí)遵醫(yī)囑導(dǎo)尿。注意觀察尿量、顏色、性狀，有無尿頻、尿急、尿痛。

***切口感染**：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持傷口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素。

3.**心理支持**：

***評(píng)估**：關(guān)注患者的情緒狀態(tài)，可通過交談了解其擔(dān)憂、恐懼或焦慮點(diǎn)。注意觀察有無失眠、食欲不振等情緒表現(xiàn)。

***溝通**：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽，給予理解和支持。用通俗易懂的語言解釋病情恢復(fù)情況、治療計(jì)劃及注意事項(xiàng)，減少患者的未知感和恐懼感。

***信息提供**：提供康復(fù)知識(shí)，如活動(dòng)指導(dǎo)、飲食建議、疼痛管理方法等，使患者掌握自我護(hù)理技能，增強(qiáng)信心。

***鼓勵(lì)**：肯定患者的努力和進(jìn)步，鼓勵(lì)其積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。引導(dǎo)患者關(guān)注積極方面，如身體狀況的改善。

***放松技巧**：可指導(dǎo)患者嘗試簡(jiǎn)單的放松技巧，如深呼吸、聽音樂、閱讀等，幫助緩解緊張情緒。

***家屬參與**：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過程，給予患者情感支持，但需避免過度焦慮或不良暗示。指導(dǎo)家屬如何配合進(jìn)行簡(jiǎn)單的護(hù)理和溝通。

**（一）出院準(zhǔn)備**

1.**評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)**：

***（1）生命體征穩(wěn)定**：患者體溫正常，心率、血壓、呼吸、血氧飽和度均在正常范圍內(nèi)，無異常波動(dòng)。

***（2）疼痛可控**：患者自述疼痛輕微，可耐受，無需止痛藥或只需小劑量止痛藥即可控制。

***（3）傷口愈合良好**：切口達(dá)到拆線或自行愈合標(biāo)準(zhǔn)，無明顯紅腫、滲液、感染跡象，患者感覺舒適。

***（4）活動(dòng)功能恢復(fù)**：患者能夠獨(dú)立完成日常活動(dòng)（如穿衣、洗漱、如廁、行走），無頭暈、心悸等不適。

***（5）并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低**：已無DVT、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，或已得到有效控制。

***（6）知識(shí)掌握**：患者及主要家屬能夠理解并復(fù)述出院后的注意事項(xiàng)、用藥方法、復(fù)診時(shí)間及異常情況處理措施。

***（7）營(yíng)養(yǎng)狀況改善**：患者食欲良好，飲食正常，體重穩(wěn)定或有增加。

2.**出院指導(dǎo)**：

***（1）用藥指導(dǎo)**：

*逐一核對(duì)所帶藥物：名稱、規(guī)格、用法、用量、每日次數(shù)、服用時(shí)間（飯前/飯后）、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。

*特別強(qiáng)調(diào)：處方外用藥（如外用藥膏）的使用方法、禁忌及療程。中藥湯劑/顆粒劑/中成藥的特殊要求（如煎煮方法、溫服等）。

*緩解疼痛藥物的使用：告知何時(shí)開始服用、如何根據(jù)疼痛程度調(diào)整劑量（如有必要）、常見副作用及應(yīng)對(duì)方法。

*其他藥物：如降血壓、降血糖、抗凝等慢性病藥物的繼續(xù)服用指導(dǎo)。

*備用藥物：告知哪些藥物需要常備，哪些可在癥狀加重時(shí)臨時(shí)使用。

***（2）飲食指導(dǎo)（補(bǔ)充）**：根據(jù)患者具體情況（如有無糖尿病、高血壓等慢性?。?，提供更具針對(duì)性的飲食建議，如總熱量控制、低鹽/低脂/高纖維素飲食、蛋白質(zhì)攝入量等。

***（3）活動(dòng)指導(dǎo)（補(bǔ)充）**：明確告知哪些活動(dòng)可以參加，哪些活動(dòng)需避免（如劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)、提重物等），以及活動(dòng)量逐漸增加的原則。

***（4）傷口護(hù)理（補(bǔ)充）**：若切口未完全愈合，告知如何保持敷料清潔干燥，何時(shí)復(fù)診拆線。若已拆線，告知如何觀察傷口情況（紅腫、滲液、裂開等），何時(shí)需要就醫(yī)。

***（5）復(fù)診安排**：

*明確復(fù)診時(shí)間：拆線時(shí)間、常規(guī)復(fù)查時(shí)間、?？齐S訪時(shí)間。

*復(fù)診原因：是常規(guī)檢查還是因特定問題（如傷口感染、疼痛持續(xù)等）。

*復(fù)診前準(zhǔn)備：是否需要攜帶檢查報(bào)告、照片等。

*復(fù)診地點(diǎn)：明確復(fù)診的科室或醫(yī)生。

***（6）隨訪機(jī)制**：

*提供醫(yī)院聯(lián)系電話（總機(jī)、科室電話）。

*告知哪些情況需要立即就醫(yī)（如高熱、傷口嚴(yán)重紅腫或流膿、劇烈疼痛、呼吸困難、下肢嚴(yán)重腫脹疼痛等）。

*提供線上咨詢途徑（如醫(yī)院官網(wǎng)、官方微信公眾號(hào)等，若適用）。

***（7）生活建議**：根據(jù)季節(jié)變化提醒增減衣物，保證充足休息，規(guī)律作息，適度鍛煉（如散步），保持良好心態(tài)等。

**（一）記錄與交接**

1.**護(hù)理記錄**：

***完整性**：確保所有護(hù)理操作、觀察到的病情變化、患者反應(yīng)、遵醫(yī)囑執(zhí)行的治療、以及與患者/家屬的溝通等信息均有詳細(xì)、準(zhǔn)確的記錄。記錄需及時(shí)，不能事后補(bǔ)記。

***規(guī)范性**：使用醫(yī)院規(guī)定的護(hù)理記錄單或電子病歷系統(tǒng)，按照標(biāo)準(zhǔn)化格式記錄。字跡工整，語言簡(jiǎn)練、客觀、專業(yè)。醫(yī)學(xué)術(shù)語使用準(zhǔn)確。

***重點(diǎn)記錄**：特別記錄術(shù)后早期、病情變化時(shí)、執(zhí)行重要醫(yī)囑時(shí)、患者狀態(tài)特殊時(shí)的護(hù)理過程和結(jié)果。例如，麻醉清醒時(shí)間、生命體征劇烈變化的時(shí)間點(diǎn)和數(shù)值、疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛效果、傷口換藥情況（時(shí)間、內(nèi)容、醫(yī)生簽名）、活動(dòng)情況、患者及家屬掌握知識(shí)的程度等。

***連續(xù)性**：確保記錄的連續(xù)性，反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化和護(hù)理措施的連貫性。

2.**交接流程**：

***交班內(nèi)容**：交班時(shí)需將本班次的重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容向下一班或相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行清晰、全面的交班。重點(diǎn)包括：

*患者目前病情狀況：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、疼痛評(píng)分、傷口情況、引流情況、有無并發(fā)癥跡象等。

*主要護(hù)理措施及效果：已執(zhí)行的治療、護(hù)理操作及其效果如何。

*遵醫(yī)囑情況：已執(zhí)行的醫(yī)囑是否完成，未完成的及原因。

*患者及家屬情況：情緒狀態(tài)、對(duì)疾病和康復(fù)的認(rèn)知程度、對(duì)護(hù)理工作的配合度、有無特殊需求或顧慮。

*下班注意事項(xiàng)：需要重點(diǎn)關(guān)注的問題，可能發(fā)生的變化及應(yīng)對(duì)預(yù)案。

***溝通方式**：交班應(yīng)在安靜、不受干擾的環(huán)境中進(jìn)行。交班者需使用清晰、準(zhǔn)確的語言，必要時(shí)可通過演示（如傷口情況）輔助說明。接班者應(yīng)認(rèn)真傾聽，如有疑問及時(shí)提出，雙方確認(rèn)無誤后簽字。

***責(zé)任明確**：確保所有交代的任務(wù)都有明確的接收人和完成時(shí)限。對(duì)于需要跨班完成的任務(wù)，需有書面記錄或確認(rèn)。

***特殊情況**：對(duì)于病情危重、變化快或特殊情況的患者，需進(jìn)行床旁交接，并加強(qiáng)口頭和書面交班。接班人員需與交班人員共同評(píng)估患者，確認(rèn)無誤后方可接替工作。

一、概述

手術(shù)室手術(shù)后護(hù)理是醫(yī)療流程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，直接影響患者的康復(fù)速度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。規(guī)范的術(shù)后護(hù)理能夠確保患者安全，促進(jìn)傷口愈合，提高患者滿意度。本規(guī)定旨在明確術(shù)后護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，為醫(yī)護(hù)人員提供統(tǒng)一的護(hù)理指導(dǎo)。

二、術(shù)后護(hù)理基本原則

（一）安全第一

1.確認(rèn)患者身份，核對(duì)手術(shù)信息無誤。

2.密切監(jiān)測(cè)生命體征，包括心率、血壓、呼吸、體溫等。

3.保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧或輔助通氣。

（二）疼痛管理

1.評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

2.采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、局部冷敷等。

3.定時(shí)觀察疼痛變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

（三）傷口護(hù)理

1.保持傷口敷料清潔干燥，避免污染。

2.按照醫(yī)囑定期更換敷料，觀察傷口愈合情況。

3.指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，減少傷口張力。

（四）預(yù)防并發(fā)癥

1.健康宣教：指導(dǎo)患者正確咳嗽、排痰，預(yù)防肺部感染。

2.活動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓。

3.營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者情況提供易消化、高蛋白飲食，促進(jìn)恢復(fù)。

三、具體護(hù)理流程

（一）術(shù)后早期護(hù)理（麻醉清醒后）

1.**生命體征監(jiān)測(cè)**：每30分鐘測(cè)量一次心率、血壓、呼吸，直至平穩(wěn)。

2.**體位管理**：根據(jù)手術(shù)部位調(diào)整臥位，如腹部手術(shù)患者可采取半臥位。

3.**引流管護(hù)理**：檢查引流液顏色、量，保持通暢，記錄引流數(shù)據(jù)。

（二）術(shù)后24小時(shí)護(hù)理

1.**疼痛評(píng)估**：使用疼痛評(píng)分量表（如NRS）評(píng)估疼痛，記錄緩解效果。

2.**傷口檢查**：觀察有無紅腫、滲液、出血等異常情況。

3.**活動(dòng)指導(dǎo)**：協(xié)助患者床上翻身，逐步過渡到坐起、行走。

（三）術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理

1.**飲食指導(dǎo)**：術(shù)后第1天可進(jìn)食流質(zhì)，逐步過渡到半流質(zhì)、普食。

2.**并發(fā)癥預(yù)防**：每日檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓。

3.**心理支持**：關(guān)注患者情緒變化，提供安慰和康復(fù)指導(dǎo)。

四、出院準(zhǔn)備

（一）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.生命體征穩(wěn)定，疼痛可控。

2.傷口愈合良好，無感染跡象。

3.患者及家屬掌握基本護(hù)理知識(shí)，能夠獨(dú)立完成日常照護(hù)。

（二）出院指導(dǎo)

1.**用藥指導(dǎo)**：明確藥物名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)。

2.**復(fù)診安排**：告知復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)。

3.**隨訪機(jī)制**：建立聯(lián)系方式，以便及時(shí)處理異常情況。

五、記錄與交接

（一）護(hù)理記錄

1.完整記錄術(shù)后護(hù)理過程，包括生命體征變化、用藥情況、并發(fā)癥處理等。

2.使用標(biāo)準(zhǔn)化表格，確保信息準(zhǔn)確、連續(xù)。

（二）交接流程

1.交班時(shí)重點(diǎn)說明患者病情變化及特殊注意事項(xiàng)。

2.確保下一班醫(yī)護(hù)人員明確護(hù)理重點(diǎn)，避免疏漏。

**（一）術(shù)后早期護(hù)理（麻醉清醒后）**

1.**生命體征監(jiān)測(cè)**：

***監(jiān)測(cè)頻率**：麻醉剛清醒后（通常指患者意識(shí)恢復(fù)，能夠簡(jiǎn)單回答問題并配合指令時(shí)），應(yīng)立即開始密切監(jiān)測(cè)。初期每15分鐘測(cè)量一次心率、血壓、呼吸、體溫，直至各項(xiàng)指標(biāo)連續(xù)兩次穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。穩(wěn)定后可逐漸延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔至30分鐘或1小時(shí)，具體依據(jù)患者病情和手術(shù)類型調(diào)整。

***監(jiān)測(cè)方法**：使用電子監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓和呼吸頻率。同時(shí)，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫。對(duì)于老年患者、嬰幼兒或病情不穩(wěn)定者，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)頻率。

***異常處理**：記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并立即報(bào)告醫(yī)生。例如，若發(fā)現(xiàn)心率>120次/分或<60次/分，血壓<90/60mmHg或>160/100mmHg，呼吸>24次/分或<10次/分，或體溫>38.5℃或<36℃，需立即采取相應(yīng)措施（如調(diào)整體位、吸氧、遵醫(yī)囑用藥等）并密切觀察。

2.**體位管理**：

***原則**：根據(jù)手術(shù)部位、患者耐受度及麻醉方式調(diào)整體位，首要目標(biāo)是保證患者舒適、安全，并利于呼吸和循環(huán)。

***具體操作**：

***全麻剛清醒**：需有專人監(jiān)護(hù)，防止患者突然躁動(dòng)導(dǎo)致傷口出血或墜床。協(xié)助患者緩慢轉(zhuǎn)向一側(cè)半臥位或側(cè)臥位。

***腹部手術(shù)**：術(shù)后早期（至少24小時(shí)內(nèi)）避免平臥，可采取低半臥位（床頭抬高15-30度），以利用重力減輕腹部切口張力，促進(jìn)腹腔引流，并改善呼吸。

***胸部手術(shù)**：鼓勵(lì)患者采取半臥位，有利于肺部擴(kuò)張，減少肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸。

***頭頸部手術(shù)**：根據(jù)需要墊枕，使頭部稍后仰，保持氣管通暢，但需注意避免過度壓迫切口。

***四肢手術(shù)**：抬高患肢（高于心臟水平），利于靜脈回流，預(yù)防腫脹和血栓形成。注意觀察末梢血運(yùn)和感覺。

***注意事項(xiàng)**：變換體位時(shí)動(dòng)作要輕柔，確?；颊甙踩?。對(duì)于頸、背、腰部手術(shù)，需特別注意避免牽拉手術(shù)區(qū)域。

3.**引流管護(hù)理**：

***目的**：確保引流管通暢，準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色、性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常。

***具體操作**：

***妥善固定**：使用專用固定裝置（如紐扣式、螺旋式固定）將引流管沿身體輪廓固定，避免受壓、扭曲、打折或脫出。固定點(diǎn)應(yīng)距離引流口足夠遠(yuǎn)，防止?fàn)坷?/p>

***保持通暢**：定時(shí)檢查引流管是否通暢，可通過擠壓引流管遠(yuǎn)端或觀察引流是否連續(xù)來判斷。若引流液突然減少或停止，需檢查管路是否堵塞，必要時(shí)進(jìn)行沖洗（需遵醫(yī)囑）。

***觀察記錄**：每2-4小時(shí)（或遵醫(yī)囑）記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)。正常手術(shù)引流液多為淡血性，量逐漸減少。若出現(xiàn)鮮紅色血性液體、大量膿性液體、引流液突然增多或減少等情況，需立即報(bào)告醫(yī)生。

***保持清潔**：定期檢查引流管周圍皮膚有無紅腫、滲漏，若有，需用無菌紗布覆蓋，并遵醫(yī)囑使用抗生素。

***拔管指征**：根據(jù)引流量（連續(xù)數(shù)小時(shí)<10ml）、顏色（變清）、性質(zhì)（無膿液），以及患者情況（體溫正常、無感染征象），由醫(yī)生決定拔管時(shí)機(jī)。拔管前需進(jìn)行評(píng)估和準(zhǔn)備。

**（二）術(shù)后24小時(shí)護(hù)理**

1.**疼痛評(píng)估**：

***評(píng)估方法**：采用標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，常用有數(shù)字評(píng)定量表（NRS，0-10分）、面部表情量表（尤其適用于兒童或表達(dá)能力受限者）等。主動(dòng)詢問患者疼痛感受，并鼓勵(lì)其描述疼痛的性質(zhì)（如銳痛、鈍痛、脹痛）、部位、強(qiáng)度和誘發(fā)因素。

***評(píng)估頻率**：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛較為劇烈，需每2-4小時(shí)評(píng)估一次。若患者自訴疼痛加劇或出現(xiàn)異常，應(yīng)立即評(píng)估。

***鎮(zhèn)痛管理**：

***按時(shí)給藥**：根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，避免“按需給藥”導(dǎo)致的延遲鎮(zhèn)痛。對(duì)于需要持續(xù)鎮(zhèn)痛的，可使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）或硬膜外鎮(zhèn)痛泵。

***多模式鎮(zhèn)痛**：結(jié)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物（如阿片類、非甾體類抗炎藥），可提高鎮(zhèn)痛效果并減少副作用。

***非藥物鎮(zhèn)痛**：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練、聽音樂等，必要時(shí)可進(jìn)行局部冷敷（注意避免凍傷）或熱敷（根據(jù)醫(yī)囑，術(shù)后早期一般不推薦熱敷）。

***效果評(píng)估**：評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，觀察疼痛評(píng)分變化，記錄用藥情況和副作用（如惡心、嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜等）。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

2.**傷口檢查**：

***檢查內(nèi)容**：系統(tǒng)檢查所有手術(shù)切口，包括切口邊緣的皮膚顏色、張力、有無紅腫、皮溫升高、滲液（顏色、量）、出血、裂開等。同時(shí)檢查皮緣有無壞死跡象。

***檢查方法**：在光線充足處，輕輕揭開敷料（或觀察已有滲出的敷料區(qū)域），仔細(xì)觀察傷口情況。注意觀察皮下有無積液或血腫。

***記錄與報(bào)告**：詳細(xì)記錄傷口檢查結(jié)果。任何異常情況（如紅腫范圍擴(kuò)大、膿性分泌物、傷口裂開）均需立即報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理（如加強(qiáng)換藥、使用抗生素等）。

***敷料管理**：保持敷料清潔、干燥、完整。若敷料被污染或滲濕，需立即更換。更換敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

3.**活動(dòng)指導(dǎo)**：

***原則**：早期、循序漸進(jìn)地活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)、預(yù)防并發(fā)癥（如深靜脈血栓、肺部感染）、加速康復(fù)。

***具體步驟**：

***床上活動(dòng)（術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)）**：

*（1）指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（用力勾腳尖）、股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿肌肉）、深呼吸和有效咳嗽。每2小時(shí)執(zhí)行一次，每次持續(xù)10-15分鐘。

*（2）在病情允許和醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，可嘗試在床上翻身、活動(dòng)上半身。

***下床活動(dòng)（術(shù)后24-48小時(shí)，根據(jù)手術(shù)情況和醫(yī)囑）**：

*（1）開始下床活動(dòng)前，需評(píng)估患者的生命體征、疼痛程度、傷口情況及耐力。確認(rèn)患者能夠獨(dú)立或在攙扶下安全站立。

*（2）最初的下床活動(dòng)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，可在床邊站立片刻，或緩慢行走5-10分鐘，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和距離。

*（3）活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)傷口，避免牽拉。腹部手術(shù)患者避免提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)。脊柱或下肢手術(shù)患者需嚴(yán)格遵照醫(yī)囑限制活動(dòng)范圍和負(fù)重。

***活動(dòng)監(jiān)測(cè)**：活動(dòng)后觀察患者有無頭暈、心悸、呼吸困難、傷口疼痛加劇或出血等情況。若出現(xiàn)不適，應(yīng)減少活動(dòng)量或停止活動(dòng)并報(bào)告醫(yī)生。

**（三）術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理**

1.**飲食指導(dǎo)**：

***原則**：根據(jù)手術(shù)類型、胃腸道功能恢復(fù)情況，逐步過渡到正常飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)組織修復(fù)。

***具體階段**：

***禁食水期**：手術(shù)期間及術(shù)后早期（通常至腸道功能恢復(fù)、排氣排便前）禁食水。

***流質(zhì)飲食（術(shù)后第1天開始，若腸道功能允許）**：可少量多次飲用清水、米湯、稀藕粉等易消化流質(zhì)，總量控制在500ml左右/天。觀察有無惡心、嘔吐、腹脹。

***半流質(zhì)飲食（排氣、排便后，根據(jù)醫(yī)囑）**：過渡到米粥、爛面條、蒸蛋羹、蔬菜泥等，保證蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入，總量800-1200ml/天。

***軟食（術(shù)后幾天至1周）**：逐步進(jìn)軟飯、面條、豆腐、瘦肉末等易咀嚼、易消化的食物，避免油炸、辛辣、產(chǎn)氣食物。

***普食（恢復(fù)正常飲食）**：根據(jù)患者耐受情況，恢復(fù)正常飲食，但需注意均衡營(yíng)養(yǎng)，避免暴飲暴食。

***注意事項(xiàng)**：進(jìn)食過程中和進(jìn)食后注意觀察患者有無不適，如腹脹、腹痛、惡心等。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)新陳代謝和排泄。

2.**并發(fā)癥預(yù)防**：

***深靜脈血栓（DVT）預(yù)防**：

***（1）主動(dòng)干預(yù)**：指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、深呼吸和有效咳嗽（每日多次）。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高（如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)）或無法主動(dòng)活動(dòng)的患者，遵醫(yī)囑使用間歇性充氣加壓裝置（IPC）或足底靜脈泵。

***（2）被動(dòng)干預(yù)**：鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)（在病情允許情況下）。必要時(shí)可在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下穿戴彈力襪。

***（3）體位**：保持患肢抬高，避免長(zhǎng)時(shí)間下垂。

***（4）監(jiān)測(cè)**：觀察患肢有無腫脹、疼痛、皮溫升高、顏色改變（發(fā)紺或發(fā)紅），必要時(shí)使用多普勒超聲檢查。

***肺部感染預(yù)防**：

***（1）鼓勵(lì)有效咳嗽、深呼吸**：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手或枕頭按壓腹部傷口，減輕疼痛，可用力呼氣（PercussionandVibration，叩擊與震顫）輔助排痰。

***（2）保持呼吸道通暢**：遵醫(yī)囑給予霧化吸入或吸痰（必要時(shí)）。

***（3）預(yù)防誤吸**：指導(dǎo)進(jìn)食時(shí)坐起或半臥位，進(jìn)食后保持上半身抬高，睡眠時(shí)墊高頭部。

***（4）環(huán)境**：保持病房空氣流通，必要時(shí)使用空氣凈化器。

***（5）監(jiān)測(cè)**：觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難、咳嗽、咳痰（性質(zhì)、顏色）、發(fā)熱、血氧飽和度變化。

***其他并發(fā)癥預(yù)防**：

***壓瘡**：對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者，需每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，骨突處墊軟枕，保持皮膚清潔干燥，使用氣墊床等。

***尿路感染/尿潴留**：鼓勵(lì)患者多飲水（每日2000-3000ml），必要時(shí)遵醫(yī)囑導(dǎo)尿。注意觀察尿量、顏色、性狀，有無尿頻、尿急、尿痛。

***切口感染**：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持傷口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素。

3.**心理支持**：

***評(píng)估**：關(guān)注患者的情緒狀態(tài)，可通過交談了解其擔(dān)憂、恐懼或焦慮點(diǎn)。注意觀察有無失眠、食欲不振等情緒表現(xiàn)。

***溝通**：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽，給予理解和支持。用通俗易懂的語言解釋病情恢復(fù)情況、治療計(jì)劃及注意事項(xiàng)，減少患者的未知感和恐懼感。

***信息提供**：提供康復(fù)知識(shí)，如活動(dòng)指導(dǎo)、飲食建議、疼痛管理方法等，使患者掌握自我護(hù)理技能，增強(qiáng)信心。

***鼓勵(lì)**：肯定患者的努力和進(jìn)步，鼓勵(lì)其積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。引導(dǎo)患者關(guān)注積極方面，如身體狀況的改善。

***放松技巧**：可指導(dǎo)患者嘗試簡(jiǎn)單的放松技巧，如深呼吸、聽音樂、閱讀等，幫助緩解緊張情緒。

***家屬參與**：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過程，給予患者情感支持，但需避免過度焦慮或不良暗示。指導(dǎo)家屬如何配合進(jìn)行簡(jiǎn)單的護(hù)理和溝通。

**（一）出院準(zhǔn)備**

1.**評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)**：

***（1）生命體征穩(wěn)定**：患者體溫正常，心率、血壓、呼吸、血氧飽和度均在正常范圍內(nèi)，無異常波動(dòng)。

***（2）疼痛可控**：患者自述疼痛輕微，可耐受，無需止痛藥或只需小劑量止痛藥即可控制。

***（3）傷口愈合良好**：切口達(dá)到拆線或自行愈合標(biāo)準(zhǔn)，無明顯紅腫、滲液、感染跡象，患者感覺舒適。

***（4）活動(dòng)功能恢復(fù)**：患者能夠獨(dú)立完成日?；顒?dòng)（如穿衣、洗漱、如廁、行走），無頭暈、心悸等不適。

***（5）并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低**：已無DVT、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，或已得到有效控制。

***（6）知識(shí)掌握**：患者及主要家屬能夠理解并復(fù)述出院后的注意事項(xiàng)、用藥方法、復(fù)診時(shí)間及異常情況處理措施。

***（7）營(yíng)養(yǎng)狀況改善**：患者食欲良好，飲食正常，體重穩(wěn)定或有增加。

2.**出院指導(dǎo)**：

***（1）用藥指導(dǎo)**：

*逐一核對(duì)所帶藥物：名稱、規(guī)格、用法、用量、每日次數(shù)、服用時(shí)間（飯前/飯后）、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。

*特別強(qiáng)調(diào)：處方外用藥（如外用藥膏）的使用方法、禁忌及療程。中藥湯劑/顆粒劑/中成藥的特殊要求（如煎煮方法、溫服等）。

*緩解疼痛藥物的使用：告知何時(shí)開始服用、如何根據(jù)疼痛程度調(diào)整劑量（如有必要