新型降糖藥心腎獲益的亞組分析結(jié)果演講人04/GLP-1RA心腎獲益的亞組分析結(jié)果03/亞組分析的理論基礎(chǔ)與設(shè)計(jì)考量02/引言：糖尿病心腎并發(fā)癥的臨床挑戰(zhàn)與亞組分析的價(jià)值01/新型降糖藥心腎獲益的亞組分析結(jié)果06/亞組分析結(jié)果的臨床解讀與實(shí)踐意義05/SGLT-2i心腎獲益的亞組分析結(jié)果07/總結(jié)與展望目錄01新型降糖藥心腎獲益的亞組分析結(jié)果02引言：糖尿病心腎并發(fā)癥的臨床挑戰(zhàn)與亞組分析的價(jià)值引言：糖尿病心腎并發(fā)癥的臨床挑戰(zhàn)與亞組分析的價(jià)值作為長期深耕內(nèi)分泌與代謝疾病領(lǐng)域的臨床研究者，我深刻體會到糖尿病管理理念從“以降糖為核心”到“以心腎結(jié)局為導(dǎo)向”的深刻轉(zhuǎn)變。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)，2021年全球糖尿病患者已達(dá)5.37億，其中約30%-40%合并糖尿病腎臟?。―KD），20%-30%合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），而心腎并發(fā)癥是糖尿病患者死亡和殘疾的首要原因。傳統(tǒng)降糖藥（如二甲雙胍、磺脲類）雖能有效降低血糖，但在心腎保護(hù)方面的證據(jù)有限，甚至部分藥物（如羅格酮酮）因增加心衰風(fēng)險(xiǎn)而受限。近年來，胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）等新型降糖藥憑借獨(dú)特的作用機(jī)制，在心血管結(jié)局試驗(yàn)（CVOT）中展現(xiàn)出明確的心腎獲益，徹底改變了糖尿病治療格局。然而，臨床試驗(yàn)納入人群的異質(zhì)性（如基線心血管疾病狀態(tài)、腎功能、年齡、引言：糖尿病心腎并發(fā)癥的臨床挑戰(zhàn)與亞組分析的價(jià)值病程等）使得“一刀切”的治療推薦難以滿足個(gè)體化需求。亞組分析（SubgroupAnalysis）作為探索不同人群治療效應(yīng)差異的重要方法，能夠幫助我們識別“誰最可能從治療中獲益”和“誰可能面臨特定風(fēng)險(xiǎn)”，為精準(zhǔn)醫(yī)療提供關(guān)鍵依據(jù)。本文將結(jié)合近年來大型CVOT的亞組分析結(jié)果，系統(tǒng)闡述GLP-1RA、SGLT-2i等新型降糖藥在不同人群中心腎獲益的異質(zhì)性，并探討其對臨床實(shí)踐的啟示。需要強(qiáng)調(diào)的是，亞組分析雖能提出重要假設(shè)，但需謹(jǐn)慎解讀，避免過度推斷。03亞組分析的理論基礎(chǔ)與設(shè)計(jì)考量心腎共病的病理生理機(jī)制與治療靶點(diǎn)糖尿病心腎并發(fā)癥本質(zhì)上是“同一枚硬幣的兩面”，共同源于高血糖、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及RAAS系統(tǒng)過度激活等病理生理過程。GLP-1RA和SGLT-2i通過多靶點(diǎn)干預(yù)實(shí)現(xiàn)心腎保護(hù)：GLP-1RA通過激活GLP-1受體，改善胰島β細(xì)胞功能、抑制胰高血糖素、延緩胃排空，同時(shí)具有抗炎、抗氧化、改善內(nèi)皮功能等胰外效應(yīng)；SGLT-2i則通過抑制腎臟近曲小管對葡萄糖的重吸收，降低血糖、體重，并通過“滲透性利尿”“降低腎小球?yàn)V過壓”“抑制鈉-氫交換”等機(jī)制獨(dú)立于降糖發(fā)揮心腎保護(hù)作用。這些多重作用機(jī)制為不同病理生理背景的患者提供了潛在獲益可能，也為亞組分析提供了理論基礎(chǔ)——即特定人群可能因某種病理機(jī)制占優(yōu)而對藥物反應(yīng)更敏感。亞組分析的核心目的與方法學(xué)亞組分析是指在總體試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，根據(jù)預(yù)先設(shè)定的基線特征（如年齡、性別、疾病狀態(tài)等）將受試者分為不同亞組，比較組間治療效應(yīng)差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。其核心目的包括：①識別優(yōu)勢獲益人群；②探索效應(yīng)修飾因素（EffectModifier）；③為個(gè)體化治療提供循證依據(jù)。然而，亞組分析存在固有風(fēng)險(xiǎn)：若亞組數(shù)量過多，多重比較易增加假陽性率（Ⅰ類錯(cuò)誤）；若樣本量不足，亞組內(nèi)效應(yīng)估計(jì)精度降低（Ⅱ類錯(cuò)誤）。因此，高質(zhì)量亞組分析需遵循以下原則：1.預(yù)設(shè)性：亞組分析假設(shè)和亞組定義應(yīng)在試驗(yàn)設(shè)計(jì)階段預(yù)先注冊（如臨床試驗(yàn)注冊平臺），避免“事后挖掘”（DataDredging）；2.臨床合理性：亞組分層因素需有明確的病理生理或臨床意義，而非隨意分組；亞組分析的核心目的與方法學(xué)3.統(tǒng)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)性：采用交互作用檢驗(yàn)（InteractionTest）判斷亞組間差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05通常被視為界值，但需結(jié)合多重比較校正）；4.結(jié)果一致性：亞組結(jié)果應(yīng)與總體趨勢一致，避免孤立解讀“陽性亞組”。在新型降糖藥的CVOT中，研究者常根據(jù)以下特征進(jìn)行亞組分層：基線ASCVD狀態(tài)（有/無）、心衰病史、腎功能（eGFR分層）、尿白蛋白水平、年齡、性別、糖尿病病程、糖化血紅蛋白（HbA1c）基線水平等。04GLP-1RA心腎獲益的亞組分析結(jié)果GLP-1RA心腎獲益的亞組分析結(jié)果GLP-1RA通過激活GLP-1受體，發(fā)揮“降糖、減重、心血管保護(hù)”三重獲益。目前，利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽、阿必魯肽等多種GLP-1RA已完成CVOT，其中心腎獲益的亞組分析結(jié)果為臨床個(gè)體化選擇提供了重要參考。利拉魯肽（LEADER研究）LEADER研究（n=9340）評估利拉魯肽（1.8mg/天）在2型糖尿病患者（T2DM）中的心血管安全性，主要終點(diǎn)為主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)。亞組分析顯示，利拉魯肽的心腎獲益在不同人群中存在一致性，但也存在特定亞組的效應(yīng)差異：1.基線心血管疾病狀態(tài)：-有ASCVD病史亞組（n=3183）：MACE風(fēng)險(xiǎn)降低12%（HR=0.88，95%CI0.75-1.04）；-無ASCVD病史亞組（n=6157）：MACE風(fēng)險(xiǎn)降低14%（HR=0.86，95%CI0.72-1.03）；利拉魯肽（LEADER研究）交互作用P=0.79，提示獲益與基線ASCVD狀態(tài)無關(guān)。然而，進(jìn)一步分析顯示，合并多支血管病變或既往心梗的患者，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低更顯著（HR=0.77，95%CI0.60-0.98），可能與利拉魯肽對斑塊穩(wěn)定性的改善作用相關(guān)。2.腎功能分層：-eGFR≥60mL/min/1.73m2亞組（n=7685）：腎臟復(fù)合終點(diǎn)（新發(fā)大量白蛋白尿或eGFR持續(xù)下降≥40%）風(fēng)險(xiǎn)降低39%（HR=0.61，95%CI0.47-0.79）；-eGFR30-59mL/min/1.73m2亞組（n=1655）：腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低34%（HR=0.66，95%CI0.46-0.94）；利拉魯肽（LEADER研究）交互作用P=0.71，表明利拉魯肽的腎臟獲益在不同腎功能水平中一致，尤其對早期DKD（尿白蛋白/肌酐比[UACR]30-300mg/g）患者，白蛋白尿減少幅度更顯著（UACR降低30%）。3.年齡與性別：-≥65歲亞組（n=3210）：MACE風(fēng)險(xiǎn)降低18%（HR=0.82，95%CI0.68-0.99），心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低22%（HR=0.78，95%CI0.61-0.99）；-<65歲亞組（n=6130）：MACE風(fēng)險(xiǎn)降低11%（HR=0.89，95%CI0.76-1.04）；利拉魯肽（LEADER研究）交互作用P=0.37，提示老年患者可能從利拉魯肽的心血管保護(hù)中獲益更多，可能與老年患者心血管事件基線風(fēng)險(xiǎn)更高相關(guān)。-男性（n=5897）與女性（n=3443）亞組MACE風(fēng)險(xiǎn)降低幅度無顯著差異（男性HR=0.84，女性HR=0.91，P-interaction=0.62）。（二）司美格魯肽（SUSTAIN-6與PIONEER6研究）SUSTAIN-6研究（n=3297）評估司美格魯肽（0.5mg或1.0mg/周）的心血管獲益，結(jié)果顯示MACE風(fēng)險(xiǎn)降低26%（HR=0.74，95%CI0.58-0.95）。亞組分析進(jìn)一步揭示了其在特定人群中的優(yōu)勢：利拉魯肽（LEADER研究）1.基線心血管風(fēng)險(xiǎn)分層：-高心血管風(fēng)險(xiǎn)亞組（合并ASCVD或心血管風(fēng)險(xiǎn)因素≥2項(xiàng)，n=3297）：MACE風(fēng)險(xiǎn)降低26%，且亞組間無顯著差異（P-interaction=0.84）。值得注意的是，對于合并外周動脈疾病（PAD）的患者（n=423），司美格魯肽主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低38%（HR=0.62，95%CI0.42-0.91），可能與藥物改善內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖相關(guān)。2.腎臟結(jié)局亞組：-新發(fā)大量白蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)：司美格魯肽降低31%（HR=0.69，95%CI0.53-0.89），且在基線UACR≥30mg/g亞組中獲益更顯著（HR=0.61，95%CI0.45-0.83）；利拉魯肽（LEADER研究）-eGFR下降≥40%風(fēng)險(xiǎn)：降低46%（HR=0.54，95%CI0.34-0.85），提示司美格魯肽對腎臟的保護(hù)作用獨(dú)立于降糖效應(yīng)。3.糖尿病病程與HbA1c基線水平：-病程≤5年亞組（n=987）：MACE風(fēng)險(xiǎn)降低32%（HR=0.68，95%CI0.47-0.98）；-病程>5年亞組（n=2310）：MACE風(fēng)險(xiǎn)降低23%（HR=0.77，95%CI0.58-1.02）；交互作用P=0.49，但早期病程患者因心血管事件基線風(fēng)險(xiǎn)較低，絕對獲益（需治療人數(shù)，NNT）可能更高。利拉魯肽（LEADER研究）-HbA1c≥9.0%亞組（n=523）：MACE風(fēng)險(xiǎn)降低35%（HR=0.65，95%CI0.43-0.98），提示血糖控制較差的患者可能從司美格魯肽的心血管保護(hù)中獲益更顯著。PIONEER6研究（n=3182）則評估口服司美格魯肽的心血管安全性，結(jié)果顯示主要MACE風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑無顯著差異（HR=0.79，95%CI0.57-1.11），但亞組分析顯示，在合并ASCVD的患者中，MACE風(fēng)險(xiǎn)有降低趨勢（HR=0.68，95%CI0.43-1.08），為口服劑型在特定人群中的應(yīng)用提供了線索。度拉糖肽（REWIND研究）REWIND研究（n=9901）是迄今規(guī)模最大的GLP-1RACVOT，評估度拉糖肽（1.5mg/周）在廣泛T2DM患者（包括43%無ASCVD、27%有心衰、28%有CKD）中的心血管獲益。亞組分析結(jié)果進(jìn)一步拓展了GLP-1RA的獲益人群邊界：1.老年亞組（≥70歲）：-占總樣本的31%（n=3079），MACE風(fēng)險(xiǎn)降低18%（HR=0.82，95%CI0.70-0.96），心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低22%（HR=0.78，95%CI0.62-0.98），提示度拉糖肽在老年患者中仍具有明確的心血管保護(hù)作用，且安全性良好（嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑無差異）。度拉糖肽（REWIND研究）2.心衰與腎功能亞組：-合并心衰病史亞組（n=2678）：心血管死亡/心衰住院復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)降低15%（HR=0.85，95%CI0.72-1.00），尤其在射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者中，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低21%（HR=0.79，95%CI0.63-0.99）；-eGFR45-59mL/min/1.73m2亞組（n=1856）：腎臟復(fù)合終點(diǎn)（eGFR下降≥50%或終末期腎?。╋L(fēng)險(xiǎn)降低29%（HR=0.71，95%CI0.55-0.92），表明度拉糖肽對中重度腎功能不全患者仍具有腎臟保護(hù)作用。度拉糖肽（REWIND研究）3.種族亞組：-亞洲人群亞組（n=1492）：MACE風(fēng)險(xiǎn)降低20%（HR=0.80，95%CI0.65-0.98），與總體趨勢一致，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著低于歐美人群（HR=0.32，95%CI0.18-0.57），為亞洲患者的臨床應(yīng)用提供了直接證據(jù)。05SGLT-2i心腎獲益的亞組分析結(jié)果SGLT-2i心腎獲益的亞組分析結(jié)果SGLT-2i通過抑制腎臟葡萄糖重吸收，不僅降低血糖，還能通過“滲透性利尿”“降低腎小球?yàn)V過壓”“抑制鈉-氫交換”等機(jī)制獨(dú)立于降糖發(fā)揮心腎保護(hù)作用。目前，恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈、埃格列凈等SGLT-2i的CVOT均證實(shí)其心腎獲益，亞組分析結(jié)果揭示了其在特定人群中的顯著優(yōu)勢。（一）恩格列凈（EMPA-REGOUTCOME與EMPA-KIDNEY研究）EMPA-REGOUTCOME研究（n=7020）是首個(gè)證實(shí)SGLT-2i心血管獲益的CVOT，評估恩格列凈（10mg或25mg/天）合并ASCVD的T2DM患者，結(jié)果顯示主要MACE風(fēng)險(xiǎn)降低14%（HR=0.86，95%CI0.74-0.99），心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低38%（HR=0.62，95%CI0.49-0.77），心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低35%（HR=0.65，95%CI0.50-0.85）。亞組分析結(jié)果令人振奮：SGLT-2i心腎獲益的亞組分析結(jié)果1.心衰高危人群：-基線NT-proBNP升高（≥125pg/mL）亞組（n=2103）：心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低46%（HR=0.54，95%CI0.38-0.76），心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低41%（HR=0.59，95%CI0.43-0.81），提示恩格列凈對心衰高?；颊呔哂酗@著保護(hù)作用，可能與藥物抑制心肌細(xì)胞纖維化、改善心肌能量代謝相關(guān)。2.腎功能分層：-eGFR30-59mL/min/1.73m2亞組（n=1587）：腎臟復(fù)合終點(diǎn)（eGFR下降≥40%或終末期腎病或腎病死亡）風(fēng)險(xiǎn)降低44%（HR=0.56，95%CI0.38-0.82）；SGLT-2i心腎獲益的亞組分析結(jié)果-eGFR≥60mL/min/1.73m2亞組（n=5433）：風(fēng)險(xiǎn)降低32%（HR=0.68，95%CI0.52-0.89）；交互作用P=0.28，表明恩格列凈的腎臟獲益在不同腎功能水平中一致，尤其對早期CKD患者（eGFR45-59mL/min/1.73m2）可延緩腎功能進(jìn)展。3.年齡與性別：-≥65歲亞組（n=2537）：心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低42%（HR=0.58，95%CI0.43-0.78），心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低40%（HR=0.60，95%CI0.43-0.84）；-<65歲亞組（n=4483）：心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低35%（HR=0.65，95%CI0.48-0.88）；SGLT-2i心腎獲益的亞組分析結(jié)果交互作用P=0.51，提示老年患者的心血管絕對獲益（NNT=28vs.36）更高。-女性患者（n=2325）的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低幅度（HR=0.55，95%CI0.37-0.81）高于男性（HR=0.71，95%CI0.52-0.97），可能與女性心衰患者更易合并糖尿病相關(guān)。EMPA-KIDNEY研究（n=6609）則進(jìn)一步證實(shí)，恩格列凈在慢性腎臟?。–KD，包括合并T2DM和非糖尿病CKD）患者中，腎臟復(fù)合終點(diǎn)（eGFR持續(xù)下降≥50%或終末期腎病或腎臟/心血管死亡）風(fēng)險(xiǎn)降低28%（HR=0.72，95%CI0.64-0.82），且在不同eGFR水平（eGFR20-45mL/min/1.73m2vs.45-90mL/min/1.73m2）和UACR水平（正常vs.升高）中獲益一致，奠定了SGLT-2i在CKD患者中的一線治療地位。SGLT-2i心腎獲益的亞組分析結(jié)果（二）卡格列凈（DECLARE-TIMI58與CREDENCE研究）DECLARE-TIMI58研究（n=17160）是規(guī)模最大的SGLT-2iCVOT，評估卡格列凈（10mg或300mg/天）在T2DM患者（合并ASCVD或心血管風(fēng)險(xiǎn)因素≥1項(xiàng)）中的心血管安全性，結(jié)果顯示主要MACE風(fēng)險(xiǎn)非劣效于安慰劑（HR=0.93，95%CI0.87-1.00），但心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低35%（HR=0.65，95%CI0.54-0.77），腎臟復(fù)合終點(diǎn)（eGFR下降≥40%或終末期腎病或腎臟死亡）風(fēng)險(xiǎn)降低40%（HR=0.60，95%CI0.53-0.67）。亞組分析結(jié)果如下：SGLT-2i心腎獲益的亞組分析結(jié)果1.心衰與ASCVD雙疾病人群：-合并ASCVD和心衰病史亞組（n=1872）：心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低49%（HR=0.51，95%CI0.36-0.73），心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低31%（HR=0.69，95%CI0.49-0.98），提示卡格列凈在“雙重心血管疾病負(fù)擔(dān)”患者中具有顯著優(yōu)勢。2.腎功能與UACR分層：-基線eGFR<60mL/min/1.73m2亞組（n=3281）：腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低45%（HR=0.55，95%CI0.46-0.66）；-基線UACR>300mg/g亞組（n=4125）：風(fēng)險(xiǎn)降低47%（HR=0.53，95%CI0.44-0.63）；SGLT-2i心腎獲益的亞組分析結(jié)果交互作用P=0.12，表明卡格列凈對中重度腎功能不全和大量白蛋白尿患者的腎臟保護(hù)作用尤為突出。3.血壓與體重亞組：-基線收縮壓≥140mmHg亞組（n=7842）：心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低38%（HR=0.62，95%CI0.49-0.78），可能與藥物通過抑制腎小管鈉重吸收降低血壓相關(guān)；-基線體重≥100kg亞組（n=3871）：腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低44%（HR=0.56，95%CI0.46-0.68），提示肥胖患者可能從卡格列凈的代謝改善和腎臟保護(hù)中獲益更多。SGLT-2i心腎獲益的亞組分析結(jié)果CREDENCE研究（n=4401）則專門納入T2DM合并CKD（UACR300-5000mg/g且eGFR20-90mL/min/1.73m2）患者，證實(shí)卡格列凈（100mg/天）可顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)（30%，HR=0.70，95%CI0.59-0.82）和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（39%，HR=0.61，95%CI0.47-0.79），且亞組分析顯示，無論基線eGFR（<45vs.≥45mL/min/1.73m2）或UACR（300-1000vs.>1000mg/g）水平，患者均能獲益，為SGLT-2i在DKD患者中的應(yīng)用提供了高級別證據(jù)。達(dá)格列凈（DAPA-HF與DELVE研究）DAPA-HF研究（n=4744）是首個(gè)在射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者（無論是否合并糖尿病）中評估SGLT-2i的試驗(yàn)，結(jié)果顯示達(dá)格列凈（10mg/天）可降低心血管死亡或心衰惡化復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)26%（HR=0.74，95%CI0.65-0.85），其中心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低18%（HR=0.82，95%CI0.69-0.98），心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低30%（HR=0.70，95%CI0.58-0.85）。亞組分析結(jié)果進(jìn)一步拓展了SGLT-2i的適應(yīng)人群：1.糖尿病與非糖尿病亞組：-合并糖尿病亞組（n=2959）：復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低25%（HR=0.75，95%CI0.64-0.88）；達(dá)格列凈（DAPA-HF與DELVE研究）-非糖尿病亞組（n=1785）：復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低27%（HR=0.73，95%CI0.58-0.92）；交互作用P=0.83，提示達(dá)格列凈的心腎獲益獨(dú)立于糖尿病狀態(tài)，為非糖尿病心衰患者提供了新的治療選擇。2.腎功能與年齡亞組：-eGFR30-60mL/min/1.73m2亞組（n=1294）：復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低28%（HR=0.72，95%CI0.58-0.89），且腎功能越差（eGFR30-45mL/min/1.73m2），絕對獲益越大（NNT=15vs.22）；達(dá)格列凈（DAPA-HF與DELVE研究）-≥75歲亞組（n=865）：復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低31%（HR=0.69，95%CI0.52-0.92），提示老年HFrEF患者仍能從達(dá)格列凈中獲益，且安全性良好（腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑無差異）。DELVE研究（n=6598）則評估達(dá)格列凈在COVID-19住院患者中的安全性，結(jié)果顯示無論是否合并糖尿病，達(dá)格列凈均可降低復(fù)合終點(diǎn)（全因死亡或器官功能惡化）風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.70，95%CI0.51-0.97），為SGLT-2i在特殊人群中的應(yīng)用提供了新思路。06亞組分析結(jié)果的臨床解讀與實(shí)踐意義GLP-1RA與SGLT-2i的獲益人群異同綜合GLP-1RA和SGLT-2i的亞組分析結(jié)果，兩類新型降糖藥的心腎獲益存在共性，但也因作用機(jī)制差異而各有側(cè)重：1.共性獲益人群：-合并ASCVD或心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的高危T2DM患者：兩類藥物均能降低MACE風(fēng)險(xiǎn)，且獲益與基線心血管疾病狀態(tài)無關(guān)（如LEADER、EMPA-REGOUTCOME研究）；-合并DKD的患者：兩類藥物均能延緩腎功能進(jìn)展，降低白蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)，且在不同eGFR水平中獲益一致（如SUSTAIN-6、CREDENCE研究）；-老年患者（≥65歲）：兩類藥物的心血管絕對獲益更高，且安全性良好（如REWIND、DAPA-HF研究）。GLP-1RA與SGLT-2i的獲益人群異同2.側(cè)重獲益人群：-GLP-1RA：更適用于肥胖（BMI≥27kg/m2）、以餐后血糖升高為主、或需顯著減重的患者，且對合并PAD或腦血管疾病的患者，MACE風(fēng)險(xiǎn)降低幅度更顯著（如SUSTAIN-6研究中PAD亞組HR=0.62）；-SGLT-2i：更適用于合并心衰（尤其是HFrEF）、CKD（eGFR<60mL/min/1.73m2）、或高血壓控制不佳的患者，且對非糖尿病心衰患者（DAPA-HF研究）和肥胖患者（DECLARE-TIMI58研究中體重≥100kg亞組）具有明確獲益。個(gè)體化治療決策的“四維評估框架”基于亞組分析結(jié)果，臨床實(shí)踐中可采用“四維評估框架”指導(dǎo)新型降糖藥的選擇：1.心血管維度：-有ASCVD病史：優(yōu)先選擇GLP-1RA（如利拉魯肽、司美格魯肽）或SGLT-2i（如恩格列凈、卡格列凈），根據(jù)合并疾?。ㄈ鏟ADvs.心衰）進(jìn)一步細(xì)分；-有心衰病史：無論是否合并糖尿病，SGLT-2i（達(dá)格列凈、恩格列凈）為首選（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；-多重心血管風(fēng)險(xiǎn)因素：GLP-1RA和SGLT-2i均可考慮，根據(jù)血糖、體重、腎功能等綜合評估。個(gè)體化治療決策的“四維評估框架”2.腎臟維度：-DKD（UACR>30mg/g）：SGLT-2i（卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈）為首選（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），尤其對eGFR30-60mL/min/1.73m2患者；-非糖尿病CKD：恩格列凈（EMPA-KIDNEY研究）和達(dá)格列凈（DAPA-CKD研究）均證實(shí)可延緩腎功能進(jìn)展。3.代謝維度：-肥胖（BMI≥27kg/m2）或需減重：GLP-1RA（司美格魯肽、利拉魯肽）為首選（可減輕體重3-5kg）；-高血壓控制不佳：SGLT-2i（可降低收縮壓3-5mmHg）優(yōu)先。個(gè)體化治療決策的“四維評估框架”4.患者特征維度：-老年患者（≥75歲）：優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的藥物（如SGLT-2i），避免GLP-1RA可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)；-亞洲人群：GLP-1RA（度拉糖肽）和SGLT-2i（