手術(shù)室手術(shù)監(jiān)測記錄填寫規(guī)則一、概述

手術(shù)監(jiān)測記錄是手術(shù)室護理工作的重要文檔，用于系統(tǒng)記錄手術(shù)期間患者的生命體征、病情變化及治療措施。規(guī)范的記錄填寫不僅有助于醫(yī)護人員及時掌握患者情況，還能為后續(xù)治療提供參考依據(jù)。本規(guī)則旨在明確記錄填寫的標(biāo)準(zhǔn)、流程和要求，確保記錄的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性。

二、記錄填寫的基本要求

（一）填寫原則

1.及時性：每次監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)在監(jiān)測后立即填寫，不得延遲或累積記錄。

2.準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)必須真實反映患者情況，避免主觀臆斷或估計。

3.完整性：所有必填項目均需填寫，不得遺漏關(guān)鍵信息。

4.清晰性：字跡工整，使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免模糊或歧義表述。

（二）填寫規(guī)范

1.時間記錄：采用24小時制，精確到分鐘（如14:30）。

2.數(shù)據(jù)單位：統(tǒng)一使用國際標(biāo)準(zhǔn)單位（如mmHg、kg、次/分鐘）。

3.特殊情況：如患者病情突變或出現(xiàn)異常，需加粗或用紅筆標(biāo)注，并注明處理措施。

三、監(jiān)測項目及填寫要點

（一）生命體征監(jiān)測

1.血壓：記錄收縮壓和舒張壓，如“120/80mmHg”。

2.心率：記錄每分鐘心跳次數(shù)，如“75次/分鐘”。

3.呼吸頻率：記錄每分鐘呼吸次數(shù)，如“16次/分鐘”。

4.體溫：記錄體表溫度，如“36.8℃”。

5.血氧飽和度：記錄SpO2值，如“98%”。

（二）病情變化記錄

1.出血量：記錄手術(shù)期間及術(shù)后出血總量（單位：ml），如“200ml”。

2.引流量：記錄各種引流管（如胸腔管、腹腔管）的引流量及性質(zhì)（如清澈、血性）。

3.神經(jīng)系統(tǒng)變化：記錄患者意識狀態(tài)（如清醒、嗜睡）、肢體活動情況等。

（三）治療措施記錄

1.藥物使用：記錄藥物名稱、劑量、給藥途徑（如靜脈推注、肌肉注射）及時間。

2.輸液情況：記錄輸液種類（如晶體液、膠體液）、速度（如100ml/h）及總量。

3.其他治療：如手術(shù)操作、止血措施、體位調(diào)整等需詳細(xì)描述。

四、記錄的審核與歸檔

（一）審核流程

1.填寫完成后，由當(dāng)班護士復(fù)核數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

2.手術(shù)結(jié)束后，由主治醫(yī)師或麻醉醫(yī)師簽字確認(rèn)。

3.出現(xiàn)疑問時，需與原記錄人核對并修正。

（二）歸檔要求

1.記錄本應(yīng)隨病歷一同存檔，保存期限符合醫(yī)院規(guī)定（如至少保存3年）。

2.電子記錄需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。

3.需要復(fù)印或外借時，須經(jīng)授權(quán)人員簽字同意。

五、常見錯誤及避免方法

（一）常見錯誤

1.時間記錄錯誤（如24小時制與12小時制混用）。

2.單位遺漏或錯誤（如血壓未注明mmHg）。

3.關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失（如未記錄特殊處理措施）。

（二）避免方法

1.使用標(biāo)準(zhǔn)化記錄模板，減少自由填寫。

2.定期進行記錄填寫培訓(xùn)，強調(diào)規(guī)范操作。

3.設(shè)置數(shù)據(jù)校驗功能（如電子記錄系統(tǒng)），自動提示錯誤。

**（續(xù)）三、監(jiān)測項目及填寫要點**

（一）生命體征監(jiān)測

1.**血壓：**記錄收縮壓和舒張壓，必須注明測量部位（通常是上臂肱動脈）和測量方式（如示波法、手動汞柱法）。例如：“左上臂，示波法，收縮壓120mmHg/舒張壓80mmHg”。若患者血壓波動較大或使用降壓/升壓藥物，需特別注明藥物調(diào)整情況及相應(yīng)反應(yīng)。對于有高血壓病史的患者，需記錄基線血壓值（術(shù)前）。

2.**心率：**記錄每分鐘心跳次數(shù)。需注明監(jiān)測設(shè)備（如心電監(jiān)護儀）或測量方法（如觸診頸動脈或手腕動脈）。例如：“心電監(jiān)護儀，心率75次/分鐘”。若患者存在心律不齊（如早搏、房顫），需詳細(xì)記錄其類型、頻率（如每分鐘早搏次數(shù)）和變化趨勢。

3.**呼吸頻率：**記錄每分鐘呼吸次數(shù)。需注明監(jiān)測設(shè)備或測量方法。觀察并記錄呼吸模式，如頻率快慢、節(jié)律深淺（如淺快、深慢）、有無呼吸困難、紫紺等。例如：“心電監(jiān)護儀，呼吸頻率16次/分鐘，模式規(guī)整，無紫紺”。

4.**體溫：**記錄體表溫度，需注明測量部位（如腋下、口腔、直腸、耳道或額溫）和測量方法。不同部位體溫參考值略有差異，需了解。例如：“直腸溫度，電子體溫計，36.8℃”。需特別關(guān)注體溫變化趨勢，如發(fā)熱（體溫≥38℃）、寒戰(zhàn)或體溫驟降等情況，并記錄發(fā)生時間、伴隨癥狀及處理措施。

5.**血氧飽和度（SpO2）：**記錄指脈氧飽和度數(shù)值。需注明監(jiān)測設(shè)備。正常值通常在95%以上。若SpO2低于90%，需立即評估原因（如缺氧、二氧化碳蓄積、傳感器位置不當(dāng)?shù)龋┎⒂涗浱幚磉^程。例如：“指脈氧飽和度監(jiān)測儀，SpO298%”。對于呼吸功增加或使用呼吸機患者，需關(guān)注飽和度變化與呼吸力學(xué)參數(shù)（如FiO2、PEEP）的關(guān)系。

（二）病情變化記錄

1.**出血量：**精確記錄手術(shù)期間及術(shù)后不同時間點（如術(shù)后1小時、6小時、24小時）的出血總量。出血量統(tǒng)計應(yīng)包括直接吸引瓶內(nèi)血量、紗布吸吸血量（需換算成體積）、引流管引出液量（區(qū)分血性、漿液性等）。例如：“術(shù)中吸引瓶累計血量250ml，術(shù)中紗布換算出血量150ml，術(shù)后胸腔引流管引出血性液體100ml，術(shù)后腹腔引流管引出血性液體50ml，手術(shù)期間及術(shù)后總出血量550ml”。需注意觀察出血性質(zhì)（鮮紅、暗紅、陳舊性）和有無活動性出血跡象。

2.**引流量：**詳細(xì)記錄所有引流管（如胸腔閉式引流管、腹腔引流管、腦室引流管、傷口引流管等）的引流量（單位：ml）和引流液性質(zhì)（顏色、透明度、有無絮狀物、氣味）。需分別記錄不同時間段的引流量（如每小時、每2小時）。例如：“術(shù)后第1小時，胸腔引流管引出暗紅色血性液體80ml，呈粘稠狀；術(shù)后第2小時，引出液體60ml，顏色變淺”。需特別關(guān)注引流量突然增減、引流液性質(zhì)發(fā)生改變（如出現(xiàn)膽汁樣、乳糜樣、膿性液體）的情況。

3.**神經(jīng)系統(tǒng)變化：**對于顱腦手術(shù)或可能影響神經(jīng)功能的手術(shù)患者，需密切觀察并記錄意識狀態(tài)（使用格拉斯哥昏迷評分GCS或類似評分系統(tǒng)進行評估并記錄分值）、瞳孔大小及對光反射、肢體活動情況（如健側(cè)、患側(cè)運動能力）、感覺變化、有無抽搐、言語功能變化等。例如：“GCS評分：格拉斯哥睜眼反應(yīng)3分，格拉斯哥言語反應(yīng)5分，格拉斯哥運動反應(yīng)4分（總分12分）；瞳孔：左側(cè)直徑3.0mm，對光反射靈敏，右側(cè)直徑3.5mm，對光反射遲鈍；右側(cè)上肢主動活動可，右側(cè)下肢無主動活動，感覺正?！?。

4.**疼痛評估與管理：**定期使用疼痛評分量表（如VAS、NRS數(shù)字評分法或面部表情評分法）評估患者疼痛程度，并記錄疼痛性質(zhì)（如銳痛、鈍痛、搏動性痛）、部位、發(fā)生時間以及采取的鎮(zhèn)痛措施（藥物名稱、劑量、給藥時間）和效果。例如：“15:00VAS評分疼痛4分（0-10分），部位為切口處，性質(zhì)為銳痛；15:10靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物X5mg，15:30再次評估疼痛評分降至1分”。

5.**皮膚完整性：**記錄患者手術(shù)區(qū)域及受壓部位（如枕部、骶尾部）的皮膚情況，有無紅腫、壓瘡、破損等。例如：“16:00檢查手術(shù)區(qū)域敷料干燥，無滲血。骶尾部因長時間受壓，皮膚呈Ⅰ度壓紅，已墊軟枕并定時翻身”。

6.**液體平衡：**記錄出入量。出入量包括：輸入液體總量（注明種類和劑量，如晶體液500ml、膠體液300ml）、輸血量（若輸血，需記錄血型、劑量）、尿量（記錄時間段內(nèi)的總尿量，如術(shù)后6小時尿量800ml）、嘔吐量、引流量等。根據(jù)患者情況，每日計算或每小時評估液體正負(fù)平衡情況。例如：“術(shù)后8小時出入量統(tǒng)計：輸入晶體液800ml，輸血200ml（O型血），膀胱引流尿量600ml，嘔吐咖啡樣物100ml，引流量200ml。術(shù)后8小時液體正平衡100ml”。

（三）治療措施記錄

1.**藥物使用：**詳細(xì)記錄所有給予藥物的名稱（通用名）、劑量、濃度（如適用）、給藥途徑（靜脈推注IV、靜脈滴注IV、肌肉注射IM、皮下注射SC、吸入Inh等）、給藥時間，并注明藥物的用途（如抗感染、止血、鎮(zhèn)痛、維持循環(huán)等）。對于需要持續(xù)給藥的藥物，還需記錄滴速（如滴速50ml/h）或泵注速率（如泵注速率2mcg/kg/min）。例如：“09:30靜脈推注抗生素A1g，稀釋于生理鹽水100ml，10分鐘內(nèi)推完，用于預(yù)防感染”；“10:00開始靜脈持續(xù)滴注液體B500ml，含藥物C400mg，輸液泵控制，滴速100ml/h，維持水電解質(zhì)平衡及治療目的X”。

2.**輸液情況：**記錄輸液種類（具體藥品名稱、成分）、劑量、輸液總量、輸液途徑（中心靜脈、外周靜脈）、輸液速度（ml/h）以及輸液開始和結(jié)束時間。若輸液過程中調(diào)整過速度或停輸，需記錄調(diào)整時間和原因。例如：“08:00開始靜脈輸注乳酸林格氏液1000ml，外周靜脈留置針，初始速度150ml/h，08:30調(diào)整速度至100ml/h，預(yù)計16:00輸液完畢”；“11:00因患者血壓偏低，加輸膠體液500ml，中心靜脈，速度60ml/h”。

3.**其他治療：**詳細(xì)記錄手術(shù)過程中或術(shù)后采取的重要治療措施。

(1)**手術(shù)操作：**記錄關(guān)鍵手術(shù)步驟的完成情況，如“09:15開始縫合切口，10:30完成第一層縫合，11:00完成第二層縫合”。

(2)**止血措施：**記錄使用的止血方法，如“術(shù)中使用電凝止血”、“局部應(yīng)用止血紗布”、“使用明膠海綿壓迫出血點”等。

(3)**體位調(diào)整：**記錄為改善循環(huán)、減少并發(fā)癥等而調(diào)整的體位，如“10:00患者平臥位”、“10:30改為頭高腳低位”、“11:00改為半臥位以利引流”。

(4)**儀器設(shè)備使用：**記錄重要儀器設(shè)備的啟動、參數(shù)設(shè)置、使用時長及關(guān)停時間，如“11:00啟動呼吸機，模式A/C，F(xiàn)iO240%，PEEP5cmH2O，監(jiān)測至14:00停用”。

(5)**標(biāo)本送檢：**記錄手術(shù)切除標(biāo)本或術(shù)中獲取標(biāo)本的名稱、數(shù)量及送檢科室和時間。例如：“12:00將切除組織標(biāo)本3塊送病理科檢查”。

**（續(xù)）四、記錄的審核與歸檔**

（一）審核流程

1.**實時復(fù)核：**護士在完成單項監(jiān)測記錄后，應(yīng)進行自我檢查，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、無錯別字、無遺漏。同事間可進行交叉復(fù)核。

2.**班次交接：**每日交接班時，接班護士需與交班護士就監(jiān)測記錄的連續(xù)性、準(zhǔn)確性進行確認(rèn)，特別關(guān)注病情變化和處理措施的銜接。

3.**手術(shù)結(jié)束審核：**手術(shù)結(jié)束后，負(fù)責(zé)該患者的護士長或高級別護士應(yīng)再次審核記錄的整體完整性和準(zhǔn)確性。

4.**醫(yī)療專業(yè)人員確認(rèn)：**主治醫(yī)師或麻醉醫(yī)師在查房或手術(shù)結(jié)束后，需對監(jiān)測記錄進行審閱，并在病歷上簽字確認(rèn)，表明已了解患者情況。此步驟是確保記錄得到醫(yī)療團隊認(rèn)可的重要環(huán)節(jié)。

（二）歸檔要求

1.**紙質(zhì)記錄：**完整的手術(shù)監(jiān)測記錄單應(yīng)粘貼或整理在病歷夾內(nèi)，確保順序正確，無缺頁。記錄本應(yīng)保持清潔、干燥，避免折疊、涂改（確需修改需按規(guī)范處理）。

2.**電子記錄：**電子病歷系統(tǒng)中的手術(shù)監(jiān)測記錄需在手術(shù)結(jié)束后及時保存。確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份正常，符合醫(yī)院信息管理部門的規(guī)定。定期檢查電子記錄的完整性和可讀性。

3.**保管期限：**手術(shù)監(jiān)測記錄作為病歷的一部分，其保管期限需遵循醫(yī)院檔案管理規(guī)定，通常至少保存3年或更長，以備后續(xù)查閱或醫(yī)療糾紛處理需要。

4.**查閱與復(fù)?。?*需要查閱或復(fù)印手術(shù)監(jiān)測記錄時，應(yīng)遵循醫(yī)院病案管理規(guī)定，通常需經(jīng)患者本人或授權(quán)代理人同意，或由醫(yī)務(wù)部門、護理部門批準(zhǔn)。查閱者需簽署查閱登記表。

**（續(xù)）五、常見錯誤及避免方法**

（一）常見錯誤

1.**時間記錄不規(guī)范：**使用12小時制與24小時制混用；記錄時間不精確，如只寫“上午”、“下午”；手術(shù)關(guān)鍵時間點記錄不清。

2.**數(shù)據(jù)單位錯誤或遺漏：**血壓未注明mmHg；心率未注明次/分鐘；體溫未注明℃或部位；SpO2未注明%；液體量未注明ml等。

3.**監(jiān)測項目缺失：**未按規(guī)范記錄所有必填的生命體征；忽略重要病情變化（如嚴(yán)重出血、意識障礙）；遺漏重要的治療措施記錄。

4.**記錄內(nèi)容模糊不清：**使用縮寫未統(tǒng)一或他人難以理解；描述性語言過于口語化或主觀；數(shù)字書寫潦草導(dǎo)致難以辨認(rèn)。

5.**涂改不規(guī)范：**隨意涂改或使用涂改液，導(dǎo)致記錄不真實；修改未按規(guī)定簽名或注明修改日期。

6.**電子記錄錯誤：**鍵入錯誤的數(shù)據(jù)；選擇錯誤的項目；未及時保存導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失；打印記錄時格式混亂。

（二）避免方法

1.**標(biāo)準(zhǔn)化模板與培訓(xùn)：**使用醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)監(jiān)測記錄模板，減少自由書寫空間。定期對醫(yī)護人員進行記錄規(guī)范培訓(xùn)，強調(diào)各項要求。

2.**強化時間觀念：**使用腕表或電子計時器精確記錄時間，建立時間記錄習(xí)慣。在模板上預(yù)留清晰的時間欄位。對于關(guān)鍵操作和藥物使用，強調(diào)即時記錄。

3.**統(tǒng)一單位與術(shù)語：**制定并公示常用監(jiān)測項目和數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化單位及術(shù)語表。使用電子記錄系統(tǒng)時，系統(tǒng)可設(shè)置單位下拉菜單，減少輸入錯誤。

4.**檢查清單法：**設(shè)計術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各階段的記錄檢查清單，要求醫(yī)護人員在完成記錄后逐項核對是否已涵蓋所有必填內(nèi)容。例如，制作一個簡單的“監(jiān)測記錄檢查表”，包含血壓、心率、呼吸、體溫、SpO2、引流量、出血量、神經(jīng)系統(tǒng)觀察、疼痛評分、藥物記錄等關(guān)鍵項。

5.**規(guī)范書寫與修改：**書寫時保持字跡工整清晰，使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語。若確需修改，應(yīng)按規(guī)范用紅筆劃線，在旁邊簽名并注明修改日期，保持原記錄內(nèi)容可辨。避免使用涂改液。

6.**電子記錄優(yōu)化：**對電子記錄系統(tǒng)進行優(yōu)化，增加數(shù)據(jù)校驗功能（如數(shù)值范圍限制、邏輯錯誤提示）。設(shè)置自動保存功能。打印前檢查格式，確保清晰易讀。

7.**加強監(jiān)督與反饋：**護理部或質(zhì)控部門定期抽查監(jiān)測記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋和指導(dǎo)，并將記錄質(zhì)量納入績效考核。建立同事間記錄互查機制。

一、概述

手術(shù)監(jiān)測記錄是手術(shù)室護理工作的重要文檔，用于系統(tǒng)記錄手術(shù)期間患者的生命體征、病情變化及治療措施。規(guī)范的記錄填寫不僅有助于醫(yī)護人員及時掌握患者情況，還能為后續(xù)治療提供參考依據(jù)。本規(guī)則旨在明確記錄填寫的標(biāo)準(zhǔn)、流程和要求，確保記錄的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性。

二、記錄填寫的基本要求

（一）填寫原則

1.及時性：每次監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)在監(jiān)測后立即填寫，不得延遲或累積記錄。

2.準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)必須真實反映患者情況，避免主觀臆斷或估計。

3.完整性：所有必填項目均需填寫，不得遺漏關(guān)鍵信息。

4.清晰性：字跡工整，使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免模糊或歧義表述。

（二）填寫規(guī)范

1.時間記錄：采用24小時制，精確到分鐘（如14:30）。

2.數(shù)據(jù)單位：統(tǒng)一使用國際標(biāo)準(zhǔn)單位（如mmHg、kg、次/分鐘）。

3.特殊情況：如患者病情突變或出現(xiàn)異常，需加粗或用紅筆標(biāo)注，并注明處理措施。

三、監(jiān)測項目及填寫要點

（一）生命體征監(jiān)測

1.血壓：記錄收縮壓和舒張壓，如“120/80mmHg”。

2.心率：記錄每分鐘心跳次數(shù)，如“75次/分鐘”。

3.呼吸頻率：記錄每分鐘呼吸次數(shù)，如“16次/分鐘”。

4.體溫：記錄體表溫度，如“36.8℃”。

5.血氧飽和度：記錄SpO2值，如“98%”。

（二）病情變化記錄

1.出血量：記錄手術(shù)期間及術(shù)后出血總量（單位：ml），如“200ml”。

2.引流量：記錄各種引流管（如胸腔管、腹腔管）的引流量及性質(zhì)（如清澈、血性）。

3.神經(jīng)系統(tǒng)變化：記錄患者意識狀態(tài)（如清醒、嗜睡）、肢體活動情況等。

（三）治療措施記錄

1.藥物使用：記錄藥物名稱、劑量、給藥途徑（如靜脈推注、肌肉注射）及時間。

2.輸液情況：記錄輸液種類（如晶體液、膠體液）、速度（如100ml/h）及總量。

3.其他治療：如手術(shù)操作、止血措施、體位調(diào)整等需詳細(xì)描述。

四、記錄的審核與歸檔

（一）審核流程

1.填寫完成后，由當(dāng)班護士復(fù)核數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

2.手術(shù)結(jié)束后，由主治醫(yī)師或麻醉醫(yī)師簽字確認(rèn)。

3.出現(xiàn)疑問時，需與原記錄人核對并修正。

（二）歸檔要求

1.記錄本應(yīng)隨病歷一同存檔，保存期限符合醫(yī)院規(guī)定（如至少保存3年）。

2.電子記錄需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。

3.需要復(fù)印或外借時，須經(jīng)授權(quán)人員簽字同意。

五、常見錯誤及避免方法

（一）常見錯誤

1.時間記錄錯誤（如24小時制與12小時制混用）。

2.單位遺漏或錯誤（如血壓未注明mmHg）。

3.關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失（如未記錄特殊處理措施）。

（二）避免方法

1.使用標(biāo)準(zhǔn)化記錄模板，減少自由填寫。

2.定期進行記錄填寫培訓(xùn)，強調(diào)規(guī)范操作。

3.設(shè)置數(shù)據(jù)校驗功能（如電子記錄系統(tǒng)），自動提示錯誤。

**（續(xù)）三、監(jiān)測項目及填寫要點**

（一）生命體征監(jiān)測

1.**血壓：**記錄收縮壓和舒張壓，必須注明測量部位（通常是上臂肱動脈）和測量方式（如示波法、手動汞柱法）。例如：“左上臂，示波法，收縮壓120mmHg/舒張壓80mmHg”。若患者血壓波動較大或使用降壓/升壓藥物，需特別注明藥物調(diào)整情況及相應(yīng)反應(yīng)。對于有高血壓病史的患者，需記錄基線血壓值（術(shù)前）。

2.**心率：**記錄每分鐘心跳次數(shù)。需注明監(jiān)測設(shè)備（如心電監(jiān)護儀）或測量方法（如觸診頸動脈或手腕動脈）。例如：“心電監(jiān)護儀，心率75次/分鐘”。若患者存在心律不齊（如早搏、房顫），需詳細(xì)記錄其類型、頻率（如每分鐘早搏次數(shù)）和變化趨勢。

3.**呼吸頻率：**記錄每分鐘呼吸次數(shù)。需注明監(jiān)測設(shè)備或測量方法。觀察并記錄呼吸模式，如頻率快慢、節(jié)律深淺（如淺快、深慢）、有無呼吸困難、紫紺等。例如：“心電監(jiān)護儀，呼吸頻率16次/分鐘，模式規(guī)整，無紫紺”。

4.**體溫：**記錄體表溫度，需注明測量部位（如腋下、口腔、直腸、耳道或額溫）和測量方法。不同部位體溫參考值略有差異，需了解。例如：“直腸溫度，電子體溫計，36.8℃”。需特別關(guān)注體溫變化趨勢，如發(fā)熱（體溫≥38℃）、寒戰(zhàn)或體溫驟降等情況，并記錄發(fā)生時間、伴隨癥狀及處理措施。

5.**血氧飽和度（SpO2）：**記錄指脈氧飽和度數(shù)值。需注明監(jiān)測設(shè)備。正常值通常在95%以上。若SpO2低于90%，需立即評估原因（如缺氧、二氧化碳蓄積、傳感器位置不當(dāng)?shù)龋┎⒂涗浱幚磉^程。例如：“指脈氧飽和度監(jiān)測儀，SpO298%”。對于呼吸功增加或使用呼吸機患者，需關(guān)注飽和度變化與呼吸力學(xué)參數(shù)（如FiO2、PEEP）的關(guān)系。

（二）病情變化記錄

1.**出血量：**精確記錄手術(shù)期間及術(shù)后不同時間點（如術(shù)后1小時、6小時、24小時）的出血總量。出血量統(tǒng)計應(yīng)包括直接吸引瓶內(nèi)血量、紗布吸吸血量（需換算成體積）、引流管引出液量（區(qū)分血性、漿液性等）。例如：“術(shù)中吸引瓶累計血量250ml，術(shù)中紗布換算出血量150ml，術(shù)后胸腔引流管引出血性液體100ml，術(shù)后腹腔引流管引出血性液體50ml，手術(shù)期間及術(shù)后總出血量550ml”。需注意觀察出血性質(zhì)（鮮紅、暗紅、陳舊性）和有無活動性出血跡象。

2.**引流量：**詳細(xì)記錄所有引流管（如胸腔閉式引流管、腹腔引流管、腦室引流管、傷口引流管等）的引流量（單位：ml）和引流液性質(zhì)（顏色、透明度、有無絮狀物、氣味）。需分別記錄不同時間段的引流量（如每小時、每2小時）。例如：“術(shù)后第1小時，胸腔引流管引出暗紅色血性液體80ml，呈粘稠狀；術(shù)后第2小時，引出液體60ml，顏色變淺”。需特別關(guān)注引流量突然增減、引流液性質(zhì)發(fā)生改變（如出現(xiàn)膽汁樣、乳糜樣、膿性液體）的情況。

3.**神經(jīng)系統(tǒng)變化：**對于顱腦手術(shù)或可能影響神經(jīng)功能的手術(shù)患者，需密切觀察并記錄意識狀態(tài)（使用格拉斯哥昏迷評分GCS或類似評分系統(tǒng)進行評估并記錄分值）、瞳孔大小及對光反射、肢體活動情況（如健側(cè)、患側(cè)運動能力）、感覺變化、有無抽搐、言語功能變化等。例如：“GCS評分：格拉斯哥睜眼反應(yīng)3分，格拉斯哥言語反應(yīng)5分，格拉斯哥運動反應(yīng)4分（總分12分）；瞳孔：左側(cè)直徑3.0mm，對光反射靈敏，右側(cè)直徑3.5mm，對光反射遲鈍；右側(cè)上肢主動活動可，右側(cè)下肢無主動活動，感覺正?！?。

4.**疼痛評估與管理：**定期使用疼痛評分量表（如VAS、NRS數(shù)字評分法或面部表情評分法）評估患者疼痛程度，并記錄疼痛性質(zhì)（如銳痛、鈍痛、搏動性痛）、部位、發(fā)生時間以及采取的鎮(zhèn)痛措施（藥物名稱、劑量、給藥時間）和效果。例如：“15:00VAS評分疼痛4分（0-10分），部位為切口處，性質(zhì)為銳痛；15:10靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物X5mg，15:30再次評估疼痛評分降至1分”。

5.**皮膚完整性：**記錄患者手術(shù)區(qū)域及受壓部位（如枕部、骶尾部）的皮膚情況，有無紅腫、壓瘡、破損等。例如：“16:00檢查手術(shù)區(qū)域敷料干燥，無滲血。骶尾部因長時間受壓，皮膚呈Ⅰ度壓紅，已墊軟枕并定時翻身”。

6.**液體平衡：**記錄出入量。出入量包括：輸入液體總量（注明種類和劑量，如晶體液500ml、膠體液300ml）、輸血量（若輸血，需記錄血型、劑量）、尿量（記錄時間段內(nèi)的總尿量，如術(shù)后6小時尿量800ml）、嘔吐量、引流量等。根據(jù)患者情況，每日計算或每小時評估液體正負(fù)平衡情況。例如：“術(shù)后8小時出入量統(tǒng)計：輸入晶體液800ml，輸血200ml（O型血），膀胱引流尿量600ml，嘔吐咖啡樣物100ml，引流量200ml。術(shù)后8小時液體正平衡100ml”。

（三）治療措施記錄

1.**藥物使用：**詳細(xì)記錄所有給予藥物的名稱（通用名）、劑量、濃度（如適用）、給藥途徑（靜脈推注IV、靜脈滴注IV、肌肉注射IM、皮下注射SC、吸入Inh等）、給藥時間，并注明藥物的用途（如抗感染、止血、鎮(zhèn)痛、維持循環(huán)等）。對于需要持續(xù)給藥的藥物，還需記錄滴速（如滴速50ml/h）或泵注速率（如泵注速率2mcg/kg/min）。例如：“09:30靜脈推注抗生素A1g，稀釋于生理鹽水100ml，10分鐘內(nèi)推完，用于預(yù)防感染”；“10:00開始靜脈持續(xù)滴注液體B500ml，含藥物C400mg，輸液泵控制，滴速100ml/h，維持水電解質(zhì)平衡及治療目的X”。

2.**輸液情況：**記錄輸液種類（具體藥品名稱、成分）、劑量、輸液總量、輸液途徑（中心靜脈、外周靜脈）、輸液速度（ml/h）以及輸液開始和結(jié)束時間。若輸液過程中調(diào)整過速度或停輸，需記錄調(diào)整時間和原因。例如：“08:00開始靜脈輸注乳酸林格氏液1000ml，外周靜脈留置針，初始速度150ml/h，08:30調(diào)整速度至100ml/h，預(yù)計16:00輸液完畢”；“11:00因患者血壓偏低，加輸膠體液500ml，中心靜脈，速度60ml/h”。

3.**其他治療：**詳細(xì)記錄手術(shù)過程中或術(shù)后采取的重要治療措施。

(1)**手術(shù)操作：**記錄關(guān)鍵手術(shù)步驟的完成情況，如“09:15開始縫合切口，10:30完成第一層縫合，11:00完成第二層縫合”。

(2)**止血措施：**記錄使用的止血方法，如“術(shù)中使用電凝止血”、“局部應(yīng)用止血紗布”、“使用明膠海綿壓迫出血點”等。

(3)**體位調(diào)整：**記錄為改善循環(huán)、減少并發(fā)癥等而調(diào)整的體位，如“10:00患者平臥位”、“10:30改為頭高腳低位”、“11:00改為半臥位以利引流”。

(4)**儀器設(shè)備使用：**記錄重要儀器設(shè)備的啟動、參數(shù)設(shè)置、使用時長及關(guān)停時間，如“11:00啟動呼吸機，模式A/C，F(xiàn)iO240%，PEEP5cmH2O，監(jiān)測至14:00停用”。

(5)**標(biāo)本送檢：**記錄手術(shù)切除標(biāo)本或術(shù)中獲取標(biāo)本的名稱、數(shù)量及送檢科室和時間。例如：“12:00將切除組織標(biāo)本3塊送病理科檢查”。

**（續(xù)）四、記錄的審核與歸檔**

（一）審核流程

1.**實時復(fù)核：**護士在完成單項監(jiān)測記錄后，應(yīng)進行自我檢查，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、無錯別字、無遺漏。同事間可進行交叉復(fù)核。

2.**班次交接：**每日交接班時，接班護士需與交班護士就監(jiān)測記錄的連續(xù)性、準(zhǔn)確性進行確認(rèn)，特別關(guān)注病情變化和處理措施的銜接。

3.**手術(shù)結(jié)束審核：**手術(shù)結(jié)束后，負(fù)責(zé)該患者的護士長或高級別護士應(yīng)再次審核記錄的整體完整性和準(zhǔn)確性。

4.**醫(yī)療專業(yè)人員確認(rèn)：**主治醫(yī)師或麻醉醫(yī)師在查房或手術(shù)結(jié)束后，需對監(jiān)測記錄進行審閱，并在病歷上簽字確認(rèn)，表明已了解患者情況。此步驟是確保記錄得到醫(yī)療團隊認(rèn)可的重要環(huán)節(jié)。

（二）歸檔要求

1.**紙質(zhì)記錄：**完整的手術(shù)監(jiān)測記錄單應(yīng)粘貼或整理在病歷夾內(nèi)，確保順序正確，無缺頁。記錄本應(yīng)保持清潔、干燥，避免折疊、涂改（確需修改需按規(guī)范處理）。

2.**電子記錄：**電子病歷系統(tǒng)中的手術(shù)監(jiān)測記錄需在手術(shù)結(jié)束后及時保存。確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份正常，符合醫(yī)院信息管理部門的規(guī)定。定期檢查電子記錄的完整性和可讀性。

3.**保管期限：**