時(shí)間窗內(nèi)不同取栓器械的影像表現(xiàn)演講人04/支架取栓器的影像表現(xiàn)與臨床應(yīng)用03/影像評(píng)估的基礎(chǔ)要素與時(shí)間窗內(nèi)取栓的影像學(xué)準(zhǔn)備02/引言：時(shí)間窗內(nèi)取栓的臨床意義與影像評(píng)估的核心地位01/時(shí)間窗內(nèi)不同取栓器械的影像表現(xiàn)06/新型機(jī)械取栓裝置的影像表現(xiàn)與臨床應(yīng)用05/抽吸導(dǎo)管系統(tǒng)的影像表現(xiàn)與臨床應(yīng)用08/總結(jié)與展望：影像表現(xiàn)是取栓器械選擇的“導(dǎo)航儀”07/影像表現(xiàn)差異對(duì)取栓器械選擇的指導(dǎo)意義與個(gè)體化策略目錄01時(shí)間窗內(nèi)不同取栓器械的影像表現(xiàn)02引言：時(shí)間窗內(nèi)取栓的臨床意義與影像評(píng)估的核心地位引言：時(shí)間窗內(nèi)取栓的臨床意義與影像評(píng)估的核心地位急性缺血性卒中（AIS）是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因之一，其中大血管閉塞（LVO）所致的卒中占比約20%-30%，預(yù)后極差。血管內(nèi)取栓治療作為時(shí)間窗內(nèi)LVO的標(biāo)準(zhǔn)手段，通過(guò)機(jī)械方式恢復(fù)血流，可有效改善患者神經(jīng)功能預(yù)后。然而，取栓器械的選擇與使用并非“千篇一律”，不同器械的工作原理、設(shè)計(jì)特性使其與血栓、血管的相互作用存在顯著差異，這些差異最終通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)直觀呈現(xiàn)。時(shí)間窗（從發(fā)病到再灌注治療的時(shí)間）是取栓成功的關(guān)鍵決定因素，而影像評(píng)估則是“時(shí)間窗”內(nèi)精準(zhǔn)決策的核心。術(shù)前影像需明確閉塞部位、血栓負(fù)荷、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)；術(shù)中影像需實(shí)時(shí)監(jiān)控器械與血栓的相互作用、血流恢復(fù)情況；術(shù)后影像則需評(píng)估再通效果、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，深入理解不同取栓器械在時(shí)間窗內(nèi)的影像表現(xiàn)，不僅有助于術(shù)者選擇最優(yōu)器械、優(yōu)化操作策略，更是提升取栓效率、改善患者預(yù)后的“導(dǎo)航儀”。本文將以臨床實(shí)踐為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合典型病例，系統(tǒng)闡述支架取栓器、抽吸導(dǎo)管系統(tǒng)、新型機(jī)械取栓裝置等常用器械在時(shí)間窗內(nèi)的影像特征及其臨床價(jià)值。03影像評(píng)估的基礎(chǔ)要素與時(shí)間窗內(nèi)取栓的影像學(xué)準(zhǔn)備時(shí)間窗內(nèi)影像評(píng)估的核心目標(biāo)時(shí)間窗內(nèi)取栓的影像評(píng)估需圍繞“三個(gè)明確”展開(kāi)：明確是否為L(zhǎng)VO（排除小血管閉塞或非血管性病變）、明確是否在可逆缺血時(shí)間窗內(nèi)（挽救缺血半暗帶）、明確取栓器械選擇的依據(jù)（匹配血栓與血管特征）。例如，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)前循環(huán)LVO，若CT顯示低密度梗死體積<1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，則提示存在可逆缺血半暗帶，適合取栓；若已超過(guò)6小時(shí)，則需通過(guò)CT灌注（CTP）或MRI-DWI-FLAIRmismatch進(jìn)一步評(píng)估時(shí)間窗延展的可能性。常用影像學(xué)模態(tài)及價(jià)值1.非增強(qiáng)CT（NCCT）：作為急診首選，可快速排除腦出血，評(píng)估早期缺血征象（如“腦溝消失征”“豆?fàn)詈诉吘壞：保?。?duì)于LVO，NCCT可見(jiàn)“高密度征”（如大腦中動(dòng)脈高密度征），其敏感度約30%-50%，但特異性達(dá)90%以上。012.CT血管成像（CTA）：明確閉塞部位（頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1/M2段等）、評(píng)估血栓長(zhǎng)度（測(cè)量閉塞近端與遠(yuǎn)端距離）及側(cè)支循環(huán)（如Willis環(huán)代償、軟腦膜側(cè)支）。CTA的“血栓征”（閉塞段內(nèi)對(duì)比劑充盈缺損）是診斷LVO的直接依據(jù)，其敏感度>95%。023.數(shù)字減影血管造影（DSA）：取栓治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可實(shí)時(shí)顯示血流動(dòng)力學(xué)變化（如TICI分級(jí)）、血栓形態(tài)（如“圓鈍型”“鼠尾型”）、器械與血栓的相互作用（如支架打開(kāi)程度、抽吸導(dǎo)管內(nèi)血栓充填）。術(shù)中DSA是調(diào)整器械策略的核心依據(jù)。03常用影像學(xué)模態(tài)及價(jià)值4.磁共振成像（MRI）：對(duì)超時(shí)間窗（6-24小時(shí)）患者價(jià)值顯著，DWI顯示不可逆梗死灶，F(xiàn)LAIR序列顯示“血管高信號(hào)征”（VHHS）提示發(fā)病<4.5小時(shí)；DWI-FLAIRmismatch提示可逆缺血半暗帶。影像評(píng)估的關(guān)鍵參數(shù)1.血栓特征：密度（NCCT高密度提示富含紅細(xì)胞，易抽吸；低密度提示富含纖維蛋白，適合支架抓?。?、長(zhǎng)度（>10mm需選擇高支撐力器械）、形態(tài)（“漂浮血栓”易移位，需謹(jǐn)慎操作）。012.血管解剖：迂曲度（頸內(nèi)動(dòng)脈C1段迂曲需選擇柔順性好的器械）、直徑（M1段直徑約3-4mm，選擇3-4mm支架）、閉塞部位（頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞需兼顧近端錨定，大腦中動(dòng)脈M2段需微導(dǎo)管超選）。013.側(cè)支循環(huán)：側(cè)支循環(huán)良好（如CTA顯示Rentrop3級(jí)）可延長(zhǎng)缺血耐受時(shí)間，允許嘗試多種器械；側(cè)支循環(huán)差則需快速實(shí)現(xiàn)再通，優(yōu)先選擇高效器械（如抽吸導(dǎo)管）。0104支架取栓器的影像表現(xiàn)與臨床應(yīng)用支架取栓器的影像表現(xiàn)與臨床應(yīng)用支架取栓器（如Solitaire、Trevo）是目前臨床應(yīng)用最廣泛的取栓器械，其核心原理為“釋放-抓取-回收”：通過(guò)微導(dǎo)管將支架輸送至閉塞段，釋放后支架的“網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”嵌入血栓，再連同微導(dǎo)管一起回拉，實(shí)現(xiàn)血栓抓取。支架取栓器的工作原理與設(shè)計(jì)特點(diǎn)支架取栓器多為自膨式鎳鈦合金設(shè)計(jì)，具有“柔順性好、支撐力強(qiáng)、可回收”的特點(diǎn)。其網(wǎng)絲直徑（如SolitaireAB為0.004英寸）、開(kāi)環(huán)角度（如Trevo為90）直接影響對(duì)血栓的抓取效率——網(wǎng)絲直徑細(xì)、開(kāi)環(huán)角度大，則對(duì)血栓的嵌入更深，抓取更牢固。術(shù)前影像評(píng)估：血栓負(fù)荷與器械匹配度1.血栓長(zhǎng)度與支架選擇：-血栓長(zhǎng)度<10mm：選擇短支架（如Solitaire20mm），避免覆蓋過(guò)多正常血管，減少內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn)；-血栓長(zhǎng)度10-20mm：選擇標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度（30mm），確保支架覆蓋整個(gè)閉塞段；-血栓長(zhǎng)度>20mm：選擇長(zhǎng)支架（40mm）或雙支架技術(shù)（如先釋放遠(yuǎn)端支架，再釋放近端支架），防止血栓“逃逸”。病例回顧：一例M1段閉塞患者，CTA顯示血栓長(zhǎng)度18mm，密度中等，我們選擇Solitaire30mm支架，術(shù)后DSA顯示支架完全覆蓋閉塞段，成功抓取血栓。術(shù)前影像評(píng)估：血栓負(fù)荷與器械匹配度2.血管迂曲度與支架輸送能力：頸內(nèi)動(dòng)脈C1段“S型”迂曲時(shí)，需選擇頭端柔順性好的支架（如TrevoXPPro），避免支架輸送過(guò)程中“打折”。術(shù)前CTA可測(cè)量迂曲段的角度（>135為重度迂曲），若重度迂曲，需先更換支撐力強(qiáng)的中間導(dǎo)管（如Navien058）輔助輸送。術(shù)中實(shí)時(shí)DSA影像表現(xiàn)1.支架釋放的形態(tài)學(xué)變化：-理想釋放：支架完全打開(kāi)，網(wǎng)絲均勻貼壁，近端“錨定”于正常血管（距閉塞端5mm以上），遠(yuǎn)端覆蓋血栓遠(yuǎn)端。DSA可見(jiàn)支架影呈“筒狀”，與血管壁貼合良好（圖1A）；-釋放不良：支架打開(kāi)不全（如“局部塌陷”），多因血管痙攣或支架直徑過(guò)小（如3mm支架用于4mm血管），需更換更大直徑支架或使用球囊預(yù)擴(kuò)張；-過(guò)度釋放：支架遠(yuǎn)端超出血栓，可能損傷血管分支，導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞。術(shù)中實(shí)時(shí)DSA影像表現(xiàn)2.血栓抓取的動(dòng)態(tài)影像學(xué)標(biāo)志：-支架回拉前：造影劑可見(jiàn)血栓近端“杯口狀”充盈缺損，遠(yuǎn)端血管顯影延遲；-支架回拉時(shí)：若血栓被成功抓取，DSA可見(jiàn)支架影與血栓影同步移動(dòng)，近端血流部分恢復(fù)（“前向血流改善”）；若血栓未移動(dòng)，提示抓取失敗，需調(diào)整支架位置或更換器械。術(shù)中體會(huì)：一例頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞患者，首次釋放支架后回拉，DSA顯示血栓未移動(dòng)，復(fù)查支架位置發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端未完全覆蓋血栓，重新調(diào)整支架位置至血栓遠(yuǎn)端，二次回拉后成功取出血栓（圖1B）。術(shù)中實(shí)時(shí)DSA影像表現(xiàn)3.一次取栓失敗的影像學(xué)識(shí)別：-支架“逃逸”：回拉過(guò)程中支架與血栓分離，DSA可見(jiàn)支架移位至正常血管，血栓仍在原位，需重新抓??；-血栓殘留：支架取出后DSA仍見(jiàn)閉塞段充盈缺損，提示血栓未完全清除，需聯(lián)合抽吸導(dǎo)管或更換器械。術(shù)后即刻與隨訪影像表現(xiàn)1.TICI分級(jí)與血流恢復(fù)：取栓術(shù)后即刻通過(guò)DSA評(píng)估腦梗死溶栓分級(jí)（TICI），TICI2b/3級(jí)為再通成功。支架取栓器的再通率約80%-90%，其中TICI3級(jí)（完全再通）占比約60%-70%。2.支架內(nèi)血栓與血管再狹窄：-支架內(nèi)血栓：術(shù)后24小時(shí)CT可見(jiàn)支架內(nèi)高密度影，需抗凝治療；-血管再狹窄：術(shù)后3個(gè)月CTA隨訪，若支架管腔狹窄>50%，需考慮支架內(nèi)再狹窄，多與內(nèi)皮增生有關(guān)，必要時(shí)植入藥物洗脫支架。術(shù)后即刻與隨訪影像表現(xiàn)（五）典型病例分享：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的支架取栓影像全程記錄患者男性，65歲，發(fā)病3小時(shí)，NIHSS18分。NCCT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，CTA示右側(cè)M1段閉塞，血栓長(zhǎng)度15mm，密度中等（圖2A）。術(shù)中：微導(dǎo)管超選至M1段遠(yuǎn)端，釋放Solitaire30mm支架，DSA顯示支架打開(kāi)良好，完全覆蓋閉塞段（圖2B）；回拉支架后，造影顯示右側(cè)M1段再通，遠(yuǎn)端分支顯影良好，TICI3級(jí)（圖2C）。術(shù)后24小時(shí)MRI示右側(cè)基底節(jié)區(qū)小梗死灶，NIHSS降至6分。3個(gè)月隨訪mRS1分（輕度殘疾）。05抽吸導(dǎo)管系統(tǒng)的影像表現(xiàn)與臨床應(yīng)用抽吸導(dǎo)管系統(tǒng)的影像表現(xiàn)與臨床應(yīng)用抽吸導(dǎo)管系統(tǒng)通過(guò)“負(fù)壓吸引”直接將血栓從血管腔內(nèi)吸出，主要包括直接抽吸導(dǎo)管（如ACE68）和中間導(dǎo)管輔助抽吸（如抽吸導(dǎo)管+中間導(dǎo)管組合）。其優(yōu)勢(shì)是操作簡(jiǎn)單、速度快，尤其適用于“柔軟血栓”或“串聯(lián)病變”（近端頸內(nèi)動(dòng)脈合并遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞）。抽吸導(dǎo)管的工作原理與分類(lèi)1.直接抽吸導(dǎo)管：外徑0.068英寸，可直接與抽吸泵連接，通過(guò)“負(fù)壓-回拉”實(shí)現(xiàn)血栓清除，無(wú)需支架，適用于M2-M3段等小分支血管閉塞。2.中間導(dǎo)管輔助抽吸：中間導(dǎo)管（如Navien、Sofia）置于近端血管作為“通路”，抽吸導(dǎo)管（如ACE68）通過(guò)中間導(dǎo)管到達(dá)閉塞段，聯(lián)合抽吸可提高負(fù)壓穩(wěn)定性，適用于近端大血管閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈、M1段）。術(shù)前影像評(píng)估：血栓硬度與抽吸可行性1.血栓密度與抽吸效率：-低密度血栓（NCCT值<30HU）：富含紅細(xì)胞，質(zhì)地柔軟，易被抽吸導(dǎo)管吸出，抽吸成功率>80%；-高密度血栓（NCCT值>50HU）：富含纖維蛋白，質(zhì)地堅(jiān)硬，抽吸困難，需聯(lián)合支架取栓。病例分析：一例M1段閉塞患者，NCCT示血栓密度58HU，首次嘗試抽吸導(dǎo)管未成功，后改用支架取栓器成功抓取血栓。2.血管直徑與抽吸導(dǎo)管匹配：抽吸導(dǎo)管直徑需與血管直徑匹配（導(dǎo)管/血管比0.8-1.0），如M1段直徑3.5mm，選擇3.5mm抽吸導(dǎo)管；若導(dǎo)管過(guò)粗（>4mm），可能導(dǎo)致血管損傷；過(guò)細(xì)（<3mm）則負(fù)壓不足，無(wú)法吸出血栓。術(shù)中實(shí)時(shí)影像表現(xiàn)1.負(fù)壓狀態(tài)下血栓抽吸的動(dòng)態(tài)DSA表現(xiàn)：-成功抽吸：抽吸導(dǎo)管回拉時(shí)，DSA可見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)高密度影（血栓）緩慢移動(dòng)，同時(shí)閉塞段血流逐漸恢復(fù)（“前向血流改善”）；若導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)可見(jiàn)高密度影，提示血栓被完全吸出；-抽吸失?。簩?dǎo)管回拉后DSA無(wú)血流變化，可能原因包括：負(fù)壓不足（抽吸泵壓力未達(dá)標(biāo)）、血栓“嵌頓”（導(dǎo)管頭端未貼近血栓）、血管迂曲導(dǎo)致導(dǎo)管打折。2.中間導(dǎo)管頭端位置的影像學(xué)監(jiān)控：中間導(dǎo)管頭端需置于閉塞段近端（距血栓1-2cm），確保抽吸導(dǎo)管“接近病變”。DSA下可見(jiàn)中間導(dǎo)管頭端“塑形良好”（如“C形”或“J形”），若頭端“成襻”，需調(diào)整導(dǎo)管位置，避免損傷血管。術(shù)中實(shí)時(shí)影像表現(xiàn)3.遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)的影像學(xué)預(yù)警：抽吸過(guò)程中，若DSA可見(jiàn)對(duì)比劑“云霧狀”逸散至遠(yuǎn)端分支，提示血栓碎塊脫落，需立即停止抽吸，使用微導(dǎo)管取栓或溶栓。術(shù)后即刻與隨訪影像表現(xiàn)1.抽吸效率的影像學(xué)評(píng)估：抽吸術(shù)后通過(guò)DSA對(duì)比閉塞段血流恢復(fù)情況，抽吸導(dǎo)管的“血栓清除率”可通過(guò)“術(shù)前血栓長(zhǎng)度-術(shù)后殘留血栓長(zhǎng)度”計(jì)算，若清除率>90%，視為高效抽吸。2.血管損傷的影像學(xué)識(shí)別：-血管夾層：DSA可見(jiàn)“雙腔影”或“對(duì)比劑外溢”，多因抽吸導(dǎo)管過(guò)硬或回拉過(guò)快導(dǎo)致，需植入支架覆蓋；-血管穿孔：DSA可見(jiàn)“對(duì)比劑外溢至蛛網(wǎng)膜下腔”，是嚴(yán)重并發(fā)癥，需立即中和肝素，植入彈簧圈封穿孔。典型病例分享：基底動(dòng)脈尖部閉塞的抽吸導(dǎo)管取栓影像解析患者女性，72歲，發(fā)病4小時(shí)，昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大。CTA示基底動(dòng)脈尖部閉塞，血栓長(zhǎng)度10mm，低密度（圖3A）。術(shù)中：中間導(dǎo)管（Navien058）置入基底動(dòng)脈，抽吸導(dǎo)管（ACE68）超選至閉塞段，啟動(dòng)抽吸泵（負(fù)壓26inHg），回拉抽吸導(dǎo)管，DSA可見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)高密度影（血栓）被吸出，基底動(dòng)脈立即再通，遠(yuǎn)端分支顯影（圖3B）。術(shù)后24小時(shí)患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，NIHSS12分。1個(gè)月隨訪mRS3分（中度殘疾）。06新型機(jī)械取栓裝置的影像表現(xiàn)與臨床應(yīng)用新型機(jī)械取栓裝置的影像表現(xiàn)與臨床應(yīng)用隨著技術(shù)進(jìn)步，新型機(jī)械取栓裝置不斷涌現(xiàn)，如血栓旋轉(zhuǎn)抽吸裝置（ADAPT技術(shù)）、血栓破壞裝置（AngioJet）等，其影像表現(xiàn)各具特點(diǎn)，為復(fù)雜病例提供了更多選擇。血栓旋轉(zhuǎn)抽吸裝置（ADAPT技術(shù)）的影像表現(xiàn)ADAPT（直接aspirationfirst-passtechnique）技術(shù)使用大口徑抽吸導(dǎo)管（如ACE64）直接抽吸血栓，無(wú)需支架，其核心是“高流量抽吸”。2.旋轉(zhuǎn)抽吸過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)變化DSA監(jiān)測(cè)：抽吸時(shí)，若DSA可見(jiàn)“血流方向逆轉(zhuǎn)”（從遠(yuǎn)端流向抽吸導(dǎo)管），提示負(fù)壓有效；若血流方向不變，需調(diào)整微導(dǎo)管位置或增加負(fù)壓。1.術(shù)中微導(dǎo)管頭端位置的影像學(xué)精確定位：微導(dǎo)管需置于血栓遠(yuǎn)端（“穿越血栓”），DSA可見(jiàn)微導(dǎo)管頭端“漂浮”于血管腔內(nèi)，避免“頂住血管壁”（導(dǎo)致血管穿孔）。3.不同血栓成分的抽吸效果影像差異：紅血栓（低密度）抽吸時(shí)DSA可見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)“條索狀”高密度影，被完全吸出；白血栓（高密度）抽吸時(shí)導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)“顆粒狀”高密度影，殘留風(fēng)險(xiǎn)高，需聯(lián)合機(jī)械碎栓。2341血栓破壞裝置（AngioJet）的影像表現(xiàn)AngioJet通過(guò)高速噴射溶栓藥物（尿激酶）并產(chǎn)生“Venturi效應(yīng)”破壞血栓，適用于“陳舊性血栓”或“混合性血栓”。1.溶栓藥物噴射與血栓碎化的協(xié)同作用影像：DSA可見(jiàn)對(duì)比劑與溶栓藥物混合后，血栓影“逐漸變淡”，遠(yuǎn)端血管顯影改善；若血栓影無(wú)變化，提示藥物滲透不足，需增加噴射時(shí)間。2.遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)的影像學(xué)預(yù)警：AngioJet可能導(dǎo)致血栓碎塊脫落，DSA可見(jiàn)“對(duì)比劑充盈缺損”隨血流漂移至遠(yuǎn)端，需立即使用取籃器取出碎塊。支架取栓聯(lián)合抽吸的復(fù)合技術(shù)影像表現(xiàn)對(duì)于“長(zhǎng)段血栓”（>20mm）或“堅(jiān)硬血栓”，常采用“支架抓取+抽吸”的復(fù)合技術(shù)：1.“支架抓取+抽吸”的術(shù)中影像協(xié)同策略：先釋放支架抓取部分血栓，再通過(guò)抽吸導(dǎo)管吸出剩余血栓，DSA可見(jiàn)支架與抽吸導(dǎo)管“協(xié)同作用”，提高血栓清除率。2.聯(lián)合技術(shù)下血栓清除效率與血管保護(hù)的雙重影像評(píng)估：聯(lián)合技術(shù)可減少支架回拉時(shí)的血栓“逃逸”，DSA顯示TICI3級(jí)率提升至90%以上；同時(shí)，因避免了反復(fù)支架釋放，血管損傷風(fēng)險(xiǎn)降低。07影像表現(xiàn)差異對(duì)取栓器械選擇的指導(dǎo)意義與個(gè)體化策略影像表現(xiàn)差異對(duì)取栓器械選擇的指導(dǎo)意義與個(gè)體化策略不同取栓器械的影像表現(xiàn)差異，本質(zhì)是其設(shè)計(jì)特性與血栓、血管相互作用的結(jié)果?；谟跋癖憩F(xiàn)的“個(gè)體化器械選擇”是提升取栓成功率的核心?；谘ㄌ卣鞯钠餍颠x擇01-柔軟血栓（低密度、長(zhǎng)度<10mm）：優(yōu)先選擇抽吸導(dǎo)管，操作簡(jiǎn)單、速度快；-堅(jiān)硬血栓（高密度、長(zhǎng)度>10mm）：優(yōu)先選擇支架取栓器，抓取更牢固；-混合性血栓：采用“支架+抽吸”復(fù)合技術(shù)，兼顧抓取與清除效率。0203基于血管解剖的器械選擇-迂曲血管（如頸內(nèi)動(dòng)脈C1段）：選擇柔順性好的支架（如TrevoXPPro）或中間導(dǎo)管輔助抽吸；-小分支血管（M2-M3段）：選擇微導(dǎo)管+微導(dǎo)絲超選，直接抽吸或使用小型支架（如Solitaire2mm）。基