早期食管癌ESD的術后疼痛管理策略演講人2025-12-12

01早期食管癌ESD的術后疼痛管理策略02ESD術后疼痛的機制與精準評估：管理的前提與基礎03ESD術后疼痛的多模式非藥物管理策略：安全有效的基石04ESD術后疼痛的多模式藥物管理策略：精準滴定的核心手段05個體化疼痛管理方案的制定與動態(tài)調(diào)整：實現(xiàn)“一人一策”06總結(jié)與展望：以患者為中心的全程疼痛管理新模式目錄01ONE早期食管癌ESD的術后疼痛管理策略

早期食管癌ESD的術后疼痛管理策略作為專注于消化道早癌內(nèi)鏡治療的臨床工作者，我深刻體會到早期食管癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術（ESD）雖以其創(chuàng)傷小、恢復快、器官保全率高的優(yōu)勢成為主流治療方式，但術后疼痛管理仍是影響患者快速康復的關鍵環(huán)節(jié)。ESD術后疼痛多為中重度，表現(xiàn)為吞咽痛、胸骨后燒灼感或牽拉痛，若處理不當，不僅會增加患者痛苦、延長住院時間，還可能導致患者因恐懼進食而出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良，甚至增加術后出血、吻合口瘺等并發(fā)癥風險?；诙嗄昱R床實踐與國內(nèi)外循證醫(yī)學證據(jù)，本文將從疼痛機制評估、多模式干預策略、個體化方案制定及長期隨訪優(yōu)化四個維度，系統(tǒng)闡述早期食管癌ESD術后疼痛管理的核心思路與實操要點，以期為臨床工作者提供一套科學、規(guī)范、人性化的管理框架。02ONEESD術后疼痛的機制與精準評估：管理的前提與基礎

ESD術后疼痛的機制與精準評估：管理的前提與基礎疼痛管理的核心在于“精準識別”，只有明確疼痛的性質(zhì)、程度、影響因素，才能制定針對性干預措施。ESD術后疼痛并非單一因素導致，而是創(chuàng)傷反應、炎癥級聯(lián)反應、神經(jīng)敏化及心理因素共同作用的結(jié)果，其評估需兼顧“客觀指標”與“主觀感受”，實現(xiàn)動態(tài)化、個體化。

1ESD術后疼痛的多元發(fā)生機制食管ESD術中需黏膜下注射抬舉病灶，剝離黏膜層及部分黏膜下層，不可避免損傷食管壁內(nèi)的神經(jīng)末梢（如機械感受器、化學感受器）及血管，導致局部組織釋放炎癥介質(zhì)（如前列腺素、白三烯、緩激肽），這些介質(zhì)不僅直接激活疼痛通路，還會降低痛覺閾值，引發(fā)“外周敏化”；同時，手術創(chuàng)傷可能導致脊髓背角神經(jīng)元興奮性異常升高，形成“中樞敏化”，使非疼痛刺激（如吞咽動作）也能誘發(fā)疼痛。此外，食管術后括約肌功能暫時性紊亂、胃食管反流刺激創(chuàng)面，以及患者對手術本身的焦慮、恐懼等心理因素，均會通過“腦-腸軸”機制加劇疼痛感知。臨床中，我曾接診一位45歲女性患者，ESD術后第2天疼痛評分達7分（NRS），追問發(fā)現(xiàn)其因擔心“手術不徹底”而過度緊張，經(jīng)心理疏導聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物后疼痛迅速降至3分，這一案例生動印證了心理因素對疼痛的顯著影響。

2疼痛評估的“工具-時機-維度”三維體系2.1標準化評估工具的選擇與應用-數(shù)字評分法（NRS）：最常用的主觀評估工具，讓患者用0-10分描述疼痛程度（0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛）。對于意識清晰、表達能力正常的患者，NRS操作簡便、結(jié)果可靠，推薦在術后即刻、術后2h、術后6h、術后24h及術后72h動態(tài)評估。-面部表情疼痛量表（FPS-R）：適用于吞咽困難無法言語表達或認知功能下降的老年患者，通過6組從微笑到哭泣的面部表情，讓患者選擇與自身疼痛匹配的圖片，評估結(jié)果與NRS具有良好相關性。-疼痛性質(zhì)描述量表：采用“形容詞疼痛量表（VDS）”或“麥吉爾疼痛問卷（MPQ）”，明確疼痛是“銳痛/鈍痛”“燒灼感/牽拉感”“持續(xù)性/陣發(fā)性”，有助于鑒別創(chuàng)面炎癥性疼痛與反流性疼痛。例如，若患者描述“胸骨后燒灼感伴吞咽加重”，需警惕胃食管反流刺激，可聯(lián)合抑酸治療；若為“針刺樣痛”，則可能與神經(jīng)損傷相關，需加用神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物。

2疼痛評估的“工具-時機-維度”三維體系2.2動態(tài)評估時機的科學規(guī)劃ESD術后疼痛具有“時間依賴性”：術后2-6h為急性高峰期（創(chuàng)面炎癥介質(zhì)大量釋放），術后24-48h逐漸緩解，術后72h后部分患者因進食刺激或瘢痕形成可能出現(xiàn)“遲發(fā)性疼痛”。因此，評估需遵循“高頻監(jiān)測+關鍵節(jié)點強化”原則：術后6h內(nèi)每2h評估1次，術后24h每4h評估1次，術后72h每8h評估1次，出院前及隨訪時需評估疼痛對生活質(zhì)量的影響（如是否影響睡眠、進食、日?；顒樱?。

2疼痛評估的“工具-時機-維度”三維體系2.3多維度評估的整合除疼痛強度與性質(zhì)外，需同步評估“伴隨癥狀”（如反酸、吞咽困難、胸悶）、“心理狀態(tài)”（焦慮自評量表SAS、抑郁自評量表SDS）、“基礎疾病”（如肝腎功能、凝血功能、NSAIDs用藥禁忌）及“社會支持”（家庭護理能力、經(jīng)濟狀況）。例如，合并腎功能不全的患者，需避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）加重腎損傷；焦慮評分≥50分的患者，需聯(lián)合抗焦慮藥物或心理干預。

3評估結(jié)果的臨床意義分層根據(jù)NRS評分可將疼痛分為4級：輕度（1-3分）、中度（4-6分）、重度（7-10分）、難治性疼痛（藥物干預后仍≥6分）。輕度疼痛以非藥物干預為主，中度疼痛需聯(lián)合藥物與非藥物措施，重度及以上疼痛必須啟動多模式藥物鎮(zhèn)痛，并排查并發(fā)癥（如創(chuàng)面感染、出血）。值得注意的是，約10%-15%的患者會出現(xiàn)“痛覺過敏”（非疼痛刺激誘發(fā)疼痛），這類患者需盡早加用加巴噴丁等神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物，避免中樞敏化固化。03ONEESD術后疼痛的多模式非藥物管理策略：安全有效的基石

ESD術后疼痛的多模式非藥物管理策略：安全有效的基石非藥物干預因“無副作用、依從性高”成為ESD術后疼痛管理的優(yōu)先選擇，其核心是通過減少創(chuàng)傷刺激、緩解肌肉緊張、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，降低患者對疼痛的敏感性。臨床實踐表明，單一非藥物措施效果有限，需采用“組合拳”模式，實現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同效應。

1創(chuàng)面局部護理：減少物理與化學刺激1.1飲食管理的精細化調(diào)整-食物性狀選擇：術后24h內(nèi)禁食，給予生理鹽水漱口保持口腔清潔；24-48h若無明顯出血、穿孔，可進冷流質(zhì)（如冰牛奶、米湯），溫度控制在4-8℃（低溫可收縮血管、減少滲出，同時降低痛覺神經(jīng)末梢敏感性）；術后3-7天逐漸過渡到溫流質(zhì)（如稀粥、藕粉），避免過熱、過硬、辛辣食物刺激創(chuàng)面。-進食方式指導：采用“少量多次”（每次50-100ml，每2-3h1次），進食時取坐位或半臥位（30-45），餐后保持半臥位30min，減少食物反流。我曾指導一位老年患者“餐前10min含服冰塊，進食時細嚼慢咽”，其術后3天疼痛評分從5分降至2分，順利過渡到半流質(zhì)飲食。

1創(chuàng)面局部護理：減少物理與化學刺激1.2口腔與咽部護理術后口腔細菌易定植于創(chuàng)面，增加感染風險，需指導患者用“含氯己定漱口水”或“生理鹽水”每日漱口4-6次，每次含漱30s；若咽喉部疼痛明顯，可給予“利多卡因凝膠”局部涂抹，暫時緩解吞咽痛。

2物理療法與中醫(yī)外治：調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)與神經(jīng)興奮性2.1冷療的應用術后24h內(nèi)對胸骨后疼痛區(qū)域進行間歇性冷療（冰袋包裹毛巾，每次15-20min，間隔1h），通過降低局部代謝率、減少炎癥介質(zhì)釋放，顯著減輕疼痛。需注意：冷療時間不宜過長（避免凍傷），冠心病患者慎用。

2物理療法與中醫(yī)外治：調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)與神經(jīng)興奮性2.2穴位按摩與艾灸-穴位按摩：取“內(nèi)關穴”（腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間）、“合谷穴”（手背第1、2掌骨間）、“足三里穴”（外膝眼下3寸），采用“按揉法”（力度以患者感到酸脹為宜，每個穴位3-5min），每日2-3次。內(nèi)關穴屬手厥陰心包經(jīng)，能寬胸理氣、和胃降逆，對ESD術后胸骨后疼痛及惡心嘔吐效果顯著。-艾灸：對“中脘穴”（臍上4寸）、“脾俞穴”（第11胸椎棘突下，旁開1.5寸）進行溫和灸，每次15-20min，每日1次，可健脾和胃、促進創(chuàng)面修復。對于虛寒體質(zhì)患者（如畏寒、便溏），艾灸能顯著緩解疼痛并改善全身狀況。

2物理療法與中醫(yī)外治：調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)與神經(jīng)興奮性2.3低頻經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）采用TENS儀，選擇“連續(xù)波”（頻率50-100Hz），電極片置于疼痛區(qū)域兩側(cè)（避開創(chuàng)面），電流強度以患者感到“舒適震顫”為宜，每次20-30min，每日2次。TENS通過激活粗神經(jīng)纖維，抑制痛覺信號傳入脊髓，達到鎮(zhèn)痛效果，尤其適用于對藥物耐受性差的患者。

3心理干預與認知行為療法：打破“疼痛-焦慮”惡性循環(huán)ESD患者因?qū)Α鞍┌Y”“手術”的恐懼，易產(chǎn)生預期性焦慮，這種焦慮會降低痛閾，形成“越痛越焦慮，越焦慮越痛”的惡性循環(huán)。心理干預需貫穿圍手術期全程，重點包括：

3心理干預與認知行為療法：打破“疼痛-焦慮”惡性循環(huán)3.1認知重建通過“一對一溝通”糾正患者錯誤認知（如“ESD是‘大手術’，術后疼痛必然很嚴重”），告知ESD為微創(chuàng)手術，術后疼痛多為暫時性，可通過有效措施控制。同時，指導患者采用“積極自我對話”（如“疼痛在慢慢減輕”“我能順利度過恢復期”），增強應對信心。

3心理干預與認知行為療法：打破“疼痛-焦慮”惡性循環(huán)3.2放松訓練-腹式呼吸法：指導患者平臥，一手置于胸前，一手置于腹部，用鼻緩慢吸氣（4s），腹部隆起，屏息2s，用口緩慢呼氣（6s），腹部凹陷，每次10-15min，每日3-4次。腹式呼吸可通過激活副交感神經(jīng)，降低肌肉緊張度，緩解疼痛。-漸進性肌肉放松（PMR）：從足部開始，依次繃緊、放松小腿、大腿、腹部、上肢、面部肌肉（每個部位持續(xù)5s，放松10s），每日1次，每次20min。PMR能通過“先緊后松”的對比，讓患者感知“放松狀態(tài)”的舒適感，減輕疼痛帶來的肌肉痙攣。

3心理干預與認知行為療法：打破“疼痛-焦慮”惡性循環(huán)3.3音樂療法根據(jù)患者喜好選擇“舒緩純音樂”（如古典樂、自然音），音量控制在40-50dB，在休息、進食時播放，每次30min，每日2-3次。研究顯示，音樂可通過刺激大腦邊緣系統(tǒng)，釋放內(nèi)啡肽，達到自然鎮(zhèn)痛效果。04ONEESD術后疼痛的多模式藥物管理策略：精準滴定的核心手段

ESD術后疼痛的多模式藥物管理策略：精準滴定的核心手段當非藥物干預效果不佳或疼痛評分≥4分時，需及時啟動藥物鎮(zhèn)痛。ESD術后疼痛管理應遵循“WHO三階梯原則”與“多模式鎮(zhèn)痛”理念，優(yōu)先選擇“NSAIDs+局部麻醉藥”或“NSAIDs+弱阿片類藥物”聯(lián)合方案，最大限度減少單一藥物用量，降低副作用風險。

1第一階梯藥物：NSAIDs與對乙酰氨基酚的合理應用NSAIDs（如氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉）通過抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素合成，是ESD術后疼痛的基礎用藥，尤其適用于中度疼痛患者。選擇藥物時需注意：

1第一階梯藥物：NSAIDs與對乙酰氨基酚的合理應用1.1藥物選擇與劑量-氟比洛芬酯：50mg靜脈滴注，q12h，術后30min預防性使用，可顯著降低術后6h、12h疼痛評分。其脂質(zhì)微球載體能靶向聚集于炎癥部位，起效快、胃腸道副作用小。12-對乙酰氨基酚：500mg口服，q6h，或1000g直腸栓劑，q8h，適用于NSAIDs禁忌（如腎功能不全、消化性潰瘍）或輕中度疼痛患者，最大劑量不超過4g/d，避免肝損傷。3-帕瑞昔布鈉：40mg靜脈推注，q12h，適用于術后急性疼痛，對COX-2的選擇性抑制率高，不影響血小板功能，出血風險低（但需警惕心血管事件風險，有冠心病史患者慎用）。

1第一階梯藥物：NSAIDs與對乙酰氨基酚的合理應用1.2使用時機與療程NSAIDs應在手術結(jié)束前30min或術后2h內(nèi)“預防性給藥”，此時炎癥介質(zhì)尚未大量釋放，藥物效果最佳；療程一般不超過3天，避免長期使用導致腎損傷或消化道出血。

1第一階梯藥物：NSAIDs與對乙酰氨基酚的合理應用1.3禁忌證與監(jiān)測-絕對禁忌證：活動性消化道出血、嚴重肝腎功能不全、NSAIDs過敏史、阿司匹林哮喘患者。-相對禁忌證：老年患者（>65歲）、合并高血壓/糖尿病/冠心病者、長期使用抗凝藥（如華法林）者，需監(jiān)測血壓、腎功能、大便潛血，警惕不良反應。3.2第二階梯藥物：弱阿片類藥物與輔助用藥的聯(lián)合應用當NSA單藥治療疼痛評分仍≥4分時，可聯(lián)合弱阿片類藥物（如曲馬多、可待因），或加用輔助藥物（如加巴噴丁、質(zhì)子泵抑制劑），實現(xiàn)“協(xié)同鎮(zhèn)痛、減少用量”。

1第一階梯藥物：NSAIDs與對乙酰氨基酚的合理應用2.1弱阿片類藥物的選擇-曲馬多：50-100mg口服，q6-8h，或100mg肌注，q8-12h，適用于中重度疼痛，尤其合并焦慮的患者（曲馬多通過抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取，兼具鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用）。需注意：避免與單胺氧化酶抑制劑合用，癲癇患者慎用。-可待因：30-60mg口服，q6-8h，其代謝產(chǎn)物嗎啡具有鎮(zhèn)痛作用，對中樞性鎮(zhèn)咳也有一定效果，適用于伴有劇烈咳嗽的患者。但便秘、惡心嘔吐副作用較明顯，需同時給予止吐藥（如昂司瓊）和通便藥（如乳果糖）。

1第一階梯藥物：NSAIDs與對乙酰氨基酚的合理應用2.2輔助藥物的應用-加巴噴丁/普瑞巴林：加巴噴丁起始劑量300mg口服，qn，根據(jù)耐受性逐漸增至300mg，tid；普瑞巴林起始劑量50mg口服，bid，可增至150mg，bid。這類藥物通過抑制電壓門控鈣通道，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，對神經(jīng)病理性疼痛（如痛覺過敏）效果顯著。建議在術后24h內(nèi)開始使用，預防中樞敏化。-質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：如奧美拉唑20mg口服，bid，或泮托拉唑40mg靜脈滴注，qd，術后常規(guī)使用4-8周。ESD術后創(chuàng)面暴露、胃酸反流會刺激疼痛神經(jīng)，PPI能抑制胃酸分泌，減少反流物對創(chuàng)面的化學性刺激，顯著緩解胸骨后燒灼痛。-抗焦慮/抑郁藥：對于SAS≥50分或SDS≥53分的患者，可給予小劑量舍曲林25mg口服，qd，或地西泮2.5mg口服，qn，通過改善情緒間接降低疼痛感知。

1第一階梯藥物：NSAIDs與對乙酰氨基酚的合理應用2.2輔助藥物的應用3.3第三階梯藥物：強阿片類藥物的謹慎使用ESD術后疼痛極少需要強阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼），僅在以下情況考慮使用：重度疼痛（NRS≥7分）、NSAIDs聯(lián)合弱阿片類藥物效果不佳、合并晚期腫瘤或轉(zhuǎn)移性疼痛。使用時需遵循“小劑量起始、個體化滴定、密切監(jiān)測”原則：-嗎啡：初始劑量5mg口服，q4h，根據(jù)疼痛評分調(diào)整（每次增加25%-50%），最大劑量不超過30mg/次；或嗎啡注射液2-4mg皮下注射，q4-6h，用于無法口服的患者。需警惕呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等副作用，常規(guī)給予止吐藥（如昂司瓊）和通便藥（如乳果糖）。-芬太尼透皮貼劑：25μg/h，q72h，適用于術后晚期、需持續(xù)鎮(zhèn)痛的患者，但起效慢（貼后12-24h達峰），不推薦用于術后急性疼痛。

4局部麻醉藥的應用：創(chuàng)面直接鎮(zhèn)痛局部麻醉藥（如利多卡因、羅哌卡因）可通過霧化吸入、口服含漱或創(chuàng)面局部噴灑，直接作用于疼痛神經(jīng)末梢，減少中樞鎮(zhèn)痛藥物用量。01-利多卡因含漱液：10ml含漱（0.5%濃度），q4-6h，每次含漱2-3min，可暫時緩解吞咽痛，安全性高，無明顯全身副作用。02-羅哌卡因創(chuàng)面局部注射：在ESD術后創(chuàng)面邊緣多點注射0.2%羅哌卡因，每點1-2ml，總量不超過5ml，可維持鎮(zhèn)痛4-6h，適用于術中預防性給藥，術后疼痛即刻緩解率可達80%以上。0305ONE個體化疼痛管理方案的制定與動態(tài)調(diào)整：實現(xiàn)“一人一策”

個體化疼痛管理方案的制定與動態(tài)調(diào)整：實現(xiàn)“一人一策”ESD患者年齡、基礎疾病、疼痛耐受度、心理狀態(tài)差異較大，不存在“萬能鎮(zhèn)痛方案”。個體化管理的核心是“基于評估結(jié)果，結(jié)合患者特點，動態(tài)調(diào)整干預措施”，確?！坝行ф?zhèn)痛、最小副作用、最佳康復體驗”。

1特殊人群的疼痛管理要點1.1老年患者老年患者（>65歲）常合并肝腎功能減退、多種基礎疾病，藥物代謝慢、副作用風險高，鎮(zhèn)痛策略需遵循“低劑量起始、緩慢滴定、優(yōu)先非藥物”原則：01-避免使用NSAIDs（易致腎損傷、消化道出血），首選對乙酰氨基酚；02-弱阿片類藥物起始劑量為成人1/2-2/3（如曲馬多50mg口服，q8h）；03-加強非藥物干預（如穴位按摩、音樂療法），減少藥物依賴。04

1特殊人群的疼痛管理要點1.2合并基礎疾病患者-肝腎功能不全者：避免使用經(jīng)肝腎代謝的藥物（如曲馬多、可待因），可選擇對乙酰氨基酚（腎功不全者）或芬太尼透皮貼劑（肝功不全者），并監(jiān)測藥物濃度；-凝血功能障礙者：禁用NSAIDs（抑制血小板功能），可選擇局部麻醉藥聯(lián)合對乙酰氨基酚，密切觀察創(chuàng)面出血情況；-支氣管哮喘者：避免使用NSAIDs（可能誘發(fā)哮喘），首選對乙酰氨基酚聯(lián)合弱阿片類藥物。

1特殊人群的疼痛管理要點1.3青少年與女性患者-青少年患者：對疼痛敏感度高，易產(chǎn)生恐懼心理，需加強心理干預（如游戲化疼痛評估、鼓勵家長陪伴），藥物劑量按體重計算，避免成人劑量“一刀切”；-女性患者：對疼痛的耐受度受月經(jīng)周期、情緒波動影響較大，可適當增加抗焦慮藥物（如舍曲林）劑量，聯(lián)合中醫(yī)調(diào)理（如疏肝理氣中藥）。

2并發(fā)癥相關疼痛的鑒別與處理ESD術后部分疼痛為并發(fā)癥所致，需及時識別并針對性處理：-術后出血：表現(xiàn)為突發(fā)性胸骨后劇痛、嘔血、黑便，需立即內(nèi)鏡下止血，同時暫?？诜幬铮挠渺o脈鎮(zhèn)痛（如氟比洛芬酯+帕瑞昔布鈉）；-術后穿孔：表現(xiàn)為劇烈腹痛、皮下氣腫、胸膜炎體征，需急診手術修補，術后多模式鎮(zhèn)痛（靜脈PCA泵+NSAIDs+局部麻醉藥）；-術后狹窄：表現(xiàn)為漸進性吞咽困難、胸骨后脹痛，需內(nèi)鏡下球囊擴張，聯(lián)合PPI（抑制反流）和糖皮質(zhì)激素