時(shí)間窗內(nèi)影像陰性卒中的治療策略演講人01時(shí)間窗內(nèi)影像陰性卒中的治療策略02引言：影像陰性卒中的臨床挑戰(zhàn)與診療價(jià)值03診斷與評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別“隱性缺血”的核心基石04治療策略：基于“風(fēng)險(xiǎn)-獲益”平衡的個(gè)體化決策05特殊人群管理：個(gè)體化治療的“精細(xì)化調(diào)整”06預(yù)后與隨訪：長(zhǎng)期管理的“全程覆蓋”07總結(jié)：影像陰性卒中治療的“精準(zhǔn)化與個(gè)體化”目錄01時(shí)間窗內(nèi)影像陰性卒中的治療策略02引言：影像陰性卒中的臨床挑戰(zhàn)與診療價(jià)值引言：影像陰性卒中的臨床挑戰(zhàn)與診療價(jià)值急性缺血性卒中（AIS）的救治強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是大腦”，早期血運(yùn)重建是改善預(yù)后的核心策略。然而，在臨床實(shí)踐中，約10%-25%的發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)AIS患者，早期CT平掃（NCCT）可顯示“陰性結(jié)果”，即未觀察到明確的早期缺血改變（如腦溝消失、密度減低等）。這類患者因影像“正常”易被低估風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致治療延誤或過(guò)度保守，最終可能錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。事實(shí)上，“影像陰性”并非等同于“無(wú)缺血”，而是影像學(xué)尚未顯示出明確的組織學(xué)改變，或缺血范圍超出了常規(guī)CT的分辨率。近年來(lái)，隨著多模態(tài)影像技術(shù)的普及，我們對(duì)影像陰性卒中的認(rèn)識(shí)逐漸深入：其背后可能隱匿著早期小血管閉塞、側(cè)支循環(huán)代償良好或缺血半暗帶存留等復(fù)雜病理生理狀態(tài)。因此，制定基于精準(zhǔn)評(píng)估的個(gè)體化治療策略，對(duì)改善影像陰性卒中患者的預(yù)后至關(guān)重要。本文將從診斷評(píng)估、治療決策、特殊人群管理及預(yù)后隨訪四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述時(shí)間窗內(nèi)影像陰性卒中的治療策略，以期為臨床實(shí)踐提供參考。03診斷與評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別“隱性缺血”的核心基石診斷與評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別“隱性缺血”的核心基石影像陰性卒中的治療前提是明確是否存在“需要干預(yù)的缺血”，而非單純依賴早期CT的“陰性”結(jié)果。這一階段的評(píng)估需結(jié)合臨床特征、影像學(xué)檢查及病因分型，構(gòu)建“臨床-影像-病因”三位一體的診斷框架。臨床特征：早期識(shí)別的“預(yù)警信號(hào)”盡管影像陰性，但患者的臨床表現(xiàn)已提示腦組織缺血。需重點(diǎn)關(guān)注以下特征：1.癥狀與體征的特異性：表現(xiàn)為突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損，如肢體無(wú)力（單側(cè)或雙側(cè)）、言語(yǔ)障礙（構(gòu)音障礙、失語(yǔ)）、感覺(jué)異常、視野缺損等，符合血管分布區(qū)域（如頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)）。癥狀持續(xù)時(shí)間≥10分鐘，且排除其他非血管性疾病（如癲癇、偏頭痛等）。2.NIHSS評(píng)分的價(jià)值：盡管部分患者影像陰性，但NIHSS評(píng)分≥3分（尤其涉及運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言或意識(shí)水平）提示存在有臨床意義的缺血，需進(jìn)一步影像評(píng)估。值得注意的是，小血管閉塞（如穿支動(dòng)脈）患者NIHSS評(píng)分可能較低（0-2分），但若癥狀持續(xù)進(jìn)展，仍需警惕早期干預(yù)的必要性。臨床特征：早期識(shí)別的“預(yù)警信號(hào)”3.發(fā)病時(shí)間的精確記錄：明確“最后正常時(shí)間”（lastknownwell,LKW）或癥狀出現(xiàn)時(shí)間，直接決定是否在時(shí)間窗內(nèi)（發(fā)病4.5小時(shí)或6小時(shí)）。對(duì)于睡眠中發(fā)病的患者，以入睡前最后正常狀態(tài)作為L(zhǎng)KW。影像學(xué)評(píng)估：從“陰性”到“顯性”的技術(shù)突破早期CT平掃（NCCT）是急性卒中的首選影像學(xué)檢查，但其對(duì)早期缺血的敏感性有限（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)敏感性僅40%-60%）。因此，需結(jié)合多模態(tài)影像技術(shù)，明確是否存在“缺血半暗帶”或“血管閉塞”，為治療決策提供依據(jù)。影像學(xué)評(píng)估：從“陰性”到“顯性”的技術(shù)突破早期CT平掃（NCCT）：排除出血與識(shí)別早期征象盡管“影像陰性”的定義常指NCCT無(wú)明確異常，但仍需仔細(xì)識(shí)別以下早期缺血征象，避免漏診：-ASPECTS評(píng)分：采用AlbertaStrokeProgramEarlyCT評(píng)分（ASPECTS）量化早期缺血范圍。ASPECTS≤7分（正常10分）提示存在中-重度缺血，即使CT“陰性”，也需積極干預(yù)。研究顯示，ASPECTS8-10分患者靜脈溶栓后癥狀性腦出血（sICH）風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍需結(jié)合其他影像評(píng)估。-腦溝模糊/密度減低：島帶區(qū)（insularribbon）密度減低、腦溝消失或腦回腫脹等細(xì)微改變，提示局部腦水腫，可能代表早期缺血核心。-高密度征象：如大腦中動(dòng)脈高密度征（MCA-Hsign）提示血栓形成，即使NCCT無(wú)缺血改變，也提示大血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步血管評(píng)估。影像學(xué)評(píng)估：從“陰性”到“顯性”的技術(shù)突破血管成像：明確血管狀態(tài)與側(cè)支循環(huán)血管成像（CTA/MRA）是評(píng)估影像陰性卒中的關(guān)鍵，可識(shí)別大血管閉塞（LVO）或重度狹窄，這是決定是否進(jìn)行動(dòng)脈取栓的重要依據(jù)：-CTA/MRA的直接征象：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段、基底動(dòng)脈等大血管的充盈缺損或截?cái)?，提示LVO。研究顯示，約15%-20%的NCCT陰性患者存在LVO，此類患者若符合取栓時(shí)間窗（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)），可從動(dòng)脈取栓中獲益。-側(cè)支循環(huán)評(píng)估：采用側(cè)支循環(huán)評(píng)分（如CTA側(cè)支分級(jí)、mTICI分級(jí)），良好的側(cè)支循環(huán)可延緩缺血進(jìn)展，擴(kuò)大治療時(shí)間窗。對(duì)于NCCT陰性但側(cè)支差的患者，即使癥狀較輕，也可能需要積極干預(yù)。影像學(xué)評(píng)估：從“陰性”到“顯性”的技術(shù)突破血管成像：明確血管狀態(tài)與側(cè)支循環(huán)3.灌注成像與DWI-FLAIRmismatch：識(shí)別缺血半暗帶的“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)于發(fā)病4.5-6小時(shí)的患者，多模態(tài)灌注成像（CTP/MRP）與DWI-FLAIRmismatch是指導(dǎo)治療的核心工具：-灌注成像（CTP/MRP）：通過(guò)cerebralbloodflow（CBF）、cerebralbloodvolume（CBV）、meantransittime（MTT）等參數(shù)，區(qū)分缺血核心（CBV低、CBF低）和缺血半暗帶（CBV正常、MTT延長(zhǎng)）。mismatch定義為：缺血核心體積<70ml且缺血半暗帶體積>核心體積的20%，提示存在可挽救的腦組織。影像學(xué)評(píng)估：從“陰性”到“顯性”的技術(shù)突破血管成像：明確血管狀態(tài)與側(cè)支循環(huán)-DWI-FLAIRmismatch：磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）顯示高信號(hào)（代表不可逆缺血核心），而液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）顯示低信號(hào)（代表細(xì)胞水腫未形成），提示發(fā)病時(shí)間<4.5小時(shí)。研究顯示，DWI-FLAIRmismatch陽(yáng)性患者靜脈溶栓后90天預(yù)后良好（mRS0-2分）的比例顯著高于mismatch陰性患者（68%vs32%）。2023年AHA/ASA指南指出，對(duì)于發(fā)病4.5-6小時(shí)、NCCT陰性但DWI-FLAIRmismatch陽(yáng)性的患者，推薦靜脈溶栓（I類證據(jù)，A級(jí)）。病因分型與風(fēng)險(xiǎn)分層：指導(dǎo)個(gè)體化治療明確病因是制定長(zhǎng)期治療策略的基礎(chǔ)，需結(jié)合TOAST或CISS分型，評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：1.大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）：若存在頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄/閉塞，需評(píng)估斑塊穩(wěn)定性（如易損斑塊特征），后續(xù)強(qiáng)化他汀治療及抗血小板策略。2.心源性栓塞（CE）：如房顫、心肌梗死等，需評(píng)估心功能及血栓風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療時(shí)機(jī)需平衡出血與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。3.小血管?。⊿VD）：如穿支動(dòng)脈疾病，影像可能僅表現(xiàn)為小梗死灶，需控制血壓、危險(xiǎn)因素，預(yù)防進(jìn)展。4.其他原因（SOE）：如血管炎、夾層等，需針對(duì)性病因治療。風(fēng)險(xiǎn)分層方面，需結(jié)合年齡、NIHSS評(píng)分、血糖、血壓、既往卒中/TIA史等，評(píng)估sICH風(fēng)險(xiǎn)（如SPHCT評(píng)分）及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（如ABCD2評(píng)分），為治療強(qiáng)度提供依據(jù)。04治療策略：基于“風(fēng)險(xiǎn)-獲益”平衡的個(gè)體化決策治療策略：基于“風(fēng)險(xiǎn)-獲益”平衡的個(gè)體化決策時(shí)間窗內(nèi)影像陰性卒中的治療需遵循“挽救半暗帶、避免無(wú)效干預(yù)”原則，結(jié)合時(shí)間窗、影像特征及病因，制定靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓、藥物治療及病因干預(yù)的綜合策略。靜脈溶栓：時(shí)間窗內(nèi)的“標(biāo)準(zhǔn)治療”與精準(zhǔn)選擇靜脈溶栓（阿替普酶/替奈普酶）是發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)AIS的標(biāo)準(zhǔn)治療，但對(duì)影像陰性患者的適用性需結(jié)合多模態(tài)影像評(píng)估。靜脈溶栓：時(shí)間窗內(nèi)的“標(biāo)準(zhǔn)治療”與精準(zhǔn)選擇適應(yīng)癥與禁忌癥的個(gè)體化把握-絕對(duì)適應(yīng)癥：發(fā)病≤4.5小時(shí)，NIHSS≥3分，NCCT無(wú)顱內(nèi)出血，ASPECTS≥6（部分指南允許ASPECTS5-6分，需結(jié)合臨床判斷）。-相對(duì)適應(yīng)癥（需謹(jǐn)慎評(píng)估）：-發(fā)病4.5-6小時(shí)：需滿足DWI-FLAIRmismatch或CTPmismatch，且缺血核心<70ml。-年齡>80歲：需權(quán)衡sICH風(fēng)險(xiǎn)（80歲以上患者sICH風(fēng)險(xiǎn)約2%-4%），但若mismatch明確，仍可考慮溶栓。-輕型卒中（NIHSS≤3分）：若癥狀持續(xù)進(jìn)展（如NIHSS升高≥2分）或存在LVO，可考慮溶栓。靜脈溶栓：時(shí)間窗內(nèi)的“標(biāo)準(zhǔn)治療”與精準(zhǔn)選擇溶栓藥物的選擇與劑量-阿替普酶：標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9mg/kg（最大90mg），其中10%靜脈推注，剩余90%持續(xù)靜滴1小時(shí)。對(duì)于高齡、低體重患者，需調(diào)整劑量（如>85歲或體重<50kg，可考慮0.6mg/kg）。-替奈普酶：新型纖溶藥物，劑量0.25mg/kg（最大25mg），單次靜脈推注，給藥時(shí)間更短（5-10分鐘），2022年AHA/ASA指南推薦其作為阿替普酶的替代選擇（尤其對(duì)于輕型卒中或LVO患者）。靜脈溶栓：時(shí)間窗內(nèi)的“標(biāo)準(zhǔn)治療”與精準(zhǔn)選擇溶栓后的監(jiān)測(cè)與管理-生命體征監(jiān)測(cè)：溶栓后24小時(shí)內(nèi)每15-30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率，維持血壓<180/105mmHg（避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化）。-神經(jīng)功能評(píng)估：溶栓后24小時(shí)內(nèi)每1-2小時(shí)評(píng)估NIHSS，警惕癥狀性腦出血（sICH，定義為溶栓后36小時(shí)內(nèi)NIHSS升高≥4分）。-影像學(xué)隨訪：溶栓后24小時(shí)復(fù)查CT，排除出血；若癥狀惡化，立即行CT評(píng)估。動(dòng)脈取栓：LVO患者的“挽救治療”對(duì)于NCCT陰性但存在大血管閉塞（LVO）的影像陰性患者，動(dòng)脈取栓可顯著改善預(yù)后，尤其是側(cè)支循環(huán)不良者。動(dòng)脈取栓：LVO患者的“挽救治療”適應(yīng)癥與時(shí)間窗的擴(kuò)展-標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)前循環(huán)（頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1/M2段）或后循環(huán)（基底動(dòng)脈）LVO，且符合以下條件：-CTASPECTS≥6（或MRIDWIASPECTS≥6）；-可挽救的缺血半暗帶（CTPmismatch或DWI-FLAIRmismatch）；-mTICI2b/3級(jí)再灌注。-延長(zhǎng)時(shí)間窗：對(duì)于發(fā)病6-24小時(shí)的患者，若通過(guò)CTP/DWI評(píng)估存在可挽救的缺血半暗帶（核心體積<70ml，mismatch比例>1.2），仍可考慮取栓（2023年AHA/ASA指南I類證據(jù)）。動(dòng)脈取栓：LVO患者的“挽救治療”取栓技術(shù)選擇與操作要點(diǎn)-取栓器械：首選支架取栓器（如Solitaire、Trevo），配合抽吸導(dǎo)管（如ADAPT），提高再通率。研究顯示，支架取栓聯(lián)合抽吸的再通率（mTICI2b/3級(jí)）可達(dá)85%-90%。-操作策略：優(yōu)先采用“直接抽吸”或“支架取栓+抽吸”技術(shù)，減少血管損傷；對(duì)于串聯(lián)病變（頸內(nèi)動(dòng)脈+顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞），先處理顱內(nèi)閉塞，再處理頸動(dòng)脈狹窄。-并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)中避免過(guò)度牽拉，防止血管穿孔；術(shù)后控制血壓（<140/90mmHg），減少出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈取栓：LVO患者的“挽救治療”取栓后的輔助治療-抗血小板治療：術(shù)后24小時(shí)復(fù)查CT無(wú)出血后，給予阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d（雙聯(lián)抗血小板，DAPT）21天（對(duì)于高?；颊撸裳娱L(zhǎng)至90天）。-他汀治療：強(qiáng)化他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-80mg/d），穩(wěn)定斑塊，改善內(nèi)皮功能。藥物治療：病因?qū)虻摹岸?jí)預(yù)防”基礎(chǔ)無(wú)論是否接受溶栓或取栓，影像陰性卒后的藥物治療均需針對(duì)病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。藥物治療：病因?qū)虻摹岸?jí)預(yù)防”基礎(chǔ)抗血小板治療-非心源性卒中：首選阿司匹林（100-300mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），單藥治療；對(duì)于高?；颊撸ㄈ鏛AA、癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄），推薦DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）21天，后改為單藥（2018年中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南）。-心源性栓塞：房顫相關(guān)卒中需抗凝治療（華法林，INR2.0-3.0；或直接口服抗凝藥DOACs，如利伐沙班、達(dá)比加群），發(fā)病后1-14天內(nèi)需平衡出血與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，14天后啟動(dòng)抗凝。藥物治療：病因?qū)虻摹岸?jí)預(yù)防”基礎(chǔ)他汀治療所有缺血性卒中患者均應(yīng)啟動(dòng)他汀治療，無(wú)論基線LDL-C水平：-對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性卒中，目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L（或較基線降低≥50%）；-優(yōu)先選用高強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-80mg/d、瑞舒伐他汀20-40mg/d）。藥物治療：病因?qū)虻摹岸?jí)預(yù)防”基礎(chǔ)血壓管理-急性期：溶栓/取栓后24小時(shí)內(nèi)，血壓控制在<180/105mmHg；若未接受再灌注治療，可耐受<220/120mmHg。-恢復(fù)期：目標(biāo)血壓<140/90mmHg（合并糖尿病、慢性腎病患者<130/80mmHg）。藥物治療：病因?qū)虻摹岸?jí)預(yù)防”基礎(chǔ)血糖管理-急性期血糖目標(biāo)：7.8-10.0mmol/L，避免<3.9mmol/L（低血糖加重腦損傷）；-恢復(fù)期：糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%（糖尿病患者）。病因針對(duì)性治療：打破“影像陰性”的“安全假象”影像陰性卒中的病因復(fù)雜，需針對(duì)性治療，避免復(fù)發(fā)：1.大動(dòng)脈粥樣硬化：對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%，可考慮頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS）；對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，強(qiáng)化危險(xiǎn)因素控制，必要時(shí)球囊擴(kuò)張/支架植入。2.心源性栓塞：積極治療原發(fā)?。ㄈ绶款澤漕l消融、左耳封堵術(shù)），規(guī)范抗凝，避免漏診隱源性卒中（需考慮卵圓孔未閉、PFO等）。3.小血管?。嚎刂蒲獕?、血糖、血脂，避免吸煙、飲酒，預(yù)防進(jìn)展性穿支動(dòng)脈病變。4.其他原因：如血管炎需免疫抑制劑治療，夾層需抗凝/抗血小板+血管內(nèi)修復(fù)，偏頭痛性卒中需避免偏頭痛誘發(fā)因素。05特殊人群管理：個(gè)體化治療的“精細(xì)化調(diào)整”特殊人群管理：個(gè)體化治療的“精細(xì)化調(diào)整”影像陰性卒中患者中，部分因年齡、合并癥或特殊病理生理狀態(tài)，需進(jìn)一步優(yōu)化治療策略。高齡患者（>80歲）：平衡獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-嚴(yán)格評(píng)估合并癥：如近期手術(shù)史、腎功能不全（eGFR<30ml/min）需謹(jǐn)慎；-加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：溶栓后24小時(shí)心電、血壓監(jiān)測(cè)，警惕非出血性并發(fā)癥（如肺炎、心衰）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）輕型卒中（NIHSS≤3分）：避免“過(guò)度保守”與“過(guò)度治療”部分輕型卒中患者影像陰性，但癥狀持續(xù)進(jìn)展，需動(dòng)態(tài)評(píng)估：-若NIHSS≤1分且穩(wěn)定，可暫緩溶栓，密切觀察；-溶栓劑量：可考慮0.6mg/kg阿替普酶，降低sICH風(fēng)險(xiǎn)；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容高齡患者常合并認(rèn)知功能障礙、多器官功能不全，sICH風(fēng)險(xiǎn)增加，但若mismatch明確，仍可從溶栓中獲益。治療策略：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容高齡患者（>80歲）：平衡獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)-若NIHSS2-3分或進(jìn)展（24小時(shí)內(nèi)NIHSS升高≥2分），需完善多模態(tài)影像，若mismatch陽(yáng)性，推薦溶栓（EXTEND研究顯示，輕型mismatch陽(yáng)性患者溶栓后90天預(yù)后良好率顯著提高）。合并出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)因素患者：謹(jǐn)慎決策與預(yù)防-既往腦出血史：若無(wú)明確禁忌（如高血壓未控制、抗凝治療中），可考慮溶栓，但需與家屬充分溝通風(fēng)險(xiǎn)；-血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L或INR>1.5：需糾正后再評(píng)估；-近期大手術(shù)/創(chuàng)傷：若手術(shù)時(shí)間<14天，需權(quán)衡出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。020103妊娠與哺乳期患者：多學(xué)科協(xié)作下的“特殊干預(yù)”-抗凝治療：肝素、低分子肝素為首選，避免DOACs（缺乏妊娠數(shù)據(jù)）。-溶栓藥物：阿替普酶可通過(guò)胎盤(pán)，但研究顯示其對(duì)胎兒風(fēng)險(xiǎn)較低，需產(chǎn)科與神經(jīng)科共同決策；-影像學(xué)選擇：優(yōu)先MRI（無(wú)輻射），避免增強(qiáng)CT；妊娠期卒中雖罕見(jiàn)，但需快速評(píng)估：CBAD06預(yù)后與隨訪：長(zhǎng)期管理的“全程覆蓋”預(yù)后與隨訪：長(zhǎng)期管理的“全程覆蓋”影像陰性卒中的預(yù)后總體較好，但仍需長(zhǎng)期隨訪，預(yù)防復(fù)發(fā)與改善功能。預(yù)后影響因素STEP1STEP2STEP3-影像特征：DWI-FLAIRmismatch陽(yáng)性、ASPECTS≥8、側(cè)支循環(huán)良好者預(yù)后較好；-治療時(shí)機(jī)：發(fā)病至溶栓/取栓時(shí)間每縮短15分鐘，預(yù)后良好風(fēng)險(xiǎn)增加5%-10%；-病因與并發(fā)癥：心源性栓塞、復(fù)發(fā)、感染等是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。隨訪策略