醫(yī)院危險(xiǎn)藥品管理操作規(guī)范實(shí)踐指南引言醫(yī)院危險(xiǎn)藥品涵蓋高警示藥品（如高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒性藥物）、麻醉精神藥品、毒性藥品、放射性藥品及易燃易爆化學(xué)試劑等，其管理質(zhì)量直接關(guān)乎患者安全、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)安全?？茖W(xué)規(guī)范的操作流程是降低用藥錯(cuò)誤、防范安全事故的核心保障。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與管理規(guī)范，梳理危險(xiǎn)藥品全流程管理要點(diǎn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供實(shí)操指引。一、采購(gòu)與驗(yàn)收管理（一）采購(gòu)資質(zhì)與渠道管控危險(xiǎn)藥品采購(gòu)需從具備合法資質(zhì)的供應(yīng)商處開展，供應(yīng)商應(yīng)提供《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》（如需）及產(chǎn)品注冊(cè)證等資質(zhì)文件；麻醉精神藥品供應(yīng)商還需具備相應(yīng)的定點(diǎn)經(jīng)營(yíng)資格。醫(yī)院藥事管理部門應(yīng)建立供應(yīng)商動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，每年度審核其質(zhì)量信譽(yù)、配送能力及合規(guī)性。（二）采購(gòu)量與周期規(guī)劃遵循“按需采購(gòu)、近效期預(yù)警”原則，結(jié)合臨床使用量與藥品有效期制定采購(gòu)計(jì)劃：麻醉藥品、第一類精神藥品等實(shí)行“定額管理”，根據(jù)上季度使用量核定采購(gòu)限額；高警示藥品、細(xì)胞毒性藥物等按周或月計(jì)劃采購(gòu)，避免長(zhǎng)期積壓。（三）驗(yàn)收與入庫核查到貨后由雙人驗(yàn)收，核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、效期及包裝完整性。麻醉精神藥品需檢查防盜標(biāo)識(shí)、電子監(jiān)管碼（如適用）；細(xì)胞毒性藥物需確認(rèn)冷鏈運(yùn)輸溫度記錄（2-8℃或室溫，依說明書）。驗(yàn)收不符時(shí)，立即暫停入庫并啟動(dòng)退換貨流程，同步記錄異常情況。二、儲(chǔ)存管理規(guī)范（一）分區(qū)分類存放1.專用庫房設(shè)置：麻醉藥品、第一類精神藥品需存放于“雙人雙鎖”的專用庫房，安裝防盜門窗、視頻監(jiān)控及報(bào)警裝置；高警示藥品設(shè)專區(qū)（如“高警示藥品存放區(qū)”），與普通藥品物理隔離；易燃易爆試劑單獨(dú)存放于防爆庫房，遠(yuǎn)離熱源與明火，配備通風(fēng)、滅火設(shè)施。2.專柜與標(biāo)識(shí)管理：毒性藥品、放射性藥品實(shí)行“專柜加鎖”，外貼“毒”“放”警示標(biāo)識(shí)；高警示藥品采用紅底白字標(biāo)識(shí)牌，標(biāo)注“高警示藥品”字樣；所有危險(xiǎn)藥品儲(chǔ)存容器需清晰標(biāo)注名稱、濃度、劑量及風(fēng)險(xiǎn)警示（如“避光”“冷藏”“劇毒藥”）。（二）溫濕度與環(huán)境控制根據(jù)藥品特性調(diào)控儲(chǔ)存環(huán)境：冷藏藥品（如生物制劑）存放于2-8℃冰箱，每日記錄溫濕度；易燃易爆試劑庫保持通風(fēng)良好，相對(duì)濕度≤75%；麻醉精神藥品庫房溫度控制在15-25℃，濕度35%-75%。溫濕度超標(biāo)時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案（如轉(zhuǎn)移藥品、檢修設(shè)備）并記錄處置過程。（三）賬物管理與盤點(diǎn)1.專人管理：指定藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)危險(xiǎn)藥品儲(chǔ)存，麻醉精神藥品需落實(shí)“專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記”（五專管理），賬冊(cè)記錄需包含領(lǐng)入、發(fā)出、結(jié)存數(shù)量，雙人簽字確認(rèn)。2.定期盤點(diǎn)：每月對(duì)麻醉精神藥品、毒性藥品進(jìn)行全面盤點(diǎn)，高警示藥品每季度盤點(diǎn)，做到賬物相符。盤點(diǎn)差異時(shí)，立即啟動(dòng)追溯程序，排查領(lǐng)發(fā)、調(diào)配、使用環(huán)節(jié)，形成書面報(bào)告。三、使用環(huán)節(jié)操作規(guī)范（一）處方與醫(yī)囑管理1.處方權(quán)限：麻醉藥品、第一類精神藥品處方需由具備相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具，處方格式符合《處方管理辦法》要求；細(xì)胞毒性藥物醫(yī)囑需經(jīng)主治醫(yī)師及以上審核，標(biāo)注“細(xì)胞毒性藥物”字樣。2.處方審核：藥師審核危險(xiǎn)藥品處方時(shí)，重點(diǎn)核查適應(yīng)證、劑量、用法（如高濃度電解質(zhì)是否稀釋、細(xì)胞毒性藥物溶媒選擇），發(fā)現(xiàn)超劑量、配伍禁忌等問題時(shí)，暫停調(diào)配并與醫(yī)師溝通。（二）調(diào)配與發(fā)放操作1.雙人核對(duì)：麻醉精神藥品、細(xì)胞毒性藥物調(diào)配實(shí)行“雙人核對(duì)”，一人調(diào)配、一人復(fù)核，確認(rèn)藥品名稱、劑量、劑型無誤后簽字；高警示藥品調(diào)配時(shí)，藥師需再次核對(duì)給藥途徑（如靜脈用與口服藥分開調(diào)配）。2.防護(hù)與操作：調(diào)配細(xì)胞毒性藥物時(shí)，需佩戴防護(hù)手套、口罩、護(hù)目鏡，在生物安全柜內(nèi)操作，避免藥液暴露；調(diào)配后的廢棄物（如注射器、安瓿）放入專用防滲漏容器，按醫(yī)療廢物管理。（三）給藥與監(jiān)護(hù)1.給藥核對(duì)：護(hù)士給藥前需核對(duì)患者身份、藥品信息（如高警示藥品“三查七對(duì)”），細(xì)胞毒性藥物需確認(rèn)患者過敏史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如血常規(guī)、肝腎功能）；麻醉藥品注射后，需留存空安瓿至下次領(lǐng)藥時(shí)核對(duì)。2.用藥監(jiān)護(hù)：對(duì)使用高警示藥品、細(xì)胞毒性藥物的患者，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)（如輸液速度、電解質(zhì)濃度），記錄不良反應(yīng)并及時(shí)上報(bào)。四、銷毀與處置流程（一）過期與殘液處理1.銷毀申請(qǐng)：過期危險(xiǎn)藥品由庫房管理人員提出銷毀申請(qǐng)，注明藥品名稱、數(shù)量、批號(hào)、效期，經(jīng)藥事管理部門、分管院長(zhǎng)審批后實(shí)施。2.銷毀方式：麻醉精神藥品殘液、過期藥品需在藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督下，由雙人負(fù)責(zé)銷毀（如焚燒、化學(xué)分解）；細(xì)胞毒性藥物廢棄物按“細(xì)胞毒性廢物”處理，交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位。（二）記錄與追溯銷毀全過程需記錄（時(shí)間、地點(diǎn)、方式、參與人員、藥品信息），并留存影像資料（如焚燒現(xiàn)場(chǎng)照片），記錄保存至藥品有效期后2年或不少于3年。五、應(yīng)急管理與培訓(xùn)（一）應(yīng)急預(yù)案制定危險(xiǎn)藥品失竊、泄漏、誤用等應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急小組職責(zé)、處置流程（如泄漏時(shí)隔離污染區(qū)、使用吸附材料清理）、報(bào)告路徑（2小時(shí)內(nèi)報(bào)藥事管理部門及衛(wèi)生主管部門）。（二）培訓(xùn)與演練每半年組織醫(yī)護(hù)藥技人員開展危險(xiǎn)藥品管理培訓(xùn)，內(nèi)容包括法律法規(guī)、操作規(guī)范、應(yīng)急處置；每年進(jìn)行1次應(yīng)急演練，模擬“麻醉藥品失竊”“細(xì)胞毒性藥物泄漏”等場(chǎng)景，評(píng)估處置能力并優(yōu)化流程。六、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）定期檢查藥事管理部門每月抽查危險(xiǎn)藥品管理情況，重點(diǎn)檢查儲(chǔ)存環(huán)境、賬物相符率、操作合規(guī)性；每季度開展專項(xiàng)檢查（如高警示藥品使用錯(cuò)誤案例分析），形成檢查報(bào)告。（二）PDCA循環(huán)優(yōu)化運(yùn)用PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）管理工具，針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題（如“高警示藥品標(biāo)識(shí)不清晰”），制定整改措施（更新標(biāo)識(shí)模板、培訓(xùn)相關(guān)人員），跟蹤驗(yàn)證效果，將有效措施納入制度修訂。（三）信息化管理輔助推廣“危險(xiǎn)藥品管理系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用、銷毀全流程追溯，設(shè)置效期預(yù)警、庫存下限提醒、使用權(quán)限管控（如麻醉藥品處方電子審核），提升管理效率與準(zhǔn)確性。結(jié)語醫(yī)院危