醫(yī)院康復科護理流程及病人管理手冊一、康復科護理的核心目標與實施原則康復科護理以促進功能恢復、預防并發(fā)癥、提升生活質(zhì)量、協(xié)同康復治療為核心，需在基礎護理之上深度融合康復醫(yī)學理念，推動患者從“疾病治愈”向“功能重建”過渡。（一）核心目標1.功能導向：改善軀體運動、認知、言語等功能障礙（如腦卒中患者肢體運動功能、脊髓損傷患者排尿排便功能重建）。2.并發(fā)癥防控：針對長期臥床、肢體癱瘓群體，預防壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等康復期常見并發(fā)癥。3.生活質(zhì)量提升：幫助患者掌握自我護理技能，重建生活信心，逐步回歸家庭與社會（如指導脊髓損傷患者獨立完成轉(zhuǎn)移、穿衣等日?；顒樱?.多學科協(xié)同：與康復治療師、醫(yī)師、營養(yǎng)師等協(xié)作，確保護理措施與物理治療、作業(yè)治療等康復計劃無縫銜接（如體位擺放配合關節(jié)松動術，促進關節(jié)活動度恢復）。（二）實施原則1.個性化：根據(jù)原發(fā)病（腦卒中、骨折、脊髓損傷等）、功能障礙程度、心理狀態(tài)制定專屬方案（如老年癡呆患者強化認知訓練與安全防護，年輕脊髓損傷患者側(cè)重職業(yè)康復引導）。2.整體化：兼顧生理、心理、社會需求，關注家庭支持系統(tǒng)（如為獨居患者協(xié)調(diào)社區(qū)康復資源，為焦慮患者開展心理疏導）。3.早期介入：病情穩(wěn)定后立即啟動康復護理（如腦卒中患者24小時內(nèi)開展良肢位擺放，預防關節(jié)攣縮）。4.安全優(yōu)先：康復訓練與護理操作中，嚴格評估患者耐受度，防范跌倒、墜床、訓練損傷等風險（如使用輔助器具時核查固定性，步態(tài)訓練時安排專人保護）。二、護理流程的關鍵環(huán)節(jié)（一）入院評估：精準識別需求康復科患者評估需超越“疾病診斷”，聚焦功能狀態(tài)與康復潛力：基礎資料：采集病史（含既往康復史）、過敏史、家庭支持情況（如是否獨居、家屬照護能力）。功能評估：軀體功能：肌力、關節(jié)活動度、平衡能力（如Berg平衡量表評估跌倒風險）、日常生活活動能力（ADL，采用Barthel指數(shù)）。認知與心理：簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）篩查認知障礙，焦慮/抑郁量表評估心理狀態(tài)。社會支持：訪談了解患者職業(yè)、社交圈，判斷回歸社會的潛在障礙。并發(fā)癥篩查：入院時評估壓瘡風險（Braden量表）、深靜脈血栓風險（Caprini量表），制定針對性預防措施。（二）護理計劃制定：多維度協(xié)同設計基于評估結(jié)果，聯(lián)合康復團隊（醫(yī)師、治療師、營養(yǎng)師）制定分階段、可量化的護理計劃：階段劃分：急性期（1-2周）：以“穩(wěn)定病情、預防并發(fā)癥”為主（如脊髓損傷患者軸線翻身、呼吸訓練）?；謴推冢?周-3月）：側(cè)重“功能改善、自理能力提升”（如指導腦外傷患者進行手功能精細訓練）。出院準備期（1-2周）：聚焦“家庭/社區(qū)康復銜接”（如培訓家屬輔助轉(zhuǎn)移技巧，規(guī)劃居家康復環(huán)境改造）。多學科協(xié)作：護理計劃需與康復治療方案同步（如作業(yè)治療師訓練患者進食能力時，護士同步指導吞咽安全護理）。（三）護理實施：精準執(zhí)行與動態(tài)調(diào)整1.基礎護理強化版生活護理：根據(jù)ADL評分提供分級照護（如重度依賴患者協(xié)助穿衣、洗漱，輕度依賴患者鼓勵自主完成并糾正動作偏差）。皮膚與管道護理：長期臥床患者每2小時翻身，使用減壓床墊；氣管切開患者做好氣道濕化、套管清潔，預防感染。安全管理：床欄防護、地面防滑、呼叫器定位，認知障礙患者佩戴防走失手環(huán)。2.康復護理技術介入體位管理：良肢位擺放（如腦卒中患者患側(cè)肢體抬高、肩前伸，預防肩關節(jié)半脫位），定時翻身時配合體位轉(zhuǎn)換訓練（如從仰臥到側(cè)臥的輔助轉(zhuǎn)移）。關節(jié)活動度訓練：協(xié)助/指導患者進行被動/主動關節(jié)活動（如骨折術后患者腕關節(jié)屈伸訓練，每日3次，每次10組），避免關節(jié)僵硬。輔助器具指導：教會患者使用輪椅、助行器（如偏癱患者輪椅轉(zhuǎn)移時的重心轉(zhuǎn)移技巧），評估并調(diào)整器具適配性（如假肢患者殘肢繃帶纏繞方法）。3.心理與社會支持心理疏導：針對康復周期長、功能恢復慢的患者（如脊髓損傷），采用“小目標激勵法”（如本周獨立完成穿衣→下周嘗試自主進食），聯(lián)合心理醫(yī)師開展認知行為療法。家庭照護培訓：通過模擬操作、視頻演示教會家屬康復護理技巧（如截癱患者間歇導尿方法），建立家庭支持小組分享經(jīng)驗。4.并發(fā)癥預防專項護理壓瘡預防：高?；颊呤褂脺p壓貼，每日皮膚檢查并記錄；指導患者進行體位變換訓練（如橋式運動，增強臀部肌力）。深靜脈血栓（DVT）防控：臥床患者每日踝泵運動（每小時10次），高風險者佩戴抗血栓襪，監(jiān)測下肢周徑與皮溫。肺部感染預防：長期臥床者定時拍背（空心掌，從下到上、從外到內(nèi)），指導有效咳嗽（吸氣-屏氣-爆破性咳嗽），必要時輔助排痰儀使用。（四）病情觀察與記錄：動態(tài)追蹤康復進程動態(tài)觀察：除生命體征外，重點關注功能變化（如肌力提升程度、平衡能力改善）、并發(fā)癥先兆（如肢體腫脹、皮膚發(fā)紅）、訓練耐受度（如運動后心率、疲勞感）。記錄要求：采用“功能導向”記錄法（如“今日協(xié)助患者完成患側(cè)上肢被動關節(jié)活動，肩關節(jié)前屈可達90°，較昨日提升5°”），每日向康復團隊匯報，及時調(diào)整計劃。三、病人分層管理策略（一）按功能障礙程度分層1.重度依賴組（ADL評分≤20分）特征：臥床為主，需全協(xié)助護理（如高位截癱、重度腦損傷患者）。護理重點：基礎護理（皮膚、管道、營養(yǎng)支持）+并發(fā)癥預防（每小時翻身、呼吸訓練）+早期被動康復（關節(jié)活動度訓練，每日2次）。團隊協(xié)作：每日多學科查房（醫(yī)師、治療師、護士），動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)方案，為后續(xù)主動訓練做準備。2.中度依賴組（ADL評分21-60分）特征：可坐起或短距離移動，需部分協(xié)助（如腦卒中恢復期、骨折術后患者）。護理重點：康復技能指導（如自主穿衣、轉(zhuǎn)移訓練）+心理支持（緩解“依賴→獨立”過渡期焦慮）+并發(fā)癥監(jiān)控（如監(jiān)測DVT風險）。家庭參與：家屬參與簡單康復操作（如輔助步態(tài)訓練），強化居家康復意識。3.輕度依賴/自理組（ADL評分≥61分）特征：基本自理，需康復指導（如脊髓損傷恢復期、老年慢性病患者）。護理重點：生活重建（如職業(yè)康復指導、社區(qū)融入計劃）+二級預防（如糖尿病患者足部護理、骨質(zhì)疏松患者防跌倒訓練）。社會銜接：協(xié)調(diào)社區(qū)康復資源（如健身房適配改造、就業(yè)技能培訓），推動患者回歸社會。（二）按病種特色管理1.神經(jīng)康復（腦卒中、脊髓損傷、腦外傷）護理要點：腦卒中：早期良肢位擺放，吞咽障礙者飲食護理（糊狀食物、體位調(diào)整），認知障礙者記憶訓練（卡片配對、日程提醒）。脊髓損傷：膀胱功能管理（間歇導尿、盆底肌訓練），自主神經(jīng)反射異常識別（如血壓驟升、頭痛，需立即解除誘因）。腦外傷：認知康復護理（定向力訓練、注意力游戲），情緒行為異常干預（如易怒患者冷靜技巧指導）。2.骨科康復（骨折術后、關節(jié)置換、運動損傷）護理要點：骨折術后：傷口觀察（滲血、紅腫），負重時間指導（如股骨干骨折患者術后6周逐步負重），關節(jié)活動度訓練（如膝關節(jié)置換后CPM機使用配合）。關節(jié)置換：預防假體脫位（如髖關節(jié)置換患者避免屈髖＞90°、內(nèi)收內(nèi)旋），步態(tài)訓練（從助行器到手杖的過渡指導）。3.老年康復（慢性病、認知障礙、衰弱綜合征）護理要點：多病管理：同步監(jiān)測血壓、血糖、血脂，協(xié)調(diào)多藥服用時間（如降糖藥與康復訓練的時間間隔）。認知維護：認知刺激活動（如拼圖、唱歌），安全防護（如移除家中絆倒風險，安裝夜燈）。衰弱干預：營養(yǎng)支持（高蛋白飲食），漸進性抗阻訓練（如坐椅站立訓練，增強下肢肌力）。四、特殊場景的護理應對（一）康復訓練中的突發(fā)情況1.跌倒/墜床預防：訓練前評估平衡能力，佩戴保護帶，地面防滑處理。處理：立即停止訓練，評估意識、肢體活動（如懷疑骨折，禁止隨意搬動），通知醫(yī)師行X線檢查，記錄事件并分析原因（如環(huán)境因素、訓練強度不當）。2.病情變化（如腦卒中復發(fā)、心梗先兆）識別：關注突發(fā)頭痛、胸痛、肢體肌力驟降等癥狀。處理：啟動急救流程（吸氧、心電監(jiān)護），通知急診團隊，同步回顧近期康復計劃（如是否因訓練強度過大誘發(fā)）。（二）出院過渡期護理1.延續(xù)性護理安排家庭訪視：出院后1周內(nèi)首次訪視，評估居家環(huán)境（如樓梯扶手、衛(wèi)生間防滑），指導家屬康復操作（如輪椅轉(zhuǎn)移技巧）。線上指導：建立康復微信群，每周推送訓練視頻，患者/家屬可上傳訓練視頻獲取反饋。2.出院指導清單康復計劃：詳細說明居家訓練內(nèi)容（如每日3次、每次20分鐘的步態(tài)訓練）、進度調(diào)整方法（如肌力提升后增加阻力帶訓練）。自我護理：壓瘡預防（如居家減壓床墊使用）、管道維護（如胃管更換流程）、癥狀預警（如DVT的“疼痛、腫脹”信號）。復診安排：明確復診時間（如術后1月、3月、半年）及檢查項目（如關節(jié)置換患者的X線復查）。五、質(zhì)量管控與持續(xù)改進（一）護理質(zhì)量指標體系核心指標：并發(fā)癥發(fā)生率（壓瘡、DVT、肺部感染）、功能改善率（ADL評分提升幅度）、患者滿意度（護理服務、康復效果雙維度）。數(shù)據(jù)追蹤：每月匯總分析，針對異常指標（如壓瘡發(fā)生率上升）開展根因分析（如護理人力不足、培訓不到位）。（二）護理人員能力提升專項培訓：每季度開展康復護理技術培訓（如關節(jié)松動術配合、輔助器具適配），模擬考核突發(fā)情況處置（如訓練中患者暈厥的急救流程）。多學科學習：參與康復團隊病例討論，學習神經(jīng)科學、運動醫(yī)學等知識，提升“醫(yī)-護-技”協(xié)同能力。（三）患者及家