2025年中心醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度總則為推進(jìn)合理使用抗菌藥物，有效控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合中心醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本抗菌藥物分級(jí)管理制度?？咕幬锓旨?jí)原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。1.非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。此類藥物在臨床使用中安全性高、不良反應(yīng)少、耐藥率低，是臨床預(yù)防和治療輕度感染的首選藥物。例如青霉素類的青霉素鈉、阿莫西林等，頭孢菌素類的頭孢氨芐、頭孢拉定等。這些藥物在臨床上已經(jīng)使用多年，療效確切，且價(jià)格較為親民，適合廣大患者使用。2.限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。這類藥物通?？咕V較廣、抗菌活性較強(qiáng)，但可能存在一定的不良反應(yīng)或細(xì)菌耐藥性問題。如頭孢菌素類的頭孢呋辛、頭孢曲松等，喹諾酮類的左氧氟沙星等。使用時(shí)需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免不合理使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。如碳青霉烯類的亞胺培南-西司他丁鈉、萬古霉素等。這些藥物一般用于治療嚴(yán)重的、耐藥菌感染，但由于其不良反應(yīng)較為嚴(yán)重，使用不當(dāng)可能會(huì)對(duì)患者造成較大傷害，因此需要嚴(yán)格控制使用?？咕幬锓旨?jí)管理辦法1.處方權(quán)與調(diào)劑資格管理-非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)：具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)師在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，需要參加醫(yī)院組織的抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物的分類、作用機(jī)制、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等基礎(chǔ)知識(shí)，以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)法律法規(guī)。培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行考核，考核合格者方可獲得非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。-限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)：中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。中級(jí)及以上職稱的醫(yī)師除了要掌握非限制使用級(jí)抗菌藥物的相關(guān)知識(shí)外，還需要深入學(xué)習(xí)限制使用級(jí)抗菌藥物的特點(diǎn)、適應(yīng)證和使用注意事項(xiàng)。醫(yī)院會(huì)組織專門的培訓(xùn)課程，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，并進(jìn)行嚴(yán)格的考核，確保醫(yī)師具備合理使用限制使用級(jí)抗菌藥物的能力。-特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)：嚴(yán)格掌握用藥指征，臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用需要經(jīng)過嚴(yán)格的評(píng)估和審批程序。醫(yī)院會(huì)成立抗菌藥物管理工作組，指定具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的人員擔(dān)任會(huì)診專家。當(dāng)臨床醫(yī)師認(rèn)為患者需要使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，需要填寫特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診單，邀請(qǐng)會(huì)診專家進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診專家根據(jù)患者的病情、病原菌檢測(cè)結(jié)果等綜合因素進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為確有使用指征的，方可由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。-抗菌藥物調(diào)劑資格：藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。藥師需要參加醫(yī)院組織的抗菌藥物調(diào)劑培訓(xùn)，學(xué)習(xí)抗菌藥物的調(diào)配原則、注意事項(xiàng)、藥品儲(chǔ)存等知識(shí)。培訓(xùn)結(jié)束后，通過考核獲得調(diào)劑資格，才能從事抗菌藥物的調(diào)配工作。2.臨床應(yīng)用管理-非限制使用級(jí)抗菌藥物：臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用級(jí)抗菌藥物處方。在使用非限制使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，合理選擇抗菌藥物的品種、劑型、劑量和療程。一般情況下，非手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用的，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。-限制使用級(jí)抗菌藥物：臨床醫(yī)師使用限制使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情需要，嚴(yán)格掌握用藥指征。對(duì)于嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。使用前應(yīng)盡可能進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥方案。在開具限制使用級(jí)抗菌藥物處方時(shí)，醫(yī)師需要在病歷中詳細(xì)記錄用藥指征和依據(jù)。-特殊使用級(jí)抗菌藥物：特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。會(huì)診人員應(yīng)當(dāng)具有豐富的抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，能夠準(zhǔn)確判斷患者是否有使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的指征。使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)做好相關(guān)病歷記錄，詳細(xì)記錄用藥原因、會(huì)診意見等。3.緊急情況下抗菌藥物使用管理在緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。越級(jí)使用抗菌藥物時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。如患者病情危急，病原菌尚未明確，且病情嚴(yán)重可能危及生命，此時(shí)可先越級(jí)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療。但在用藥后，醫(yī)師需要盡快完善相關(guān)檢查，明確病原菌，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥方案。同時(shí)，要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，補(bǔ)辦相關(guān)審批手續(xù)。監(jiān)督管理1.抗菌藥物管理工作組職責(zé)-抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督管理。定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，分析抗菌藥物使用的合理性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改措施。-制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和實(shí)施細(xì)則，確?？咕幬锓旨?jí)管理制度的有效執(zhí)行。根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，不斷優(yōu)化抗菌藥物管理工作。-組織開展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)師和藥師的專業(yè)水平和合理用藥意識(shí)。定期舉辦抗菌藥物合理應(yīng)用講座、病例討論會(huì)等活動(dòng)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課和指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的交流和學(xué)習(xí)。-對(duì)抗菌藥物的采購(gòu)、供應(yīng)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)督管理，確?？咕幬锏馁|(zhì)量和安全。加強(qiáng)與藥劑科、臨床科室等部門的溝通與協(xié)作，共同做好抗菌藥物管理工作。2.臨床科室管理-各臨床科室應(yīng)成立抗菌藥物管理小組，負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。制定本科室抗菌藥物合理應(yīng)用的具體措施和目標(biāo)，組織本科室醫(yī)師和藥師學(xué)習(xí)抗菌藥物相關(guān)知識(shí)和管理制度。-定期對(duì)本科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行自查和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。每月對(duì)本科室抗菌藥物的使用量、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，找出存在的問題，并制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。-積極配合醫(yī)院抗菌藥物管理工作組的工作，落實(shí)各項(xiàng)抗菌藥物管理措施。及時(shí)反饋本科室抗菌藥物使用中存在的問題和建議，為醫(yī)院抗菌藥物管理工作提供參考。3.處方點(diǎn)評(píng)與干預(yù)-醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)定期組織開展抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作。抽取一定數(shù)量的門診和住院抗菌藥物處方，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。-對(duì)不合理使用抗菌藥物的處方進(jìn)行干預(yù)和處理。對(duì)于存在用藥不合理的處方，及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行整改，并給予相應(yīng)的批評(píng)教育。對(duì)于多次出現(xiàn)不合理用藥情況的醫(yī)師，可暫停其抗菌藥物處方權(quán)，進(jìn)行培訓(xùn)和考核，考核合格后方可恢復(fù)處方權(quán)。-定期公布抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，分析存在的問題和原因，提出改進(jìn)措施。通過公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，促進(jìn)醫(yī)師之間的相互學(xué)習(xí)和監(jiān)督，提高抗菌藥物合理使用水平。4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警-醫(yī)院檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期統(tǒng)計(jì)和分析醫(yī)院病原菌分布和細(xì)菌耐藥情況。建立完善的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)掌握病原菌的耐藥動(dòng)態(tài)。-根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，適時(shí)調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄，優(yōu)化抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)。對(duì)于耐藥率較高的抗菌藥物，應(yīng)限制使用或暫停采購(gòu)，引入新的、有效的抗菌藥物。-及時(shí)向臨床科室反饋細(xì)菌耐藥信息，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物。通過發(fā)布細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告、舉辦專題講座等方式，向臨床醫(yī)師傳遞最新的細(xì)菌耐藥信息，幫助醫(yī)師合理選擇抗菌藥物。當(dāng)某一病原菌對(duì)某種抗菌藥物的耐藥率超過一定比例時(shí)，及時(shí)發(fā)出預(yù)警，提醒醫(yī)師謹(jǐn)慎使用該藥物。獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)-對(duì)在抗菌藥物合理應(yīng)用工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。設(shè)立抗菌藥物合理應(yīng)用先進(jìn)科室和先進(jìn)個(gè)人獎(jiǎng)項(xiàng)，每年進(jìn)行評(píng)選。對(duì)評(píng)選出的先進(jìn)科室和個(gè)人，給予榮譽(yù)證書和一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。-對(duì)合理使用抗菌藥物，有效控制細(xì)菌耐藥，減少醫(yī)療費(fèi)用支出的醫(yī)師和藥師，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)?？梢愿鶕?jù)醫(yī)師和藥師在抗菌藥物合理使用方面的具體表現(xiàn)，如抗菌藥物使用強(qiáng)度控制、細(xì)菌耐藥率降低、患者滿意度提高等，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。2.處罰-對(duì)違反抗菌藥物分級(jí)管理制度的醫(yī)師，視情節(jié)輕重給予警告、通報(bào)批評(píng)、暫停處方權(quán)等處罰。對(duì)于首次違反規(guī)定的醫(yī)師，給予警告處分，并進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于多次違反規(guī)定或情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)師，暫停其抗菌藥物處方權(quán)1-3個(gè)月，期間進(jìn)行培訓(xùn)和考核，考核合格后方可恢復(fù)處方權(quán)。-對(duì)未按規(guī)定審核抗菌藥物處方的藥師，給予批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其抗菌藥物調(diào)劑資格。藥師在審核抗菌藥物處方時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)處方存在不合理情況，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通并進(jìn)行干預(yù)。對(duì)于未認(rèn)真履行審核職責(zé)的藥師，給予批評(píng)教育；對(duì)于多次出現(xiàn)審核失誤或情節(jié)嚴(yán)重的藥師，暫停其抗菌藥物調(diào)劑資格1-2個(gè)月，進(jìn)行培訓(xùn)和考核，考核合格后方可恢復(fù)調(diào)劑資格。-對(duì)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理不力的科室，給予科主任誡勉談話、扣減績(jī)效等處罰?？剖抑魅问潜究剖铱咕幬锕芾淼牡谝回?zé)任人，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科室抗菌藥物使用的管理和監(jiān)督。對(duì)于抗菌藥物使用不合理情況較多、管理措施落實(shí)不到位的科室，對(duì)科主任進(jìn)行誡勉談話，并根據(jù)情況扣減科室績(jī)效分?jǐn)?shù)。培訓(xùn)與教育1.全員培訓(xùn)-醫(yī)院定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與防控等方面的知識(shí)。培訓(xùn)方式可以采用集中授課、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、案例分析等多種形式，確保醫(yī)務(wù)人員能夠全面、系統(tǒng)地掌握抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)知識(shí)。-新入職的醫(yī)務(wù)人員必須參加抗菌藥物合理應(yīng)用崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。崗前培訓(xùn)是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入醫(yī)院后的第一堂抗菌藥物合理應(yīng)用課程，通過培訓(xùn)使新入職人員了解醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度和相關(guān)規(guī)定，掌握抗菌藥物合理使用的基本方法和技能。2.專項(xiàng)培訓(xùn)-針對(duì)不同專業(yè)和崗位的醫(yī)務(wù)人員，開展專項(xiàng)培訓(xùn)。如對(duì)臨床醫(yī)師，重點(diǎn)培訓(xùn)抗菌藥物的臨床應(yīng)用指征、用藥方案制定、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等內(nèi)容；對(duì)藥師，重點(diǎn)培訓(xùn)抗菌藥物的調(diào)劑、審核、藥物相互作用等知識(shí)；對(duì)護(hù)士，重點(diǎn)培訓(xùn)抗菌藥物的給藥方法、輸液注意事項(xiàng)等內(nèi)容。-定期邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專家來院講學(xué)，介紹抗菌藥物臨床應(yīng)用的最新進(jìn)展和研究成果，拓寬醫(yī)務(wù)人員的視野，提高專業(yè)水平。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.定期評(píng)估-醫(yī)院定期對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。每半年對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行一次全面評(píng)估，包括抗菌藥物使用強(qiáng)度、各類抗菌藥物的使用比例、細(xì)菌耐藥率、處方合格率等指標(biāo)。-根據(jù)評(píng)估結(jié)果，分析存在的問題和不足，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。如果發(fā)現(xiàn)某類抗菌藥物使用強(qiáng)度過高，應(yīng)分析原因，采取限制使用、加強(qiáng)培訓(xùn)等措施進(jìn)行干預(yù)；如果發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥率上升較快，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗菌藥物使用策略，加強(qiáng)感染防控措施。2.動(dòng)態(tài)調(diào)整-根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)估和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄和分級(jí)管理目錄。及時(shí)淘汰療效不佳、耐藥率高的抗菌藥物，引入新的、有效的抗菌藥物。同時(shí)，