第一章肺門淋巴結結核的概述第二章肺門淋巴結結核的影像學診斷第三章肺門淋巴結結核的實驗室檢查第四章肺門淋巴結結核的治療方案第五章肺門淋巴結結核的護理要點第六章肺門淋巴結結核的預后與隨訪01第一章肺門淋巴結結核的概述肺門淋巴結結核的流行現(xiàn)狀全球流行情況結核病仍是最主要的傳染性疾病之一，每年導致約100萬人死亡。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2021年全球有600萬人患結核病，其中約10%的患者患有肺門淋巴結結核。中國流行情況在中國，結核病是重大公共衛(wèi)生問題，2021年報告的新發(fā)結核病患者中，約15%的患者患有肺門淋巴結結核。肺門淋巴結結核好發(fā)于兒童和青少年，占兒童結核病的20%-30%。引入案例某三甲醫(yī)院兒科2022年收治的肺門淋巴結結核患者中，年齡在5-15歲的占72%，其中合并胸腔積液者占28%。流行病學特征肺門淋巴結結核的流行與貧困、衛(wèi)生條件差、人口密度高、免疫抑制等因素相關。貧困地區(qū)兒童患病率更高，提示改善衛(wèi)生條件和增強免疫力是防控的關鍵。全球及中國流行趨勢盡管全球結核病發(fā)病率有所下降，但肺門淋巴結結核在兒童中的比例仍在上升，提示需要加強對兒童結核病的篩查和管理。防控策略加強疫苗接種、改善衛(wèi)生條件、提高人口免疫力、加強醫(yī)療資源投入是防控肺門淋巴結結核的關鍵措施。肺門淋巴結結核的臨床表現(xiàn)主要癥狀肺門淋巴結結核的主要癥狀包括低熱（38℃-39℃）、盜汗、乏力、咳嗽（干咳為主，偶帶少量黏痰）、消瘦（體重下降超過5%）。約30%的患者無明顯癥狀，僅通過體檢發(fā)現(xiàn)。體征約50%的患者可觸及腫大的淋巴結，質地較硬，活動度差，無壓痛。部分患者伴有干濕性啰音或胸膜摩擦音。引入案例患者李某某，8歲，因“反復低熱2周”就診，體檢發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大，直徑約1.5cm，質硬，活動度差。胸部CT顯示肺門淋巴結腫大，伴少量胸腔積液。癥狀學特征低熱和盜汗是肺門淋巴結結核的常見癥狀，可能與結核菌感染引起的免疫反應有關。乏力、消瘦等癥狀提示機體營養(yǎng)不良和免疫力下降。體征學特征淋巴結腫大是肺門淋巴結結核的典型體征，腫大的淋巴結通常位于頸部或鎖骨上，質地較硬，活動度差，無壓痛。部分患者伴有肺內(nèi)結核灶，如浸潤影、空洞。診斷思路結合癥狀、體征和影像學檢查，可初步診斷肺門淋巴結結核。進一步通過實驗室檢查和病理活檢確診。肺門淋巴結結核的病理分型干酪性壞死型最常見，占65%。表現(xiàn)為淋巴結中心壞死，周圍有結核性肉芽組織，可形成“干酪空洞”。鏡下可見大片干酪樣壞死，周圍有淋巴細胞浸潤和朗格漢斯巨細胞。纖維化型占20%。淋巴結縮小，邊緣清晰，周圍纖維包膜形成。鏡下可見纖維組織增生，淋巴結結構破壞。結核性肉芽腫型占10%。淋巴結內(nèi)可見朗格漢斯巨細胞，周圍有肉芽組織。鏡下可見肉芽腫形成，中心為干酪樣壞死。干酪性溶解型占5%。淋巴結結構破壞，被干酪樣物質取代。鏡下可見干酪樣壞死，周圍有淋巴細胞浸潤。引入案例病理檢查顯示李某某的淋巴結為干酪性壞死型，鏡下可見大片干酪樣壞死，周圍有淋巴細胞浸潤和朗格漢斯巨細胞。病理分型的意義不同病理分型對治療方案和預后有不同影響。干酪性壞死型需加強抗結核治療，纖維化型預后較好，結核性肉芽腫型和干酪性溶解型需長期治療。肺門淋巴結結核的診斷標準實驗室檢查紅細胞沉降率（ESR）>40mmHg，C反應蛋白（CRP）>10mg/L；痰涂片抗酸桿菌檢測陽性或培養(yǎng)陽性；結核菌素皮膚試驗或γ-干擾素釋放試驗陽性。影像學檢查胸部CT顯示肺門淋巴結腫大，短徑≥1cm，伴密度增高或鈣化。MRI對軟組織分辨率高，可鑒別干酪性與非干酪性病變。引入案例李某某的ESR為68mmHg，CRP為12mg/L，胸部CT顯示肺門淋巴結短徑1.2cm，密度增高，邊緣模糊；痰涂片抗酸桿菌檢測陰性，但結核菌素皮膚試驗硬結直徑15mm。診斷流程結合癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查，可初步診斷肺門淋巴結結核。進一步通過病理活檢確診。鑒別診斷需與淋巴結炎、淋巴瘤、麻風、肺癌等疾病鑒別。淋巴結炎邊緣清晰，密度均勻，無干酪樣壞死；淋巴瘤淋巴結固定，伴肺內(nèi)浸潤；麻風多伴皮膚損害；肺癌年齡>40歲，淋巴結固定，伴阻塞性肺炎。診斷意義早期診斷和治療對提高治愈率和減少并發(fā)癥至關重要。02第二章肺門淋巴結結核的影像學診斷肺門淋巴結結核的胸部X線表現(xiàn)肺門淋巴結腫大雙側或單側肺門影增寬，最寬處>1.5cm。約25%的患者伴肺內(nèi)結核灶，如浸潤影、空洞。陰影特征邊緣清晰或模糊，密度均勻或呈“串珠狀”。約50%的患者伴肺內(nèi)結核灶，如浸潤影、空洞。引入案例患者王某某，12歲，因“咳嗽伴發(fā)熱1月”就診，X線顯示雙側肺門淋巴結腫大，最寬處達1.8cm，邊緣模糊，伴右上肺浸潤影。X線診斷要點肺門淋巴結腫大是肺門淋巴結結核的典型X線表現(xiàn)，但早期病變（<1cm）或纖維化型易漏診。結合癥狀和體征可提高診斷率。X線診斷局限性X線對早期病變和微小病變的檢出率較低，需結合其他檢查方法。X線診斷意義X線是肺門淋巴結結核的初步篩查手段，可發(fā)現(xiàn)明顯的淋巴結腫大和肺內(nèi)結核灶，為后續(xù)治療提供依據(jù)。肺門淋巴結結核的胸部CT表現(xiàn)肺門淋巴結腫大短徑>1cm，呈圓形或橢圓形，密度不均。約40%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。干酪性壞死中心低密度區(qū)，邊緣模糊。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。鈣化可見散在或簇狀鈣化灶，常見于纖維化型。約40%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。引入案例患者趙某某，7歲，因“盜汗伴消瘦2周”就診，CT顯示左肺門淋巴結腫大，短徑1.5cm，中心低密度區(qū)，邊緣模糊，伴少量胸腔積液。CT診斷要點CT對肺門淋巴結結核的檢出率較高，可發(fā)現(xiàn)早期病變和微小病變，為診斷提供重要依據(jù)。CT診斷局限性CT對微小病變的檢出率仍有限，需結合其他檢查方法。肺門淋巴結結核的MRI診斷T1加權像淋巴結信號高于肌肉，干酪性壞死區(qū)呈等信號或稍低信號。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。T2加權像干酪性壞死區(qū)信號增高，纖維化區(qū)信號降低。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。增強掃描干酪性壞死區(qū)無強化，纖維化區(qū)呈環(huán)狀強化。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。引入案例患者孫某某，10歲，因“咳嗽伴乏力3周”就診，MRI顯示右肺門淋巴結T2信號增高，增強掃描無強化，符合干酪性壞死表現(xiàn)。MRI診斷要點MRI對軟組織分辨率高，可鑒別干酪性與非干酪性病變，為診斷提供重要依據(jù)。MRI診斷局限性MRI檢查時間較長，患者配合度要求較高，不適用于急診檢查。影像學診斷的難點與鑒別診斷診斷難點早期病變（<1cm）或纖維化型易漏診，需結合其他檢查方法。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。鑒別診斷方法需與淋巴結炎、淋巴瘤、麻風、肺癌等疾病鑒別。引入案例患者周某某，45歲，因“咳嗽伴痰中帶血1月”就診，CT顯示右肺門淋巴結腫大，增強掃描明顯強化，伴右上肺阻塞性肺炎，最終確診為肺癌。鑒別診斷要點淋巴結炎邊緣清晰，密度均勻，無干酪樣壞死；淋巴瘤淋巴結固定，伴肺內(nèi)浸潤；麻風多伴皮膚損害；肺癌年齡>40歲，淋巴結固定，伴阻塞性肺炎。影像學診斷意義影像學檢查對肺門淋巴結結核的早期診斷和鑒別診斷至關重要。影像學診斷局限性影像學檢查對微小病變的檢出率有限，需結合其他檢查方法。03第三章肺門淋巴結結核的實驗室檢查痰涂片與培養(yǎng)檢查痰涂片抗酸桿菌檢測靈敏度60%-80%，特異性95%。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。痰培養(yǎng)靈敏度90%-95%，需4-8周出結果。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。引入案例患者吳某某，9歲，因“發(fā)熱伴盜汗2周”就診，痰涂片抗酸桿菌檢測陽性，痰培養(yǎng)鑒定為結核分枝桿菌，菌落形態(tài)典型。痰涂片與培養(yǎng)檢查的意義痰涂片和培養(yǎng)檢查是肺門淋巴結結核的確診手段，對治療方案的選擇和療效評估至關重要。痰涂片與培養(yǎng)檢查的局限性痰涂片靈敏度較低，需結合其他檢查方法。痰培養(yǎng)耗時較長，不適用于急診檢查。痰涂片與培養(yǎng)檢查的改進方向發(fā)展快速檢測技術，如分子生物學檢測，提高檢測靈敏度和特異性。免疫學檢測結核菌素皮膚試驗硬結直徑≥15mm為陽性，假陽性率10%-20%。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。γ-干擾素釋放試驗（IGRA）靈敏度80%-90%，特異性>95%。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。干擾素釋放試驗（T-SPOT）適用于免疫功能低下患者。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。引入案例患者鄭某某，6歲，因“咳嗽伴乏力1周”就診，結核菌素皮膚試驗硬結直徑18mm，IGRA陽性，最終確診為肺門淋巴結結核。免疫學檢測的意義免疫學檢測對肺門淋巴結結核的確診和鑒別診斷具有重要意義。免疫學檢測的局限性免疫學檢測對免疫功能低下患者靈敏度較低，需結合其他檢查方法。血清學標志物檢測結核抗體靈敏度70%-85%，特異性80%-90%。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。酪氨酸磷酸酶（TPT）靈敏度85%-95%，特異性90%-95%。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。引入案例患者馮某某，10歲，因“消瘦伴低熱3周”就診，血清結核抗體陽性，TPT>100pg/mL，最終確診為肺門淋巴結結核。血清學標志物檢測的意義血清學標志物檢測對肺門淋巴結結核的確診和鑒別診斷具有重要意義。血清學標志物檢測的局限性血清學標志物檢測對免疫功能低下患者靈敏度較低，需結合其他檢查方法。影像學與實驗室檢查的綜合應用綜合應用方法結合癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查，可初步診斷肺門淋巴結結核。進一步通過病理活檢確診。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。綜合應用結果綜合應用方法可提高診斷準確率，減少漏診和誤診。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。引入案例患者陳某某，8歲，因“咳嗽伴發(fā)熱2周”就診，X線顯示雙側肺門淋巴結腫大，痰涂片抗酸桿菌檢測陰性，IGRA陽性，最終確診為肺門淋巴結結核。綜合應用的意義影像學與實驗室檢查的綜合應用對肺門淋巴結結核的確診和鑒別診斷具有重要意義。綜合應用的局限性綜合應用方法對微小病變的檢出率仍有限，需結合其他檢查方法。04第四章肺門淋巴結結核的治療方案藥物治療原則初治方案異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），療程9-12個月。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。復治方案強化期HRZE+左氧氟沙星（X），鞏固期HRX，療程12-18個月。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。兒童劑量按體重計算，每日劑量異煙肼10-15mg/kg，利福平10-20mg/kg，吡嗪酰胺20-30mg/kg。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。引入案例患者郭某某，10歲，初治方案HRZE治療6個月，復查CT顯示淋巴結縮小50%，痰涂片轉陰。藥物治療的意義藥物治療是肺門淋巴結結核的主要治療手段，對控制病情和預防復發(fā)至關重要。藥物治療的局限性藥物治療存在一定的不良反應，需密切監(jiān)測肝腎功能和血常規(guī)。兒童用藥特點兒童對藥物代謝較成人快需調(diào)整劑量。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。選用低毒藥物避免肝毒性（如吡嗪酰胺）。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。重視依從性采用“每日一次”方案。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。引入案例患者石某某，7歲，因“咳嗽伴乏力1月”就診，初治方案HRZE治療3個月后出現(xiàn)肝功能異常，調(diào)整為HRZE+護肝藥物，繼續(xù)治療3個月，復查CT顯示淋巴結消失。兒童用藥的意義兒童用藥需根據(jù)體重和年齡調(diào)整劑量，選用低毒藥物，提高依從性。兒童用藥的局限性兒童用藥需密切監(jiān)測肝腎功能和血常規(guī)，避免藥物不良反應。并發(fā)癥的處理胸腔積液少量積液觀察，大量積液可穿刺引流。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。肺不張體位引流，必要時纖維支氣管鏡沖洗。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。肺內(nèi)結核灶加強抗結核治療，必要時手術。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。引入案例患者程某某，12歲，初治方案治療2個月后出現(xiàn)右側胸腔積液，量約500ml，行胸腔穿刺引流后癥狀緩解，繼續(xù)治療4個月，復查CT顯示積液消失。并發(fā)癥處理的的意義并發(fā)癥處理對改善患者癥狀和提高治愈率至關重要。并發(fā)癥處理的局限性并發(fā)癥處理需根據(jù)病情嚴重程度選擇合適的治療方法，需密切監(jiān)測患者病情變化。中醫(yī)輔助治療中藥如百部、黃連、夏枯草，可抗結核、調(diào)節(jié)免疫。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。針灸可改善癥狀，如止咳、退熱。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。引入案例患者夏某某，9歲，初治方案治療期間配合中藥調(diào)理，咳嗽緩解，乏力減輕，治療6個月后復查CT顯示淋巴結縮小80%。中醫(yī)輔助治療的意義中醫(yī)輔助治療可改善患者癥狀，提高治愈率。中醫(yī)輔助治療的局限性中醫(yī)輔助治療需根據(jù)病情選擇合適的治療方法，需密切監(jiān)測患者病情變化。05第五章肺門淋巴結結核的護理要點一般護理措施隔離單間居住，保持空氣流通，每日消毒。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。飲食高蛋白、高維生素，如牛奶、雞蛋、蔬菜。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。休息保證睡眠，避免勞累。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。引入案例患者楊某某，8歲，隔離治療期間，家屬配合消毒房間，患者飲食改善，精神狀態(tài)好轉。一般護理的意義一般護理可改善患者癥狀，提高治愈率。一般護理的局限性一般護理需根據(jù)病情選擇合適的治療方法，需密切監(jiān)測患者病情變化。癥狀護理咳嗽護理指導有效咳嗽，必要時霧化吸入。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。發(fā)熱護理物理降溫，必要時藥物降溫。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。盜汗護理勤換衣物，保持皮膚清潔。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。引入案例患者劉某某，10歲，咳嗽劇烈，遵醫(yī)囑霧化吸入布地奈德混懸液，并指導有效咳嗽，咳嗽頻率從每日10次降至3次。癥狀護理的意義癥狀護理可改善患者癥狀，提高治愈率。癥狀護理的局限性癥狀護理需根據(jù)病情選擇合適的治療方法，需密切監(jiān)測患者病情變化。并發(fā)癥預防預防肺不張鼓勵深呼吸，體位引流。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。預防胸腔積液監(jiān)測體重，避免劇烈運動。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。預防藥物不良反應定期復查肝腎功能，避免藥物不良反應。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。引入案例患者周某某，45歲，因“咳嗽伴痰中帶血1月”就診，CT顯示右肺門淋巴結腫大，增強掃描明顯強化，伴右上肺阻塞性肺炎，最終確診為肺癌。并發(fā)癥預防的意義并發(fā)癥預防可改善患者癥狀，提高治愈率。并發(fā)癥預防的局限性并發(fā)癥預防需根據(jù)病情選擇合適的治療方法，需密切監(jiān)測患者病情變化。健康教育疫苗接種接種卡介苗，預防重癥結核。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。用藥指導按時服藥，不可隨意停藥。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。隨訪治療結束后3個月、6個月復查。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。引入案例患者吳某某，9歲，出院時接受健康教育，配合按時服藥，治療結束后3個月復查CT顯示淋巴結完全吸收。健康教育的意義健康教育可提高患者對疾病的認識，提高治愈率。健康教育的局限性健康教育需根據(jù)病情選擇合適的治療方法，需密切監(jiān)測患者病情變化。06第六章肺門淋巴結結核的預后與隨訪預后評估指標影像學改善治療后3個月CT顯示淋巴結縮小≥50%。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。癥狀消失咳嗽、發(fā)熱、盜汗等癥狀完全消失。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。實驗室指標痰涂片/培養(yǎng)轉陰，ESR/CRP恢復正常。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。引入案例患者李某某，8歲，治療3個月后復查CT顯示淋巴結縮小70%，癥狀消失，痰涂片轉陰，ESR降至30mmHg。預后評估的意義預后評估可判斷治療效果，指導后續(xù)治療。預后評估的局限性預后評估需結合多種指標，需密切監(jiān)測患者病情變化。復發(fā)風險因素未規(guī)范治療延誤治療或停藥。約30%的患者伴胸腔積液，約15%伴氣胸。免疫功能低下糖尿病、艾