2025年醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)時(shí)，其個(gè)人賬戶資金應(yīng)如何處理？A.全部清零B.可一次性提取現(xiàn)金C.隨同轉(zhuǎn)移接續(xù)D.由原參保地醫(yī)保部門代管答案：C2.2025年起，居民醫(yī)保參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，普通門診政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例最低不低于？A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B3.關(guān)于2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，以下表述正確的是？A.所有異地就醫(yī)均需提前備案B.急診搶救人員未備案可直接結(jié)算C.住院費(fèi)用直接結(jié)算僅覆蓋醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用D.門診慢特病異地結(jié)算需在參保地重新認(rèn)定資格答案：B4.2025年DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)的差額如何處理？A.超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)B.結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)C.超支部分由醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)D.結(jié)余部分需返還醫(yī)?；鸫鸢福篊5.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的范圍不包括？A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的感冒藥B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用C.參保人父母在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院個(gè)人自付費(fèi)用D.參保人子女在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的牙科矯正費(fèi)用答案：D6.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品納入的核心條件是？A.價(jià)格低廉B.臨床必需、安全有效、費(fèi)用可控C.生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模大D.已納入地方醫(yī)保目錄答案：B7.參保人張三（職工醫(yī)保）2025年在統(tǒng)籌地區(qū)三級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用15萬(wàn)元，起付線1500元，統(tǒng)籌基金支付比例80%，最高支付限額為25萬(wàn)元。張三需個(gè)人自付的金額為？A.（150000-1500）×20%+1500=30700元B.（150000-1500）×80%=118800元C.150000×20%=30000元D.150000-250000（超限額部分）=0元答案：A8.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景不包括？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)B.藥店購(gòu)藥結(jié)算C.醫(yī)保參保登記D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠答案：D9.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“掛床住院”行為的處罰措施不包括？A.約談負(fù)責(zé)人B.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月C.處違規(guī)金額2倍罰款D.獎(jiǎng)勵(lì)合規(guī)用藥科室答案：D10.2025年居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿5年以上的，部分統(tǒng)籌地區(qū)可適當(dāng)提高的待遇是？A.普通門診報(bào)銷比例B.個(gè)人賬戶劃入額度C.大病保險(xiǎn)起付線D.生育醫(yī)療費(fèi)用限額答案：A11.2025年藥品集中帶量采購(gòu)中，中選藥品的供應(yīng)保障責(zé)任主體是？A.醫(yī)保部門B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.中選企業(yè)D.配送企業(yè)答案：C12.參保人李四（居民醫(yī)保）因患高血壓（門診慢特病）在異地定點(diǎn)醫(yī)院就診，2025年政策規(guī)定其享受異地直接結(jié)算的條件不包括？A.已在參保地完成慢特病資格認(rèn)定B.異地醫(yī)院為慢特病直接結(jié)算定點(diǎn)機(jī)構(gòu)C.提前在參保地辦理異地就醫(yī)備案D.異地醫(yī)院級(jí)別高于參保地三級(jí)醫(yī)院答案：D13.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付的費(fèi)用是？A.個(gè)人賬戶劃入B.門診小額購(gòu)藥C.住院醫(yī)療費(fèi)用D.體檢費(fèi)用答案：C14.2025年醫(yī)保信息平臺(tái)“雙通道”管理機(jī)制主要針對(duì)的藥品是？A.低價(jià)常用藥B.高值特效藥C.中藥飲片D.醫(yī)療器械答案：B15.參保人王五（職工醫(yī)保）2025年辦理退休，其職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限，需如何處理？A.一次性補(bǔ)繳差額年限費(fèi)用后享受退休待遇B.轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保參保C.終身無(wú)法享受醫(yī)保待遇D.繼續(xù)按在職職工標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)至規(guī)定年限答案：A16.2025年醫(yī)保基金預(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門編制預(yù)算的主要依據(jù)是？A.上年度基金支出的120%B.參保人數(shù)、待遇政策、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等因素C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的年度需求D.財(cái)政部門直接下達(dá)的指標(biāo)答案：B17.2025年對(duì)納入醫(yī)保支付的中藥配方顆粒，管理要求是？A.無(wú)需標(biāo)注生產(chǎn)企業(yè)B.執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.不限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用比例D.可與中藥飲片合并收費(fèi)答案：B18.參保人趙六在2025年因交通事故受傷住院，其醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由第三方承擔(dān)的部分，醫(yī)保基金如何處理？A.全額支付B.先行支付后向第三方追償C.不予支付D.支付50%答案：C19.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的異常行為不包括？A.同一患者短期內(nèi)多次住院B.藥品用量與診斷結(jié)果明顯不符C.按臨床路徑規(guī)范診療D.高值耗材使用數(shù)量異常增長(zhǎng)答案：C20.2025年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的？A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的主要內(nèi)容包括？A.在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納部分計(jì)入B.退休人員個(gè)人賬戶按固定額度劃入C.個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女的醫(yī)保繳費(fèi)D.個(gè)人賬戶可購(gòu)買非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品答案：ABC2.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋的費(fèi)用類型包括？A.住院費(fèi)用B.普通門診費(fèi)用C.門診慢特病費(fèi)用D.生育醫(yī)療費(fèi)用答案：ABCD3.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要手段有？A.智能監(jiān)控B.飛行檢查C.社會(huì)監(jiān)督D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查答案：ABCD4.2025年居民醫(yī)保參保人員可享受的待遇包括？A.普通門診報(bào)銷B.住院費(fèi)用報(bào)銷C.大病保險(xiǎn)D.個(gè)人賬戶劃賬答案：ABC5.2025年藥品集中帶量采購(gòu)中，中選藥品的采購(gòu)要求包括？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品B.中選藥品采購(gòu)量不低于約定采購(gòu)量的80%C.非中選藥品不得采購(gòu)D.采購(gòu)周期原則上為2-3年答案：ABD6.2025年醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢(shì)包括？A.全國(guó)通用B.無(wú)需攜帶實(shí)體卡C.支持線上線下多場(chǎng)景應(yīng)用D.可替代身份證作為身份憑證答案：ABC7.2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋的費(fèi)用范圍包括？A.參保人本人普通門診費(fèi)用B.參保人配偶的門診慢特病費(fèi)用C.參保人父母的住院個(gè)人自付費(fèi)用D.參保人子女的體檢費(fèi)用答案：AB8.2025年DRG/DIP支付方式改革的目標(biāo)是？A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率C.降低參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)D.擴(kuò)大醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模答案：ABC9.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的調(diào)整程序包括？A.企業(yè)申報(bào)B.專家評(píng)審C.談判競(jìng)價(jià)D.公眾投票答案：ABC10.2025年定點(diǎn)零售藥店納入醫(yī)保協(xié)議管理的條件包括？A.具備藥品經(jīng)營(yíng)許可證B.配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師C.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用D.近3年無(wú)重大藥品質(zhì)量事故答案：ABCD三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金屬于參保人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可繼承。（）答案：√2.參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹨宦刹挥柚Ц?。（）答案：×（急診搶救等特殊情況可按規(guī)定支付）3.2025年居民醫(yī)保參保人員可同時(shí)參加職工醫(yī)保，享受雙重待遇。（）答案：×（不得重復(fù)參保）4.藥品集中帶量采購(gòu)中選藥品的價(jià)格由醫(yī)保部門直接定價(jià)。（）答案：×（通過(guò)企業(yè)競(jìng)價(jià)形成）5.參保人異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可在備案地多次就診，無(wú)需重復(fù)備案。（）答案：√6.2025年醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ说拿廊菡钨M(fèi)用。（）答案：×（非基本醫(yī)療范疇）7.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療同一DRG組疾病的費(fèi)用越高，獲得的醫(yī)保支付越多。（）答案：×（按固定標(biāo)準(zhǔn)支付，超支部分需自行承擔(dān)）8.2025年醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡可并行使用。（）答案：√9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加收入，可將不屬于醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)。（）答案：×（屬于違規(guī)行為）10.2025年居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將高于個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的具體內(nèi)容。答案：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個(gè)人自付費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個(gè)人自付費(fèi)用；也可用于繳納配偶、父母、子女的居民醫(yī)保和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等費(fèi)用，但不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等非醫(yī)療支出。2.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”流程具體指什么？答案：（1）先備案：參保人通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等渠道，提前辦理異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地；（2）選定點(diǎn)：在備案地選擇已開通異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（3）持碼卡就醫(yī)：就醫(yī)時(shí)使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社?？ńY(jié)算，直接享受參保地待遇政策。3.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管中“一案多查”的含義是什么？答案：對(duì)查實(shí)的醫(yī)保基金違規(guī)行為，除追究定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)責(zé)任外，還要倒查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否存在審核不嚴(yán)、監(jiān)管不力等問(wèn)題；涉及黨員干部和公職人員的，移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)，實(shí)現(xiàn)對(duì)違規(guī)行為全鏈條追責(zé)。4.2025年門診慢特病管理的主要優(yōu)化措施有哪些？答案：（1）擴(kuò)大慢特病病種范圍，原則上覆蓋高血壓、糖尿病等15種以上常見疾?。唬?）簡(jiǎn)化資格認(rèn)定流程，推行“承諾制”“容缺受理”；（3）實(shí)現(xiàn)慢特病跨省直接結(jié)算，備案后可在就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷；（4）優(yōu)化用藥管理，支持長(zhǎng)處方，減少患者頻繁就醫(yī)。5.2025年DRG支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響主要體現(xiàn)在哪些方面？答案：（1）推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本核算，控制不合理檢查、用藥和治療；（2）促進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化，提升診療規(guī)范；（3）激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化資源配置，提高服務(wù)效率；（4）結(jié)余留用、超支自負(fù)的機(jī)制促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更注重醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用平衡。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：參保人李女士（職工醫(yī)保，參保地為A市）2025年3月因突發(fā)急性闌尾炎，在B市（未提前備案）某三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院急診住院治療，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用3.8萬(wàn)元，其中政策范圍內(nèi)費(fèi)用3.2萬(wàn)元。已知A市職工醫(yī)保住院報(bào)銷政策：起付線1200元，統(tǒng)籌基金支付比例為：三級(jí)醫(yī)院80%（備案）、70%（未備案），最高支付限額30萬(wàn)元。問(wèn)題：（1）李女士未備案異地急診住院是否可享受醫(yī)保報(bào)銷？依據(jù)是什么？（2）計(jì)算李女士本次住院需個(gè)人自付的金額。答案：（1）可享受報(bào)銷。依據(jù)2025年醫(yī)保政策，急診搶救人員異地就醫(yī)取消備案要求，可直接結(jié)算或事后手工報(bào)銷。（2）計(jì)算過(guò)程：政策范圍內(nèi)費(fèi)用3.2萬(wàn)元，起付線1200元，未備案支付比例70%。統(tǒng)籌基金支付：（32000-1200）×70%=30800×70%=21560元個(gè)人自付：32000-21560+（38000-32000）=10440+6000=16440元（注：3.8萬(wàn)元中6000元為政策范圍外費(fèi)用，需全額自付）案例2：2025年5月，A市醫(yī)保部門通過(guò)智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)某二級(jí)醫(yī)院存在以下異常情況：①近3個(gè)月“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”（DRG組編碼為XX123）病例數(shù)同比增長(zhǎng)200%，且平均住院費(fèi)用僅為同組其他醫(yī)院的60%；②部分患者病歷顯示“住院7天，僅進(jìn)行常規(guī)檢查，未實(shí)施任何治療”；③藥房系統(tǒng)顯示，某降壓藥月銷量是前一年同期的5倍，但醫(yī)院門診慢特病患者數(shù)量未明顯增加。問(wèn)題：（1）上述異常情況可能涉及哪些醫(yī)保違規(guī)行為？（2）醫(yī)保部門應(yīng)采取