非小細(xì)胞肺癌2025版NCCN治療指南一、診斷與分子檢測規(guī)范非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的精準(zhǔn)治療依賴于全面的分子檢測與生物標(biāo)志物評估。2025版NCCN指南強調(diào)，所有NSCLC患者在初始診斷時需完成以下檢測：1.必檢生物標(biāo)志物：包括EGFR（18-21外顯子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、BRAFV600E、MET外顯子14跳躍突變（METex14）、NTRK1/2/3融合、RET融合、KRASG12C突變及PD-L1表達(dá)（TPS評分）。檢測方法優(yōu)先選擇組織樣本（腫瘤細(xì)胞占比≥20%），若組織不足可采用血漿循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測，但需通過組織樣本驗證陰性結(jié)果。2.擴展檢測推薦：對于驅(qū)動基因陰性或經(jīng)靶向治療進展的患者，建議檢測TMB（≥10mut/Mb為高負(fù)荷）、MSI-H/dMMR及HER2（20外顯子插入突變或擴增）。其中，TMB聯(lián)合PD-L1可更精準(zhǔn)預(yù)測免疫治療獲益，MSI-H/dMMR患者對PD-1抑制劑單藥響應(yīng)率更高。3.檢測時效性：初診患者需在治療前5-7個工作日內(nèi)完成檢測，晚期患者經(jīng)一線治療進展后需重新檢測耐藥相關(guān)突變（如EGFRT790M、ALKG1202R等），推薦使用動態(tài)ctDNA監(jiān)測指導(dǎo)后續(xù)治療決策。二、早期NSCLC（I-IIIA期）治療（一）手術(shù)治療手術(shù)切除（解剖性肺葉/段切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃）仍是I-IIIA期NSCLC的首選。對于肺功能差或無法耐受手術(shù)的患者，立體定向放射治療（SBRT）為替代方案（2A類推薦）。（二）新輔助治療1.驅(qū)動基因陽性患者：EGFR突變（19del/L858R）或ALK陽性患者，推薦新輔助靶向治療（如奧希替尼、阿來替尼），療程3-6個月，治療后評估手術(shù)可行性。III期臨床數(shù)據(jù)（NEOS研究）顯示，奧希替尼新輔助治療可使33%患者達(dá)到病理完全緩解（pCR），顯著提高R0切除率。2.驅(qū)動基因陰性患者：PD-L1TPS≥1%的II-IIIA期患者，推薦新輔助免疫聯(lián)合化療（帕博利珠單抗+紫杉醇/卡鉑，4周期）。CheckMate816研究更新數(shù)據(jù)顯示，新輔助納武利尤單抗+化療的pCR率（24%vs2.2%）和無事件生存期（EFS）均顯著優(yōu)于單純化療，3年EFS率分別為63%vs45%。雙免疫新輔助（納武利尤單抗+伊匹木單抗）僅推薦用于PD-L1≥50%且拒絕化療的患者（2B類）。（三）輔助治療1.驅(qū)動基因陽性：EGFR突變患者術(shù)后輔助治療首選奧希替尼（持續(xù)3年），無論分期（IB-IIIA）均能顯著延長無病生存期（DFS）（ADAURA研究5年DFS：88%vs49%）。ALK陽性患者輔助治療推薦阿來替尼（3年），ALINA研究顯示其3年DFS率達(dá)91%，顯著優(yōu)于觀察組（48%）。2.驅(qū)動基因陰性：II-IIIA期患者術(shù)后推薦輔助化療（順鉑+培美曲塞/長春瑞濱，4周期）；PD-L1TPS≥50%的IIIA期患者可加用帕博利珠單抗輔助治療（持續(xù)1年），KEYNOTE-091研究5年OS率顯示免疫聯(lián)合組（76.3%）優(yōu)于單純化療組（67.8%）。三、局部晚期NSCLC（IIIB-IIIC期）（一）不可切除患者1.同步放化療（CRT）后鞏固治療：所有完成CRT（放療劑量60Gy，同步順鉑+依托泊苷/培美曲塞）且未進展的患者，推薦度伐利尤單抗鞏固治療（每2周1次，持續(xù)1年）。PACIFIC-4研究顯示，PD-L1TPS≥1%患者的3年OS率達(dá)61.3%，較歷史對照組提高15%。2.序貫治療選擇：無法耐受同步CRT者，推薦序貫化療（4周期）+放療（60Gy），后續(xù)可考慮度伐利尤單抗（2B類）。（二）可切除患者經(jīng)多學(xué)科評估可手術(shù)的IIIB-IIIC期患者，推薦新輔助免疫聯(lián)合化療（如帕博利珠單抗+化療）后手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理緩解程度決定輔助治療：pCR患者僅需觀察；未達(dá)pCR者繼續(xù)原免疫方案至1年。四、晚期/轉(zhuǎn)移性NSCLC（IV期）治療（一）驅(qū)動基因陽性患者1.EGFR突變：-初治19del/L858R首選奧希替尼（1類），F(xiàn)LAURA2研究顯示聯(lián)合化療可進一步延長PFS（25.5個月vs18.6個月），適用于高腫瘤負(fù)荷或腦轉(zhuǎn)移患者。-EGFR20外顯子插入突變（Exon20ins）首選莫博賽替尼（1類）或伏美替尼（2A類），EXCLAIM-2研究顯示莫博賽替尼聯(lián)合西妥昔單抗可使ORR提升至48%（單藥35%）。-T790M陽性耐藥患者繼續(xù)奧希替尼（1類）；C797S突變（順式）推薦布格替尼+西妥昔單抗（2A類），反式突變可換用第一代TKI（如吉非替尼）。2.ALK融合：初治首選洛拉替尼（1類），CROWN研究5年P(guān)FS率達(dá)63%，顯著優(yōu)于克唑替尼（27%）；腦轉(zhuǎn)移患者洛拉替尼顱內(nèi)ORR達(dá)83%。耐藥后根據(jù)突變類型選擇：G1202R突變推薦布格替尼+西妥昔單抗（2A類），L1198F突變可換回克唑替尼。3.KRASG12C突變：初治推薦阿達(dá)格拉西布（1類）或索托拉西布（1類），KRYSTAL-1研究顯示聯(lián)合帕博利珠單抗可使ORR提升至58%（單藥41%），優(yōu)先用于PD-L1≥1%患者。4.其他罕見突變：-METex14跳躍突變首選卡馬替尼（1類）或特泊替尼（1類），腦轉(zhuǎn)移患者推薦卡馬替尼（血腦屏障穿透率更高）。-RET融合首選塞爾帕替尼（1類）或普拉替尼（1類），LIBRETTO-321研究顯示其對腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)ORR達(dá)80%。-NTRK融合首選拉羅替尼（1類）或恩曲替尼（1類），無論組織學(xué)類型均有效。（二）驅(qū)動基因陰性患者1.PD-L1TPS≥50%：無禁忌證者首選帕博利珠單抗單藥（1類）；腫瘤負(fù)荷高或存在高危因素（如肝轉(zhuǎn)移）推薦帕博利珠單抗+化療（1類）。KEYNOTE-024研究5年OS率顯示單藥組為31.9%，聯(lián)合組為35.5%。2.PD-L11-49%：推薦帕博利珠單抗+化療（1類）；鱗癌患者可選擇納武利尤單抗+伊匹木單抗+化療（1類），CheckMate9LA研究顯示四藥方案OS更優(yōu)（15.6個月vs10.9個月）。3.PD-L1<1%：首選化療（非鱗癌：培美曲塞+鉑類；鱗癌：紫杉醇/白蛋白紫杉醇+鉑類），可聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗，非鱗癌適用）；體力狀態(tài)差者考慮單藥化療（如吉西他濱）。4.免疫治療進展后：推薦換用不同機制免疫藥物（如從PD-1換用PD-L1抑制劑）或聯(lián)合TKI（如安羅替尼），CheckMate568研究顯示納武利尤單抗+伊匹木單抗對PD-1經(jīng)治患者仍有22%的ORR。五、特殊人群管理1.腦轉(zhuǎn)移：驅(qū)動基因陽性患者優(yōu)先選擇血腦屏障穿透率高的藥物（如奧希替尼、洛拉替尼）；驅(qū)動基因陰性且無癥狀腦轉(zhuǎn)移者，可在全身治療基礎(chǔ)上加用立體定向放療（SRS）；多發(fā)腦轉(zhuǎn)移或有癥狀者，先予全腦放療（WBRT）+地塞米松，待癥狀控制后啟動系統(tǒng)治療。2.老年患者（≥75歲）：根據(jù)CGA評分（老年綜合評估）調(diào)整方案：評分≤5分者可耐受標(biāo)準(zhǔn)劑量化療或免疫單藥；評分6-7分推薦減量化療（如卡鉑AUC4+培美曲塞500mg/m2）或單藥免疫；評分≥8分以最佳支持治療為主。3.腎功能不全：肌酐清除率（CrCl）30-59ml/min者，順鉑需減量（75%劑量）或換用卡鉑（AUC4-5）；CrCl<30ml/min避免使用鉑類，選擇非鉑方案（如吉西他濱+多西他賽）。六、支持治療與隨訪1.癥狀管理：疼痛采用三階梯鎮(zhèn)痛（非甾體類→弱阿片→強阿片）；癌性疲乏推薦規(guī)律