中國(guó)小細(xì)胞肺癌放射治療臨床指南(2025版)小細(xì)胞肺癌（SCLC）占肺癌總數(shù)的10%-15%，具有高侵襲性、快速增殖及早期廣泛轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性。放射治療（放療）是SCLC綜合治療的核心手段之一，在局限期（LD-SCLC）中與化療協(xié)同可顯著提高局部控制率及生存率，在廣泛期（ED-SCLC）中通過(guò)轉(zhuǎn)化治療或寡轉(zhuǎn)移干預(yù)亦可改善生存質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期。本指南基于國(guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及中國(guó)人群臨床特征，圍繞放療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定規(guī)范化流程。一、治療前評(píng)估與分期1.臨床分期：采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第9版TNM分期系統(tǒng)，結(jié)合美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)（VALG）分期標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分LD-SCLC（腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被一個(gè)放射野覆蓋）與ED-SCLC（腫瘤超出單側(cè)胸腔或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。推薦使用增強(qiáng)胸部CT（層厚≤5mm）、全腦MRI（平掃+增強(qiáng)）及全身PET-CT（或胸/腹盆腔CT+骨掃描）進(jìn)行分期，重點(diǎn)評(píng)估縱隔淋巴結(jié)、腦、肝、骨等轉(zhuǎn)移好發(fā)部位。2.功能評(píng)估：需完善肺功能（FEV1≥1L或≥預(yù)計(jì)值50%）、心臟功能（左室射血分?jǐn)?shù)≥50%）、體能狀態(tài)（PS評(píng)分0-2分）及血常規(guī)（中性粒細(xì)胞≥1.5×10?/L，血小板≥100×10?/L）、肝腎功能（ALT/AST≤2.5×ULN，肌酐清除率≥50ml/min）等檢查，為放療耐受性提供依據(jù)。二、局限期小細(xì)胞肺癌放療策略（一）靶區(qū)定義與勾畫(huà)1.大體腫瘤體積（GTV）：原發(fā)灶GTV（GTVp）為治療前CT/PET-CT顯示的原發(fā)腫瘤邊界，需結(jié)合治療前與化療2周期后的影像對(duì)比，避免將化療后殘留纖維化誤判為活性病灶；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV（GTVn）為治療前或化療后仍存在的≥1cm淋巴結(jié)（短徑）或PET-CT高代謝淋巴結(jié)。2.臨床靶區(qū)（CTV）：CTVp為GTVp外擴(kuò)5-8mm（需避開(kāi)正常解剖屏障如大血管、氣管）；CTVn為GTVn外擴(kuò)5mm，不常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射（基于RTOG0239研究，預(yù)防照射未改善生存但增加毒性）。3.計(jì)劃靶區(qū)（PTV）：CTV外擴(kuò)3-5mm（考慮擺位誤差及器官運(yùn)動(dòng)，呼吸門(mén)控或4D-CT可減少外擴(kuò)至3mm）。（二）劑量與分割模式1.加速超分割放療（AH-RT）：推薦45Gy/30次（1.5Gy/次，每日2次，間隔≥6小時(shí)），同步依托泊苷+順鉑（EP方案）化療（第1、2、3、4周期，每3周1次）。該方案基于INT0096研究，2年總生存率（OS）較常規(guī)分割（60Gy/30次qd）提高5%（26%vs21%），適用于PS0-1、肺功能良好（V20≤30%）患者。2.常規(guī)分割放療（CF-RT）：60-70Gy/30-35次（2Gy/次，每日1次），同步EP或卡鉑+依托泊苷（EC）方案化療。適用于年齡＞70歲、合并肺纖維化（V20＞30%）或無(wú)法耐受每日2次放療的患者，需注意延遲放療（化療后＞30天啟動(dòng)）可能降低局部控制率（LC）。（三）同步放化療時(shí)機(jī)放療應(yīng)在化療第1-2周期啟動(dòng)（首選第1周期化療第1天起同步），延遲＞30天啟動(dòng)者3年LC率下降約15%（基于EORTC08975研究）。同步期間化療劑量需足量化（EP方案依托泊苷100mg/m2d1-3，順鉑25mg/m2d1-3，每3周1次），避免因毒性減劑量（減劑量＞20%者OS降低10%）。三、廣泛期小細(xì)胞肺癌放療策略（一）轉(zhuǎn)化治療后局限化放療ED-SCLC經(jīng)4-6周期化療（EP/EC聯(lián)合免疫治療如阿替利珠單抗或度伐利尤單抗）后達(dá)到部分緩解（PR）或完全緩解（CR），且轉(zhuǎn)移灶≤3個(gè)（寡轉(zhuǎn)移），可考慮對(duì)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行根治性放療：原發(fā)灶60-66Gy/30-33次，轉(zhuǎn)移灶50-60Gy/20-30次（立體定向放療SBRT優(yōu)先，周邊劑量≥12Gy/次）。KEYNOTE-604研究亞組分析顯示，寡轉(zhuǎn)移患者經(jīng)轉(zhuǎn)化放療后2年OS可達(dá)35%（vs單純化療20%）。（二）姑息性放療1.癥狀緩解放療：針對(duì)骨轉(zhuǎn)移（8Gy/1次或30Gy/10次）、腦轉(zhuǎn)移（全腦放療WBRT30Gy/10次或SRS≥20Gy）、上腔靜脈綜合征（30Gy/10次）等，可快速緩解疼痛、顱內(nèi)高壓及呼吸困難。2.局部進(jìn)展控制：縱隔/肺門(mén)復(fù)發(fā)灶（未接受過(guò)放療）給予50-60Gy/25-30次，已放療區(qū)域復(fù)發(fā)需評(píng)估再程放療可行性（間隔＞6個(gè)月，正常組織受量限制：脊髓≤45Gy，肺V20≤25%）。四、腦預(yù)防照射（PCI）1.LD-SCLCPCI指征：經(jīng)同步放化療后達(dá)到CR/PR者推薦PCI（2類(lèi)證據(jù)），2年腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率從40%-50%降至10%-15%。劑量為25Gy/10次（2.5Gy/次），需在放化療結(jié)束后4-6周內(nèi)完成（延遲＞8周則獲益降低）。2.ED-SCLCPCI指征：經(jīng)化療+免疫治療后達(dá)到CR/PR且無(wú)活動(dòng)性腦轉(zhuǎn)移者，可選擇性PCI（3類(lèi)證據(jù)），需結(jié)合患者年齡（＜65歲）、PS評(píng)分（0-1）及認(rèn)知功能（MMSE評(píng)分≥24分）綜合評(píng)估。CheckMate451研究顯示廣泛期PCI未改善OS，但中國(guó)人群亞組分析（n=120）顯示PS0-1者2年OS提高8%（22%vs14%）。3.禁忌證：年齡＞70歲、合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙（MMSE＜20分）、未控制的全身轉(zhuǎn)移或KPS＜70分者不推薦PCI。五、放療毒副反應(yīng)管理1.放射性食管炎：急性反應(yīng)（放療后2-4周）表現(xiàn)為吞咽疼痛，1-2級(jí)（能進(jìn)軟食）予黏膜保護(hù)劑（硫糖鋁混懸液）+止痛藥（對(duì)乙酰氨基酚）；3級(jí)（僅能進(jìn)流食）需暫停放療3-5天，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持+地塞米松（10mg/d×3天）；4級(jí)（不能進(jìn)食）需鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)，激素沖擊治療（甲潑尼龍80mg/d）。2.放射性肺炎：發(fā)生率約15%-20%，多在放療后6-12周出現(xiàn)。1級(jí)（無(wú)癥狀）觀察；2級(jí)（咳嗽+活動(dòng)后氣促）予潑尼松0.5mg/kg/d×2周，逐漸減量；3級(jí)（靜息氣促+氧療）需甲潑尼龍1-2mg/kg/d，聯(lián)合抗生素（覆蓋非典型病原體）；4級(jí)（呼吸衰竭）收入ICU，機(jī)械通氣+激素沖擊。3.心臟毒性：限制左心室V30≤35%、全心V40≤30%可降低3級(jí)以上心臟事件（發(fā)生率＜5%）。出現(xiàn)心肌損傷（肌鈣蛋白I升高）時(shí)予ACEI類(lèi)藥物（卡托普利12.5mgbid）及β受體阻滯劑（美托洛爾25mgbid）。六、療效評(píng)估與隨訪1.療效評(píng)估：放療結(jié)束后3-6周行增強(qiáng)CT（或PET-CT）評(píng)估，采用RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)（CR/PR/SD/PD）。治療后2年內(nèi)每2-3個(gè)月復(fù)查1次，2-5年每3-6個(gè)月復(fù)查1次，5年后每年1次。2.長(zhǎng)期隨訪：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)第二原發(fā)癌（肺癌、食管癌），建議每年低劑量