2025年開展打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強社會保險基金安全防控的決策部署，全面維護社會保險基金安全完整，切實守護群眾“看病錢”“養(yǎng)老錢”“救命錢”，根據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)及國家相關(guān)工作要求，結(jié)合2025年社會保險基金監(jiān)管形勢，現(xiàn)就開展打擊欺詐騙保專項整治行動制定本工作方案。一、工作目標以“全領(lǐng)域覆蓋、全鏈條打擊、全流程防控”為導(dǎo)向，聚焦醫(yī)保、養(yǎng)老、失業(yè)、工傷等社會保險基金使用關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點打擊虛構(gòu)保險事故、偽造證明材料、套取基金支出、違規(guī)獲取待遇等欺詐騙保行為。通過專項整治，實現(xiàn)“兩升兩降一規(guī)范”目標：一是案件查處率提升20%以上，二是基金追回率提升至90%以上；三是欺詐騙保案件數(shù)量同比下降30%，四是重復(fù)作案、團伙作案占比下降15%；五是定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保單位、待遇領(lǐng)取人員等主體的合規(guī)意識顯著增強，基金使用行為進一步規(guī)范，推動形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的長效監(jiān)管格局。二、整治范圍本次專項整治覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險、城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷保險等六項社會保險基金的全流程管理環(huán)節(jié)，重點針對以下主體及行為：（一）醫(yī)?；痤I(lǐng)域1.定點醫(yī)藥機構(gòu)：重點檢查虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)（如虛假住院、掛床住院、虛記藥品/診療項目）、串換藥品耗材（將目錄外藥品串換為目錄內(nèi)報銷）、偽造檢查檢驗報告、誘導(dǎo)參保人重復(fù)住院或過度醫(yī)療、利用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)虛構(gòu)線上診療或虛假上傳處方等行為；核查藥品進銷存數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)是否一致，門診慢特病患者診療行為是否符合臨床路徑。2.參保人員：嚴查冒名就醫(yī)（使用他人醫(yī)保卡就診）、偽造醫(yī)療票據(jù)或診斷證明騙取報銷、重復(fù)享受醫(yī)保待遇（跨統(tǒng)籌區(qū)重復(fù)參保報銷）、利用醫(yī)?？ㄌ兹‖F(xiàn)金或購買非藥品物品等行為。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：重點排查違規(guī)辦理參保登記（如為不符合條件人員辦理參保）、違規(guī)支付待遇（超標準報銷、虛構(gòu)報銷場景）、數(shù)據(jù)管理失職（未及時核查參保人死亡、服刑等狀態(tài)變更信息）等內(nèi)部管理漏洞。（二）養(yǎng)老保險基金領(lǐng)域1.待遇領(lǐng)取環(huán)節(jié)：核查退休人員、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金領(lǐng)取資格，重點打擊死亡冒領(lǐng)（家屬隱瞞死亡信息繼續(xù)領(lǐng)?。⒎堂邦I(lǐng)（服刑期間未暫停待遇）、重復(fù)領(lǐng)?。ㄍ瑫r領(lǐng)取職工養(yǎng)老和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老待遇）、虛構(gòu)勞動關(guān)系騙取退休待遇（偽造勞動合同、工資流水補繳社保）等行為。2.參保繳費環(huán)節(jié)：嚴查用人單位偽造工資表少繳社保費、虛構(gòu)勞動關(guān)系為非本單位人員代繳社保（“掛靠參?！保?、中介機構(gòu)協(xié)助個人偽造證明材料參保等行為。（三）工傷保險基金領(lǐng)域1.用人單位與職工：重點檢查虛構(gòu)工傷事故（如非工作時間、非工作場所受傷偽造為工傷）、夸大傷害程度（將輕微傷申報為重傷）、偽造職業(yè)病診斷證明、與醫(yī)療機構(gòu)串通虛增醫(yī)療費用等行為。2.定點工傷醫(yī)療機構(gòu)：核查是否存在過度醫(yī)療（超標準使用藥品、耗材）、虛構(gòu)康復(fù)治療項目、將非工傷醫(yī)療費用納入工傷基金支付等問題。（四）失業(yè)保險基金領(lǐng)域嚴查虛構(gòu)失業(yè)事實（偽造解除勞動關(guān)系證明）、隱瞞再就業(yè)信息（已重新就業(yè)仍領(lǐng)取失業(yè)金）、偽造職業(yè)培訓證明騙取技能提升補貼等行為，重點關(guān)注領(lǐng)取失業(yè)金期間同時繳納職工養(yǎng)老保險的異常情形。三、重點任務(wù)及措施（一）全數(shù)據(jù)篩查，精準鎖定疑點依托全國統(tǒng)一的社會保險信息平臺，建立“智能監(jiān)控+人工復(fù)核”的疑點數(shù)據(jù)篩查機制。醫(yī)保領(lǐng)域，運用智能審核系統(tǒng)對藥品使用量異常增長、單病種費用超均值20%、同一參保人月就診次數(shù)≥15次等20類高風險指標進行實時監(jiān)測；養(yǎng)老領(lǐng)域，通過與公安戶籍、殯葬、司法服刑等數(shù)據(jù)比對，每月生成“死亡未停發(fā)”“服刑未暫?！钡纫牲c清單；工傷領(lǐng)域，關(guān)聯(lián)事故發(fā)生地監(jiān)控視頻、用人單位考勤記錄、醫(yī)院就診時間等數(shù)據(jù)，驗證工傷事故真實性。2025年6月底前，完成跨部門數(shù)據(jù)共享接口升級，實現(xiàn)與民政、市場監(jiān)管、交通管理等12個部門的常態(tài)化數(shù)據(jù)交換，確保疑點數(shù)據(jù)覆蓋率達100%。（二）全類型檢查，強化執(zhí)法震懾1.自查自糾（2025年4-5月）：印發(fā)《自查通知書》，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保單位、待遇領(lǐng)取人員對照整治范圍開展全面自查，提交自查報告及整改臺賬。對自查發(fā)現(xiàn)問題并主動退回違規(guī)資金的，依法從輕或免予處罰；對隱瞞不報或虛假自查的，從嚴從重處理。2.交叉檢查（2025年6-8月）：由省級醫(yī)保、人社部門統(tǒng)籌，組建跨市（州）檢查工作組，采取“雙隨機一公開”方式，對疑點數(shù)據(jù)涉及的機構(gòu)和個人開展現(xiàn)場檢查。檢查中綜合運用突擊查房（夜間、周末隨機抽查住院患者在院情況）、病歷溯源（抽取5%以上的住院病歷核查診療合理性）、費用倒查（追蹤醫(yī)保結(jié)算資金最終流向）等手段，確保檢查覆蓋率不低于30%。3.重點抽查（2025年9-10月）：對自查零問題、交叉檢查發(fā)現(xiàn)重大疑點的地區(qū)和機構(gòu)，由國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部聯(lián)合組建專家工作組開展“飛行檢查”。聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等“三假”問題，運用電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)核驗、藥品物流追溯、銀行流水分析等技術(shù)手段，深挖團伙作案、內(nèi)外勾結(jié)等深層次問題。（三）全鏈條追責，形成高壓態(tài)勢1.行政處理：對查實的欺詐騙保行為，依法作出責令退回基金、處2-5倍罰款、暫停醫(yī)保協(xié)議或社保服務(wù)資格等處罰；對違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)，納入“重點監(jiān)控名單”，提高檢查頻次至每季度1次；對涉及的參保單位，列入社保失信名單，限制其享受社保優(yōu)惠政策。2.刑事打擊：建立“行刑銜接”快速通道，對涉案金額超過5000元（醫(yī)保）或1萬元（養(yǎng)老、工傷）的案件，及時移送公安機關(guān)；對職業(yè)騙保團伙、醫(yī)療機構(gòu)負責人或經(jīng)辦機構(gòu)工作人員參與騙保的，依法從重追究刑事責任。2025年專項整治期間，目標移送公安機關(guān)案件不少于1000起。3.信用懲戒：將欺詐騙保行為納入國家信用信息共享平臺，實施聯(lián)合懲戒。對騙保個人，限制其乘坐高鐵軟臥、擔任企業(yè)法定代表人等；對騙保機構(gòu)，限制其參與政府招標采購、享受稅收優(yōu)惠等，形成“一處失信、處處受限”的懲戒格局。（四）全流程整改，健全長效機制1.問題整改：對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，建立“一問題一檔案”，明確整改責任人和完成時限，實行銷號管理。2025年11月底前，所有問題整改完成率需達100%，違規(guī)資金追回率需達95%以上。2.制度完善：針對整治中暴露的“掛床住院認定標準不明確”“異地就醫(yī)監(jiān)管漏洞”“新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保登記規(guī)則缺失”等問題，推動出臺《社會保險基金使用監(jiān)督管理實施細則》《新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參加社會保險管理辦法》等配套政策，填補制度空白。3.技術(shù)賦能：升級智能監(jiān)控系統(tǒng)，增加“AI病歷審核”“藥品溯源追蹤”“生物識別認證（如人臉識別驗證待遇領(lǐng)取資格）”等功能模塊，2025年底前實現(xiàn)全國醫(yī)保智能監(jiān)控覆蓋率100%、養(yǎng)老保險待遇資格“靜默認證”覆蓋率80%以上。四、實施步驟（一）動員部署階段（2025年3月）成立由國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部主要負責同志任組長，公安、民政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門分管負責同志為成員的專項整治領(lǐng)導(dǎo)小組，印發(fā)行動方案。各省級部門制定具體實施方案，召開動員會議，組織監(jiān)管人員、定點機構(gòu)負責人開展專題培訓，重點學習《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險基金行政監(jiān)督辦法》等法規(guī)及智能監(jiān)控系統(tǒng)操作規(guī)范。（二）集中整治階段（2025年4-10月）按照“自查自糾—交叉檢查—重點抽查”的時序推進，每月召開一次全國整治工作調(diào)度會，通報各地進展，分析突出問題，調(diào)整攻堅重點。對進度滯后、問題突出的地區(qū)，由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室約談相關(guān)負責人。（三）總結(jié)提升階段（2025年11-12月）各省級部門形成專項整治總結(jié)報告，報送領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。國家層面組織專家評估整治成效，發(fā)布典型案例匯編，召開全國經(jīng)驗交流會，推廣“大數(shù)據(jù)篩查+跨部門聯(lián)動”“信用懲戒+行業(yè)自律”等有效做法，推動專項整治成果轉(zhuǎn)化為常態(tài)化監(jiān)管機制。五、保障措施（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)建立“國家統(tǒng)籌、省級主抓、市縣落實”的責任體系，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司，負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督導(dǎo)檢查；各成員單位明確1名聯(lián)絡(luò)員，定期召開聯(lián)席會議，共享案件線索、互通監(jiān)管信息，形成工作合力。（二）保障經(jīng)費投入中央財政安排專項經(jīng)費2億元，重點支持智能監(jiān)控系統(tǒng)升級、跨部門數(shù)據(jù)共享、檢查人員培訓及舉報獎勵等工作；地方財政配套資金按不低于1:1比例落實，確保檢查設(shè)備、交通差旅等必要支出。（三）加強宣傳引導(dǎo)制定專項宣傳方案，通過電視、廣播、新媒體等渠道發(fā)布《打擊欺詐騙保告知書》，解讀典型案例；在定點醫(yī)藥機構(gòu)、社區(qū)服務(wù)中心等場所張貼宣傳海報500萬份，發(fā)放宣傳手冊1000萬冊；開通“12393”（醫(yī)保）、“12333”（社保）舉報專線，落實舉報獎勵政策（按追回金額的2%給予獎勵，最高不超過10萬元），鼓勵群眾參與監(jiān)督。（四）嚴格紀律要求