2025年醫(yī)保知識考試題庫：基礎(chǔ)政策解讀與醫(yī)保創(chuàng)新試題集一、基礎(chǔ)政策解讀試題（一）單選題1.根據(jù)2024年國家醫(yī)保局《關(guān)于做好2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，2024年居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較上一年提高30元，達(dá)到每人每年670元，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高30元，這體現(xiàn)了基本醫(yī)?；I資機(jī)制的哪一原則？A.權(quán)利與義務(wù)相對等B.政府主導(dǎo)與個人責(zé)任相結(jié)合C.保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)D.統(tǒng)籌共濟(jì)與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)解析：正確答案B。居民醫(yī)?；I資由財(cái)政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)共同構(gòu)成，財(cái)政補(bǔ)助逐年提高體現(xiàn)政府責(zé)任，個人繳費(fèi)同步調(diào)整體現(xiàn)個人義務(wù)，符合“政府主導(dǎo)與個人責(zé)任相結(jié)合”原則。2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶的資金來源不包括以下哪項(xiàng)？A.單位繳費(fèi)中按比例劃入部分B.個人繳費(fèi)全部C.統(tǒng)籌基金調(diào)劑D.利息收入解析：正確答案C。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，個人賬戶資金來源于個人繳費(fèi)全部（一般為本人工資2%）和單位繳費(fèi)的一部分（約30%），以及利息收入，統(tǒng)籌基金不得調(diào)劑至個人賬戶。3.某退休職工在三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用12萬元，當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保起付線為1200元，統(tǒng)籌基金支付比例為85%，封頂線為25萬元。該職工需自付的金額為？A.1200元+（120000-1200）×15%B.（120000-1200）×15%C.1200元+（120000-1200）×85%D.（120000-1200）×（1-85%）解析：正確答案A。職工醫(yī)保住院費(fèi)用需先扣除起付線，剩余部分按比例報(bào)銷，個人自付部分為起付線金額加上（總費(fèi)用-起付線）×（1-報(bào)銷比例）。（二）多選題4.以下屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個目錄”范圍的有：A.《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》B.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》C.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》D.《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》解析：正確答案ABC?！叭齻€目錄”指藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，D為臨床指導(dǎo)文件，不屬醫(yī)保支付范圍。5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，參保人員的義務(wù)包括：A.不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品B.不得通過偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；餋.有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料D.不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇解析：正確答案ABD。C為參保人權(quán)利，非義務(wù)；ABD均為條例第三十一條明確禁止的行為。（三）判斷題6.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保必須與用人單位簽訂勞動合同。（）解析：錯誤。根據(jù)《關(guān)于做好靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，靈活就業(yè)人員可憑本人身份證、就業(yè)登記證明等直接參保，無需勞動合同。7.大病保險(xiǎn)起付線應(yīng)低于當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?0%。（）解析：正確?！蛾P(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》要求大病保險(xiǎn)起付線原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%左右確定，降低困難群體負(fù)擔(dān)。（四）案例分析題8.患者張某，65歲，居民醫(yī)保參保人，2024年10月因“2型糖尿病伴并發(fā)癥”在某市三級醫(yī)院住院15天，總費(fèi)用3.8萬元。其中：目錄內(nèi)藥品費(fèi)1.2萬元，檢查費(fèi)8000元，治療費(fèi)6000元，床位費(fèi)3000元（日均200元，當(dāng)?shù)匾?guī)定三級醫(yī)院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為日均50元），自費(fèi)藥品4000元。當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保政策：起付線1500元，住院報(bào)銷比例70%（三級醫(yī)院），大病保險(xiǎn)起付線1.2萬元，報(bào)銷比例60%（分段遞增）。問題：（1）張某住院費(fèi)用中，需完全自費(fèi)的項(xiàng)目有哪些？（2）基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付多少？（3）若張某符合大病保險(xiǎn)賠付條件，大病保險(xiǎn)需支付多少？解析：（1）自費(fèi)項(xiàng)目包括：超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)（200-50）×15=2250元；自費(fèi)藥品4000元，合計(jì)6250元。（2）基本醫(yī)?？蓤?bào)銷費(fèi)用=（總費(fèi)用-自費(fèi)部分-起付線）×報(bào)銷比例=（38000-6250-1500）×70%=30250×70%=21175元。（3）大病保險(xiǎn)起付線為1.2萬元，張某個人自付部分=總費(fèi)用-基本醫(yī)保報(bào)銷-自費(fèi)部分=38000-21175-6250=10575元（未達(dá)起付線），故大病保險(xiǎn)不支付；若當(dāng)?shù)卣哒{(diào)整起付線為1萬元，則自付10575元超過起付線，大病保險(xiǎn)支付（10575-10000）×60%=345元（具體以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)）。二、醫(yī)保創(chuàng)新試題（一）單選題9.以下哪項(xiàng)屬于DRG（按病種分組付費(fèi)）的核心特征？A.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)B.按病例組合分類，預(yù)付固定費(fèi)用C.按醫(yī)療服務(wù)人次付費(fèi)D.按醫(yī)生工作量付費(fèi)解析：正確答案B。DRG將病例按診斷、治療方式等分為若干組，每組設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保按組預(yù)付，激勵醫(yī)院控制成本。10.2024年國家醫(yī)保局推動“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，以下哪項(xiàng)不屬于其覆蓋范圍？A.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診處方流轉(zhuǎn)B.參保人線上查詢醫(yī)保賬戶C.藥店通過第三方平臺銷售處方藥D.異地參保人線上辦理備案解析：正確答案C?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)允許互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診開方并流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)藥店，但第三方平臺直接銷售處方藥未納入醫(yī)保支付范圍。（二）多選題11.長期護(hù)理保險(xiǎn)（長護(hù)險(xiǎn)）試點(diǎn)中，失能等級評估的主要依據(jù)包括：A.日常生活活動能力（ADL）B.認(rèn)知能力C.醫(yī)療護(hù)理需求D.家庭經(jīng)濟(jì)狀況解析：正確答案ABC。長護(hù)險(xiǎn)評估側(cè)重失能程度，包括ADL（如吃飯、穿衣）、認(rèn)知能力（如記憶、溝通）和醫(yī)療護(hù)理需求，家庭經(jīng)濟(jì)狀況不影響失能等級判定。12.普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)（“惠民?！保┑奶攸c(diǎn)包括：A.不限年齡、職業(yè)、健康狀況B.保費(fèi)低、保額高C.與基本醫(yī)保無縫銜接D.由政府全額補(bǔ)貼保費(fèi)解析：正確答案ABC?！盎菝癖！蓖ǔＳ烧笇?dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營，保費(fèi)由個人繳納（部分地區(qū)有財(cái)政補(bǔ)貼），具有低門檻、高保額、與醫(yī)保銜接的特點(diǎn)。（三）判斷題13.醫(yī)保電子憑證可實(shí)現(xiàn)“一碼通”，參保人無需攜帶實(shí)體卡即可完成掛號、繳費(fèi)、取藥等全流程操作。（）解析：正確。醫(yī)保電子憑證通過實(shí)名認(rèn)證和加密技術(shù)，支持跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)使用，是醫(yī)保身份識別的核心載體。14.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要用于監(jiān)測參保人異地就醫(yī)行為，不涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。（）解析：錯誤。智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療項(xiàng)目合理性、藥品使用量、費(fèi)用異常增長等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，防范騙保行為。（四）案例分析題15.某省2024年啟動DRG付費(fèi)改革，某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科收治一例“顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)”患者（屬于DRG分組中的AAG組，支付標(biāo)準(zhǔn)10萬元）?；颊邔?shí)際住院費(fèi)用12萬元，其中目錄內(nèi)費(fèi)用11萬元，自費(fèi)1萬元。問題：（1）醫(yī)?；饝?yīng)向醫(yī)院支付多少？（2）若患者實(shí)際費(fèi)用為8萬元，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是否調(diào)整？（3）DRG付費(fèi)對醫(yī)院的激勵作用體現(xiàn)在哪些方面？解析：（1）DRG為預(yù)付制，無論實(shí)際費(fèi)用高低，醫(yī)保按AAG組支付標(biāo)準(zhǔn)10萬元，醫(yī)院需自行承擔(dān)超支部分（12萬-10萬=2萬），或留存結(jié)余（若費(fèi)用低于10萬）。（2）支付標(biāo)準(zhǔn)為固定值，不因?qū)嶋H費(fèi)用降低而調(diào)整，醫(yī)院可留存結(jié)余（10萬-8萬=2萬）。（3）激勵作用：促使醫(yī)院優(yōu)化診療流程（如縮短住院日）、控制不必要檢查（減少過度醫(yī)療）、合理使用藥品耗材（降低成本），同時(shí)需保障醫(yī)療質(zhì)量（避免推諉重癥患者）。三、綜合應(yīng)用題16.2024年，國家醫(yī)保局提出“深化醫(yī)保支付方式改革，2025年底前DRG/DIP覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)”。請結(jié)合本地實(shí)際，分析DRG/DIP改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)?；鸬挠绊?，并提出醫(yī)院應(yīng)對建議。解析要點(diǎn)：（1）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)：短期可能因成本控制壓力增加管理難度，長期推動精細(xì)化運(yùn)營（如規(guī)范診療路徑、優(yōu)化資源配置）；需避免降低服務(wù)質(zhì)量或推諉高難度病例。（2）對參保人：可能減少過度檢