門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（參保人）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，甲方為經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)的資質(zhì)。為明確雙方在門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)中的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及范圍1.服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供門(mén)診統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于門(mén)診診斷、治療、檢查、檢驗(yàn)、藥品配備等。2.服務(wù)范圍涵蓋乙方所參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍內(nèi)的各類疾病及診療項(xiàng)目。二、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療質(zhì)量甲方應(yīng)按照國(guó)家及地方醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量。2.服務(wù)態(tài)度甲方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情、耐心、細(xì)致地為乙方服務(wù)，尊重乙方的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，不得歧視、推諉乙方。3.診療規(guī)范甲方應(yīng)嚴(yán)格遵循診療常規(guī)和臨床指南，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得過(guò)度醫(yī)療。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，向乙方收取門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)費(fèi)用。對(duì)乙方的就醫(yī)情況進(jìn)行記錄、審核，有權(quán)要求乙方提供真實(shí)有效的身份信息及醫(yī)保憑證。根據(jù)乙方病情及醫(yī)保政策規(guī)定，合理確定診療方案和用藥范圍。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及醫(yī)保政策規(guī)定，為乙方提供門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)。妥善保管乙方的病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療資料，保證資料的真實(shí)性、完整性和保密性。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門(mén)制定的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自超出范圍提供服務(wù)或使用醫(yī)保目錄外項(xiàng)目。及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)保部門(mén)上傳乙方的就醫(yī)信息，協(xié)助乙方辦理門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷手續(xù)。對(duì)乙方進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和解釋，告知乙方門(mén)診統(tǒng)籌的報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷流程等相關(guān)事宜。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在甲方處享受符合門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等進(jìn)行監(jiān)督，提出意見(jiàn)和建議。按照醫(yī)保政策規(guī)定，享受門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供本人身份信息、醫(yī)保憑證及病情等相關(guān)資料。遵守甲方的診療秩序和規(guī)章制度，按照甲方的安排進(jìn)行就醫(yī)。按照醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定，支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)費(fèi)用。配合甲方做好醫(yī)保信息采集、審核等工作，不得隱瞞、虛報(bào)病情或提供虛假資料騙取醫(yī)保待遇。四、費(fèi)用結(jié)算與支付1.費(fèi)用結(jié)算方式甲方應(yīng)按照醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的結(jié)算周期和方式，與醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算。2.乙方支付義務(wù)乙方在就診時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定，支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)費(fèi)用。具體支付比例和金額按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。3.醫(yī)保報(bào)銷支付醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)后，應(yīng)將乙方門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用及時(shí)撥付至甲方賬戶。甲方應(yīng)在收到醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)后，按照本協(xié)議約定及醫(yī)保政策規(guī)定，為乙方辦理相關(guān)結(jié)算手續(xù)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定或醫(yī)保政策規(guī)定，擅自超出服務(wù)范圍、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提供虛假醫(yī)療服務(wù)等，導(dǎo)致乙方無(wú)法享受正常門(mén)診統(tǒng)籌待遇或遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方未按照醫(yī)保部門(mén)要求及時(shí)上傳乙方就醫(yī)信息或協(xié)助乙方辦理報(bào)銷手續(xù)，影響乙方報(bào)銷的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決，并承擔(dān)由此給乙方造成的損失。若甲方泄露乙方隱私信息，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方隱瞞、虛報(bào)病情或提供虛假資料騙取醫(yī)保待遇的，乙方應(yīng)退還已騙取的醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)，并按照醫(yī)保政策規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。若乙方未按照本協(xié)議約定支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)，直至乙方支付完畢欠費(fèi)。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限]。協(xié)議期