門診互濟(jì)共濟(jì)協(xié)議書甲方：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲乙雙方均有門診就醫(yī)需求，為實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用的互濟(jì)共濟(jì)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療資源利用效率，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景與目的隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，個人承擔(dān)的門診費(fèi)用壓力逐漸增大。為了共同應(yīng)對這一問題，甲乙雙方?jīng)Q定通過簽訂本協(xié)議，實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用的互助共濟(jì)，即在符合協(xié)議約定的情況下，雙方相互分擔(dān)對方門診費(fèi)用中的一定比例，以減輕各自的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.門診費(fèi)用范圍本協(xié)議所涉及的門診費(fèi)用包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等因在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)所產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用。2.就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍雙方約定在[具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍]就醫(yī)產(chǎn)生的門診費(fèi)用適用本協(xié)議。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在符合協(xié)議約定的情況下，有權(quán)要求乙方按照協(xié)議約定分擔(dān)其門診費(fèi)用。有權(quán)對乙方履行協(xié)議的情況進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時、準(zhǔn)確地向乙方提供門診費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)憑證。配合乙方對門診費(fèi)用的核實(shí)工作，提供必要的協(xié)助。在就醫(yī)過程中，應(yīng)遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)，確保就醫(yī)行為的合法性和合理性。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在符合協(xié)議約定的情況下，有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定分擔(dān)其門診費(fèi)用。有權(quán)對甲方履行協(xié)議的情況進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時、足額地向甲方支付應(yīng)分擔(dān)的門診費(fèi)用。對甲方提供的門診費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)憑證進(jìn)行審核，如有異議應(yīng)及時與甲方溝通。在就醫(yī)過程中，應(yīng)遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)，確保就醫(yī)行為的合法性和合理性。四、費(fèi)用分擔(dān)方式及計(jì)算方法1.分擔(dān)比例雙方約定按照[X]%的比例相互分擔(dān)對方的門診費(fèi)用。例如，甲方門診費(fèi)用總計(jì)為[金額]元，乙方應(yīng)分擔(dān)的費(fèi)用為[金額×X%]元；乙方門診費(fèi)用總計(jì)為[金額]元，甲方應(yīng)分擔(dān)的費(fèi)用為[金額×X%]元。2.計(jì)算周期門診費(fèi)用分擔(dān)以[具體時間周期]為計(jì)算周期，如每月、每季度或每半年。在每個計(jì)算周期結(jié)束后，雙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.費(fèi)用結(jié)算甲方應(yīng)在計(jì)算周期結(jié)束后的[X]個工作日內(nèi)，將本周期內(nèi)乙方應(yīng)分擔(dān)的門診費(fèi)用明細(xì)整理成冊，并附上相關(guān)憑證，提交給乙方。乙方在收到甲方提交的費(fèi)用明細(xì)及憑證后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行審核。如無異議，應(yīng)在審核通過后的[X]個工作日內(nèi)將應(yīng)分擔(dān)的費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。若乙方對費(fèi)用明細(xì)有異議，應(yīng)在收到費(fèi)用明細(xì)后的[X]個工作日內(nèi)以書面形式向甲方提出。甲方應(yīng)在收到乙方異議后的[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行核實(shí)，并將核實(shí)結(jié)果反饋給乙方。如雙方仍存在爭議，可共同委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及時、準(zhǔn)確地向乙方提供門診費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)憑證，則每逾期一日，應(yīng)按照未提供費(fèi)用金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停支付應(yīng)分擔(dān)的門診費(fèi)用，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的損失。若甲方提供的門診費(fèi)用明細(xì)及憑證存在虛假或不實(shí)情況，乙方有權(quán)拒絕支付應(yīng)分擔(dān)的費(fèi)用，并要求甲方返還已支付的費(fèi)用。同時，甲方應(yīng)按照虛假或不實(shí)費(fèi)用金額的[X]倍向乙方支付違約金，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定及時、足額地向甲方支付應(yīng)分擔(dān)的門診費(fèi)用，則每逾期一日，應(yīng)按照未支付費(fèi)用金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方分擔(dān)門診費(fèi)用，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的損失。若乙方無故拒絕支付應(yīng)分擔(dān)的門診費(fèi)用，甲方有權(quán)通過法律途徑追討，并要求乙方按照未支付費(fèi)用金額的[X]倍支付違約金，同時承擔(dān)甲方因追討費(fèi)用所產(chǎn)生的全部費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3..本協(xié)議未