2025年中國老年糖尿病診療指南老年糖尿病是指65歲及以上人群中發(fā)生的糖尿病，包括65歲前確診并延續(xù)至老年階段的2型糖尿?。═2DM）及老年期新診斷的糖尿病。我國65歲以上人群糖尿病患病率已達(dá)25.6%，且隨年齡增長呈上升趨勢，合并心腦血管疾病、慢性腎病、認(rèn)知功能障礙等共病比例高達(dá)78.3%，疾病管理需兼顧血糖控制與整體健康維護(hù)。一、病理生理與臨床特征老年糖尿病患者存在獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)：β細(xì)胞功能衰退加速，胰島素分泌峰值延遲且量減少；肌肉量減少導(dǎo)致胰島素敏感性下降，肝臟糖異生調(diào)控能力減弱；合并高血壓、動(dòng)脈硬化等疾病進(jìn)一步加重胰島素抵抗；腎臟清除率降低（約30%老年人估算腎小球?yàn)V過率eGFR＜60ml/min·1.73m2）影響藥物代謝；自主神經(jīng)功能紊亂使低血糖癥狀不典型（如僅表現(xiàn)為乏力、意識(shí)模糊），增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。臨床常表現(xiàn)為空腹血糖輕度升高、餐后血糖顯著升高的“分離現(xiàn)象”，且易伴發(fā)肌少癥（肌肉質(zhì)量減少＞5%）、衰弱（步速＜0.8m/s或握力降低）等老年綜合征。二、綜合評(píng)估體系老年糖尿病管理需建立“健康狀態(tài)分層-共病評(píng)估-功能狀態(tài)-社會(huì)支持”四維評(píng)估框架：1.健康狀態(tài)分層：采用老年綜合評(píng)估（CGA）工具，將患者分為健壯（無衰弱、共病≤2種且控制良好）、衰弱前期（存在1項(xiàng)衰弱表型如乏力）、衰弱（≥3項(xiàng)衰弱表型如體重下降、步速慢、體力活動(dòng)減少）3層。2.共病評(píng)估：重點(diǎn)關(guān)注心腦血管疾?。ㄈ绻谛牟?、卒中史）、慢性腎?。虬椎鞍?肌酐比≥30mg/g或eGFR＜60）、視網(wǎng)膜病變（眼底檢查提示增殖期病變）、神經(jīng)病變（10g尼龍絲觸覺減退）及認(rèn)知功能（簡易智能狀態(tài)檢查MMSE＜24分）。3.功能狀態(tài)：通過日常生活能力量表（ADL）評(píng)估進(jìn)食、穿衣等基礎(chǔ)能力（評(píng)分＜6分提示依賴），工具性日常生活能力量表（IADL）評(píng)估購物、服藥等復(fù)雜能力（評(píng)分＜8分提示需協(xié)助）。4.社會(huì)支持：評(píng)估照護(hù)者數(shù)量、文化程度及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（月醫(yī)療支出占家庭收入＞30%提示高負(fù)擔(dān)），作為治療方案可行性的重要參考。三、個(gè)體化治療目標(biāo)治療目標(biāo)需結(jié)合健康狀態(tài)分層動(dòng)態(tài)調(diào)整，核心原則為“避免過度治療，預(yù)防嚴(yán)重事件”：-健壯老年人（預(yù)期壽命＞10年）：HbA1c目標(biāo)≤7.0%（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L），同時(shí)控制血壓＜140/90mmHg（合并腎病或冠心病者＜130/80mmHg）、LDL-C＜2.6mmol/L（極高危者＜1.8mmol/L）。-衰弱前期（預(yù)期壽命5-10年）：HbA1c目標(biāo)7.5%-8.0%（空腹≤7.5mmol/L，餐后≤11.1mmol/L），血壓＜150/90mmHg（收縮壓不低于130mmHg以避免腦灌注不足），LDL-C＜3.0mmol/L。-衰弱/終末期（預(yù)期壽命＜5年）：HbA1c目標(biāo)8.0%-8.5%（空腹≤8.0mmol/L，餐后≤12.0mmol/L），優(yōu)先避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L發(fā)生率＜5%），血壓維持140-160/80-90mmHg，LDL-C可不嚴(yán)格控制。四、藥物治療策略（一）口服降糖藥選擇1.一線藥物：二甲雙胍為首選（eGFR≥45ml/min·1.73m2無需調(diào)整劑量，30-45需減量，＜30禁用），起始劑量500mg/d，逐步加至1500mg/d，餐中服用以減少胃腸道反應(yīng)。2.合并心血管/腎病優(yōu)先：射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）或慢性腎?。–KD）3a期以上患者，優(yōu)選SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈5mg/d，eGFR≥25可使用），其可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)31%、腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)39%；合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）者，推薦GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽0.25mg/周起始，逐步加至1.0mg/周），可降低主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)26%。3.安全性優(yōu)先場景：衰弱或獨(dú)居老人首選DPP-4抑制劑（如西格列汀100mg/d，eGFR＜30需減量至50mg/d），低血糖風(fēng)險(xiǎn)＜1%；避免使用長效磺脲類（如格列本脲），短效制劑（如格列吡嗪5mg/次）起始劑量不超過2.5mg/次，監(jiān)測空腹血糖避免夜間低血糖。4.肝腎功能不全調(diào)整：CKD4期（eGFR15-30）禁用二甲雙胍、噻唑烷二酮類；eGFR＜60時(shí)，SGLT-2抑制劑需監(jiān)測血容量（收縮壓＜90mmHg慎用）；肝功能Child-PughB級(jí)以上避免使用瑞格列奈（肝臟代謝占90%）。（二）胰島素治療1.起始時(shí)機(jī)：HbA1c＞9.0%或合并酮癥傾向時(shí)啟動(dòng)，首選基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素U100起始劑量0.1-0.2U/kg/d），避免預(yù)混胰島素（增加午餐前低血糖風(fēng)險(xiǎn)）。2.調(diào)整原則：每3-5天調(diào)整1-2U，空腹血糖目標(biāo)值按健康狀態(tài)分層設(shè)定（健壯≤7.0，衰弱≤8.0），餐后血糖可通過聯(lián)合GLP-1RA（如利拉魯肽0.6mg/d起始）控制，減少胰島素用量30%-50%。3.特殊管理：認(rèn)知障礙患者選用筆式胰島素（劑量顯示清晰），聯(lián)合智能藥盒（語音提醒）；夜間低血糖高風(fēng)險(xiǎn)者（曾發(fā)生意識(shí)障礙）監(jiān)測凌晨3點(diǎn)血糖，必要時(shí)將晚餐前中效胰島素改為基礎(chǔ)胰島素類似物。五、非藥物干預(yù)要點(diǎn)1.營養(yǎng)管理：蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg/d（其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%），預(yù)防肌少癥；碳水化合物占總熱量50%-60%（單餐不超過75g），選擇低GI食物（如燕麥、雜豆）；脂肪占25%-30%（不飽和脂肪為主）；合并CKD者限制磷攝入（＜800mg/d）。吞咽困難者采用增稠劑調(diào)整食物質(zhì)地，避免嗆咳。2.運(yùn)動(dòng)干預(yù)：每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），結(jié)合2-3次抗阻訓(xùn)練（如彈力帶、爬樓梯），運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測血糖（＜5.6mmol/L時(shí)補(bǔ)充15g碳水化合物）。衰弱老人以日常活動(dòng)替代（如整理房間、散步10分鐘/次，每日3次），避免久坐（每小時(shí)起身活動(dòng)3分鐘）。3.自我監(jiān)測與教育：簡化監(jiān)測方案（健壯者每周3天空腹+餐后，衰弱者每周2天空腹），使用語音播報(bào)血糖儀；教育內(nèi)容聚焦“低血糖識(shí)別（饑餓感、手抖）與處理（口服葡萄糖15g）”“藥物漏服應(yīng)對(duì)（磺脲類漏服＞2小時(shí)不補(bǔ)服）”，培訓(xùn)照護(hù)者掌握胰島素注射技巧（捏皮角度45°-90°，輪換注射部位）。六、并發(fā)癥與共病管理1.急性并發(fā)癥：低血糖（血糖＜3.9mmol/L）處理：意識(shí)清楚者口服15-20g葡萄糖（如4-5塊方糖），15分鐘后復(fù)測；意識(shí)障礙者靜脈注射20-40ml50%葡萄糖，后續(xù)輸注10%葡萄糖維持血糖＞5.0mmol/L。高血糖高滲狀態(tài)（HHS）補(bǔ)液優(yōu)先（前4小時(shí)輸注總失水量的1/3，生理鹽水為主），胰島素0.1U/kg/h起始，每2小時(shí)監(jiān)測血糖（下降速度3.9-6.1mmol/L/h）。2.慢性并發(fā)癥：糖尿病腎?。║ACR≥300mg/g）嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg），使用RAAS抑制劑（如厄貝沙坦150mg/d）；視網(wǎng)膜病變（增殖期）聯(lián)合眼科激光治療；周圍神經(jīng)病變（疼痛性）首選普瑞巴林（75mgbid起始），避免使用阿米替林（抗膽堿能副作用）；心血管疾?。ǚ€(wěn)定性心絞痛）優(yōu)化β受體阻滯劑（美托洛爾25mgbid）與硝酸酯類（單硝酸異山梨酯20mgbid），避免短效鈣通道阻滯劑（增加心率波動(dòng)）。七、特殊場景管理1.認(rèn)知障礙患者：簡化用藥方案（每日1-2次服藥），避免使用易引起意識(shí)模糊的藥物（如格列本脲）；采用顏色標(biāo)記藥盒（紅色=早晨，藍(lán)色=晚上），聯(lián)合家庭照護(hù)者監(jiān)督。2.圍手術(shù)期：小手術(shù)（局麻）術(shù)前禁食＜6小時(shí)，停服二甲雙胍，改用基礎(chǔ)胰島素（原劑量80%）；大手術(shù)（全麻）術(shù)中維持血糖6.0-10.0mmol/L（胰島素靜脈泵0.05-0.1U/kg/h），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)監(jiān)測血糖，腸功能恢復(fù)后逐步過渡至口服藥。3.終末期照護(hù)：以改善生活質(zhì)量為核心，停止嚴(yán)格血糖監(jiān)測，允許空腹血糖8.0-10.0mmol/L，重點(diǎn)管理疼痛（嗎啡滴定）、壓瘡（泡沫敷料）及心理支持（正念療法）。八、隨訪與多學(xué)科協(xié)作建立“基層醫(yī)院-三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)動(dòng)隨訪體系：健壯患者每3個(gè)月隨訪（評(píng)估HbA1c、并發(fā)癥），衰弱前期每2個(gè)月隨訪（調(diào)整藥物、功能狀態(tài)），衰弱患者每月隨訪（家庭醫(yī)生上門評(píng)