病歷排序規(guī)范演講人：醫(yī)學生文獻學習參考文獻：胡大新。病歷書寫實用手冊[M].河北科學技術(shù)出版社，2023.住院病歷（運行）排列順序01住院病歷（運行）排列順序核心原則：部分表單逆序排列，醫(yī)療文書按產(chǎn)生順序排列體溫單（逆序）醫(yī)囑單（醫(yī)囑執(zhí)行單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）（逆序）入院病歷/入院記錄、新生兒病例記錄（順序）病程記錄（首次、日常、查房、轉(zhuǎn)出入、階段小結(jié)、交接班）（順序）術(shù)前討論記錄手術(shù)同意書

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麻醉同意書

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麻醉術(shù)前訪視記錄住院病歷（運行）排列順序手術(shù)安全核查記錄→手術(shù)清點記錄→麻醉記錄→手術(shù)記錄→麻醉術(shù)后訪視記錄術(shù)后病程記錄（順序）病重（病危）患者護理記錄（逆序）出院記錄→死亡記錄輸血相關(guān)文書（申請單、同意書、記錄單、不良反應單）（順序）住院病歷（運行）排列順序特殊檢查（治療）同意書會診申請單（院內(nèi)/院外）（逆序）各類告知書與同意書（病危通知、入院告知、授權(quán)委托等）病理資料輔助檢查報告單（逆序）醫(yī)學影像檢查資料（分類逆序）住院病歷質(zhì)量評定表轉(zhuǎn)科病歷（運行）排列順序02轉(zhuǎn)科病歷（運行）排列順序核心原則：以轉(zhuǎn)入科記錄為核心，轉(zhuǎn)出科資料后置轉(zhuǎn)出科轉(zhuǎn)出記錄入院病歷/入院記錄病程記錄：轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)入記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等在前，原轉(zhuǎn)出科病程記錄按順序后推其他項目：參照住院病歷（運行）排列順序出院病歷（歸檔）排列順序03出院病歷（歸檔）排列順序核心原則：醫(yī)療文書在前，護理、檢查資料在后，全部按順序排列病歷首頁入院記錄（或24小時入出院記錄）病程記錄術(shù)前討論記錄

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術(shù)前小結(jié)手術(shù)/麻醉相關(guān)文書（同意書、訪視記錄、核查記錄、清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后訪視記錄）術(shù)后病程記錄（順序）出院病歷（歸檔）排列順序出院記錄/死亡記錄及死亡病例討論記錄輸血相關(guān)文書（順序）特殊檢查（治療）同意書會診申請單（順序）各類告知書與同意書出院病歷（歸檔）排列順序病理資料輔助檢查報告單（順序）醫(yī)學影像檢查資料（分類順序）體溫單（順序）醫(yī)囑單（長期、臨時）（順序）病重（病危）患者護理記錄（順序）以往住院病歷歸檔前核查與移交要求04歸檔前核查與移交要求核查核心：確保病歷完整性、規(guī)范性，保障歸檔質(zhì)量1.項目核查：復查每頁一般項目（姓名、住院號等）是否填全，遺漏項及時補填2.審核簽名：需經(jīng)上級醫(yī)師及科主任審核確認并簽