單擊此處

添加文檔標題WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山辦公軟件有限公司匯報人：WPS添加章節(jié)標題PARTONE前言PARTTWO前言脊髓休克是脊髓損傷后出現(xiàn)的一種急性生理反應，多發(fā)生于脊髓完全或不完全性損傷的早期階段。通俗來說，就像脊髓突然“被打蒙了”，暫時失去了對身體的調控能力，患者會出現(xiàn)損傷平面以下運動、感覺、反射及自主神經功能的暫時性抑制。這種狀態(tài)可能持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，部分患者甚至更久。對于臨床護理而言，脊髓休克期是患者病情最不穩(wěn)定、并發(fā)癥風險最高的階段，也是后續(xù)功能恢復的關鍵窗口期。護理查房作為臨床護理工作的重要環(huán)節(jié)，是通過多學科討論、經驗分享和問題梳理，提升護理方案針對性與科學性的有效手段。今天我們圍繞一例脊髓休克患者的護理展開查房，希望通過對病例的深入剖析，系統(tǒng)梳理脊髓休克期的護理要點，為類似患者的護理提供參考，同時也讓護理團隊在交流中深化對脊髓休克病理生理的理解，強化“以患者為中心”的整體護理理念。病例介紹PARTTHREE病例介紹本次查房的患者為32歲男性，因“高處墜落致腰背部疼痛伴雙下肢活動障礙4小時”入院。患者于入院前4小時在工地作業(yè)時從3米高處跌落，臀部著地，當即感腰背部劇烈疼痛，無法站立，雙下肢完全不能活動，伴會陰部麻木、排尿困難，無昏迷、嘔吐及大小便失禁。入院時查體：體溫36.8℃，心率78次/分，血壓92/58mmHg（平臥位）；神清，痛苦面容，腰椎活動受限，L1-2棘突壓痛（++），叩擊痛（++）；雙下肢肌力0級（無法自主活動），肌張力低下；臍平面以下痛覺、溫度覺、觸覺消失；肛門括約肌松弛，球海綿體反射未引出；留置導尿通暢，尿液澄清。輔助檢查：腰椎MRI提示L1椎體壓縮性骨折，脊髓受壓伴水腫；ASIA神經功能分級為A級（完全性損傷）。治療經過：入院后立即予甲強龍沖擊治療（首劑30mg/kg，隨后5.4mg/kg/h持續(xù)23小時），甘露醇脫水減輕脊髓水腫，同時完善術前準備，于入院后8小時行“L1椎體骨折切開復位內固定+脊髓減壓術”。術后患者生命體征平穩(wěn)，仍處于脊髓休克期，雙下肢肌力未恢復，感覺平面未上移，留置導尿，需臥床制動。病例介紹護理評估PARTFOUR1.運動功能：雙下肢肌力0級（根據(jù)Lovett肌力分級），肌張力低下，無法完成自主屈伸、抬腿等動作；上肢肌力5級（正常），可自主完成進食、抓握等動作。2.感覺功能：臍平面（T10）以下痛覺、溫度覺、觸覺完全喪失，位置覺、振動覺缺失；臍平面以上感覺正常。3.反射功能：膝腱反射、跟腱反射未引出（休克期反射抑制）；腹壁反射（上、中、下）僅上腹壁（T7-8）可引出，中、下腹壁（T9-12）未引出。4.自主神經功能：血壓波動（平臥位90-100/50-60mmHg，坐位時易出現(xiàn)體位性低血壓）；膀胱逼尿肌無反射，呈“無張力膀胱”狀態(tài)（留置導尿，膀胱容量＞500ml時無尿意）；腸道蠕動減弱，入院后未排氣排便。身體狀況評估患者為家庭主要勞動力，突發(fā)損傷后情緒低落，多次詢問“還能站起來嗎？”“會不會癱瘓一輩子？”，夜間睡眠差，易驚醒；家屬（妻子、父母）表現(xiàn)出明顯焦慮，對護理操作配合度高但缺乏相關知識，反復詢問“翻身會不會影響手術部位？”“導尿管要留多久？”心理社會評估采用Barthel指數(shù)評估，患者進食（需他人協(xié)助夾菜）、穿衣（完全依賴）、如廁（完全依賴）、移動（完全依賴）、洗澡（完全依賴）等項目均為0分，總分0分，提示完全依賴。生活自理能力評估壹1.壓瘡風險：Braden評分6分（感覺3分、潮濕1分、活動1分、移動1分、營養(yǎng)1分），屬極高風險。貳2.深靜脈血栓（DVT）風險：Caprini評分7分（年齡＞40歲1分、大手術2分、癱瘓3分、制動1分），屬極高風險。叁3.肺部感染風險：患者長期臥床，咳嗽反射減弱（因脊髓損傷可能影響呼吸肌功能），排痰能力差，屬高風險。并發(fā)癥風險評估護理診斷PARTFIVE基于以上評估，結合NANDA護理診斷標準，整理主要護理診斷如下：1.軀體移動障礙：與脊髓損傷導致運動神經傳導障礙、肌力下降有關。2.尿潴留（現(xiàn)為留置導尿狀態(tài)）：與脊髓休克期膀胱逼尿肌無反射、膀胱括約肌功能障礙有關。3.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、感覺缺失、局部組織受壓有關。4.焦慮/恐懼：與突然喪失運動功能、預后不確定及家庭角色改變有關。5.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺部感染、便秘、體溫調節(jié)障礙。6.知識缺乏：缺乏脊髓休克相關知識及康復護理技巧。護理診斷護理目標與措施PARTSIX軀體移動障礙目標：住院期間保持關節(jié)活動度，預防肌肉萎縮及關節(jié)僵硬；術后2周內逐步開始被動康復訓練。措施：1.體位管理：術后平臥硬板床，軸式翻身（3人協(xié)作，保持頭、頸、軀干在同一平面），每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推；腰背部墊軟枕維持生理曲度，雙下肢用軟枕抬高15-20，保持髖關節(jié)輕度外展、膝關節(jié)微屈（防止髖關節(jié)內收攣縮）。2.被動關節(jié)活動：每日2次（晨晚間護理后）進行雙下肢關節(jié)被動活動，順序為髖關節(jié)（前屈＜90、后伸＜15、內收外展＜30）→膝關節(jié)（屈伸0-90）→踝關節(jié)（背屈0-20、跖屈0-45）→趾關節(jié)（逐個活動），每個關節(jié)活動5-10次，動作輕柔緩慢，以不引起疼痛為度。3.肌肉按摩：每日3次（早、中、晚）用手掌小魚際從遠端向近端（足→小腿→大腿）按摩雙下肢肌肉，力度適中（皮膚微紅為宜），每次10-15分鐘，促進血液循環(huán)，預防失用性肌萎縮。目標：住院期間保持膀胱功能訓練，預防尿路感染；脊髓休克期后逐步恢復自主排尿。措施：1.導尿管護理：保持導尿管通暢，避免扭曲、受壓；每日用0.5%碘伏消毒尿道口及會陰部2次（大便后增加1次），保持局部清潔干燥；集尿袋低于膀胱水平（距床面20-30cm），避免尿液反流。2.膀胱功能訓練：術后3天開始試行“間歇性夾管”，每2-3小時開放1次（根據(jù)尿量調整，每次放尿≤400ml），模擬正常排尿周期，促進膀胱逼尿肌反射恢復；夾管期間觀察下腹部是否膨?。ㄌ崾景螂壮溆瑑A聽患者是否有“腹脹感”（休克期可能無尿意，但部分患者會有模糊不適）。3.尿液觀察：每日記錄尿量（正常1500-2000ml），觀察顏色、性狀（如出現(xiàn)渾濁、血尿、絮狀物，及時送檢尿常規(guī)）；每周更換導尿管1次（嚴格無菌操作），集尿袋每日更換。尿潴留（留置導尿護理）有皮膚完整性受損的危險目標：住院期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。措施：1.減壓措施：使用氣墊床（交替充氣型），每2小時翻身時檢查骨突處（骶尾部、髂前上棘、內外踝、足跟）皮膚顏色、溫度，用手指按壓局部（正常皮膚按壓后變白，1-2秒恢復；若持續(xù)發(fā)紅不褪，提示缺血）；骨突處墊軟枕或水膠體敷料（如骶尾部），減少直接受壓。2.皮膚清潔與保護：每日用溫水擦浴1次（水溫38-40℃），避免使用刺激性肥皂；出汗或大小便污染后及時清洗并擦干，保持皮膚干燥；涂抹潤膚乳（如凡士林）保護干燥皮膚，避免摩擦損傷。3.營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作制定高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋、魚肉、新鮮果蔬），每日蛋白質攝入量≥1.2g/kg（患者體重65kg，約需78g）；貧血或低蛋白血癥時遵醫(yī)囑補充白蛋白、鐵劑。焦慮/恐懼目標：1周內患者及家屬能表達內心感受，焦慮程度減輕（SAS評分下降20%）。措施：1.心理疏導：每日至少30分鐘與患者溝通，傾聽其對病情的擔憂（如“擔心拖累家人”“害怕終身癱瘓”），用通俗語言解釋脊髓休克的階段性（“就像手機死機，重啟后可能恢復部分功能”），介紹同類患者康復案例（“我之前護理過一位類似患者，3個月后能扶拐行走”），增強信心。2.家屬支持：單獨與家屬溝通，強調“你們的情緒穩(wěn)定是患者最大的心理支撐”，指導其多陪伴、鼓勵（如“今天氣色比昨天好”“醫(yī)生說恢復情況在預期內”），避免在患者面前流露悲觀情緒。3.放松訓練：指導患者進行深呼吸訓練（吸氣4秒→屏氣2秒→呼氣6秒，重復10次/組，每日3組），播放輕音樂（如鋼琴曲）緩解緊張情緒；夜間睡前按摩肩頸部，幫助入睡。潛在并發(fā)癥的預防目標：住院期間不發(fā)生深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。措施：1.深靜脈血栓預防：術后6小時開始雙下肢氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），促進靜脈回流；指導患者上肢做“抓握-放松”動作（每日3次，每次10分鐘），利用肌肉泵作用增加全身循環(huán)；遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素（4000IU，每日1次），監(jiān)測凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍）。2.肺部感染預防：每2小時協(xié)助叩背排痰（手掌呈杯狀，從下往上、從外往內叩擊背部），指導患者做深呼吸訓練（吹氣球，每日3次，每次10-15個）；痰液黏稠時予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索，每日2次），必要時吸痰（嚴格無菌操作，每次吸痰時間＜15秒）；保持病室空氣流通（每日通風2次，每次30分鐘），溫度22-24℃，濕度50-60%。3.便秘預防：術后24小時后開始腹部按摩（以臍為中心，順時針環(huán)形按摩，每日3次，每次10分鐘），潛在并發(fā)癥的預防刺激腸道蠕動；飲食中增加膳食纖維（如燕麥、芹菜、火龍果），每日飲水1500-2000ml（無禁忌時）；3天未排便時遵醫(yī)囑予開塞露納肛或低壓灌腸（生理鹽水50-100ml）。并發(fā)癥的觀察及護理PARTSEVEN脊髓休克期患者因神經功能抑制、長期臥床，易并發(fā)多種并發(fā)癥，需重點觀察以下方面：并發(fā)癥的觀察及護理壓瘡觀察要點：每次翻身時檢查骨突處皮膚，注意是否有發(fā)紅、水皰、破潰；觸摸局部皮膚溫度（高于周圍提示炎癥），詢問患者（若有殘留感覺）是否有“灼熱感”。護理：一旦發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，立即增加翻身頻率（每1小時1次），局部用透明貼保護；出現(xiàn)水皰時用無菌注射器抽吸水皰液（保留皰皮），覆蓋泡沫敷料；若已破潰，按外科換藥原則處理（清除壞死組織，用銀離子敷料抗感染）。觀察要點：每日對比雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm處測量），差值＞2cm提示腫脹；觸摸下肢皮膚溫度（患側可能升高），觀察是否有淺靜脈怒張、皮膚發(fā)紺；患者主訴“小腿肌肉疼痛”（Homans征陽性）時需警惕。護理：懷疑DVT時立即制動（避免按摩、擠壓下肢），通知醫(yī)生完善下肢血管超聲；確診后遵醫(yī)囑抗凝治療（如華法林），監(jiān)測INR（目標2-3）；抬高患肢（高于心臟20-30cm），促進血液回流。深靜脈血栓觀察要點：監(jiān)測體溫（＞37.5℃提示感染），觀察痰液性狀（黃色膿痰、量增多）、呼吸頻率（＞24次/分或＜12次/分）、氧飽和度（＜95%）；聽診肺部是否有濕啰音。護理：留取痰標本送檢（細菌培養(yǎng)+藥敏），根據(jù)結果調整抗生素；加強叩背排痰（必要時經鼻吸痰）；氧飽和度低時予低流量吸氧（2-3L/min），維持SPO2≥95%。肺部感染觀察要點：脊髓休克期患者因自主神經功能紊亂，易出現(xiàn)“中樞性高熱”（體溫＞39℃，無感染跡象）或“低體溫”（＜35℃）。護理：高熱時予物理降溫（冰袋敷大血管處、溫水擦?。?，避免酒精擦浴（感覺障礙區(qū)易凍傷）；體溫＜35℃時用毛毯保暖，必要時使用升溫毯（溫度≤38℃），避免燙傷（因患者無感覺）。體溫調節(jié)障礙健康教育PARTEIGHT健康教育是幫助患者及家屬“從被動接受護理到主動參與康復”的關鍵，需貫穿住院全程，重點內容如下：健康教育疾病知識教育用簡單易懂的語言解釋“脊髓休克”的概念（“脊髓暫時‘罷工’，不是永久損傷”）、病程（“通常2-6周開始恢復反射，3-6個月進入穩(wěn)定期”）、治療目標（“盡可能保留殘留功能，預防并發(fā)癥”），避免患者因“短期無改善”而喪失信心。1.主動訓練：鼓勵患者利用上肢力量進行“床上移動”（如用手拉床欄平移身體），每日3次，每次5-10分鐘；術后4周（根據(jù)骨折愈合情況）開始坐位訓練（從30→60→90，每次維持5-10分鐘，逐步延長），預防體位性低血壓。2.膀胱訓練：出院前教會家屬“間歇性導尿”方法（清潔導尿，每日4-6次），強調“定時排尿”的重要性（避免膀胱過度充盈）；指導觀察尿液性狀（渾濁、血尿及時就診）?？祻陀柧氈笇?.翻身方法：指導家屬“三人軸式翻身法”（一人扶頭肩，一人扶腰臀，一人扶下肢，同時翻轉），避免脊柱扭曲；家中可購買“翻身墊”輔助操作。2.皮膚觀察：教會家屬“指壓測試”（用手指按壓骨突處，1-2秒內褪色為正常，不褪色提示缺血），每日早晚各檢查1次。家庭護理技巧心理支持方法鼓勵患者加入“脊髓損傷康復群”（線上交流平臺），分享康復經驗；建議家屬“多傾聽少說教”（如“你今天精神不錯”比“你要堅強”更有效），定期組織家庭活動（如一起看電影、聊天），幫助患者重建社會角色。告知出院后1個月、3個月、6個月復查腰椎X線（看內固定位置）、ASIA評分（評估神經功能恢復）；出現(xiàn)以下情況立即就診：下肢腫脹疼痛、發(fā)熱伴咳嗽、導尿時尿液渾濁、皮膚破潰不愈合。隨訪與復診總結PARTNINE總結通過本次護理查房，我們系統(tǒng)梳理了脊髓休克期患者的護理要點：從病情觀察到并發(fā)癥預防，從功能訓練到心理支持，每一個環(huán)節(jié)都需要“細致、耐心、專業(yè)”。脊髓休克雖來勢洶洶，但通過科學的護理干預，能最大程度降低并發(fā)癥風險，為后續(xù)