手術(shù)前后的護(hù)理查房WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山辦公軟件有限公司演講人手術(shù)前后的護(hù)理查房PARTONE前言PARTTWO護(hù)理查房是臨床護(hù)理工作中最具專業(yè)性、實(shí)踐性和指導(dǎo)性的核心環(huán)節(jié)之一，尤其在手術(shù)患者的全周期管理中，它像一根“隱形的線”，串聯(lián)起術(shù)前評(píng)估、術(shù)中銜接與術(shù)后康復(fù)的每個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。作為臨床護(hù)理人員，我們深知：一臺(tái)成功的手術(shù)不僅依賴醫(yī)生的精準(zhǔn)操作，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)在術(shù)前充分“排雷”、術(shù)中默契配合、術(shù)后細(xì)致“護(hù)航”。通過(guò)護(hù)理查房，我們能系統(tǒng)梳理患者的生理、心理、社會(huì)需求，發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定個(gè)體化護(hù)理方案，同時(shí)也為低年資護(hù)士提供“現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)”的機(jī)會(huì)，將書(shū)本知識(shí)轉(zhuǎn)化為可操作的臨床經(jīng)驗(yàn)。今天，我們以一例胃癌根治術(shù)患者的護(hù)理查房為切入點(diǎn)，共同探討手術(shù)前后護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)與實(shí)操技巧。前言病例介紹PARTTHREE本次查房的患者為中年男性，因“上腹部隱痛伴食欲減退3個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)餐后上腹脹痛，自行服用胃藥后緩解不明顯，近1個(gè)月體重下降約5公斤，伴乏力、反酸。門(mén)診胃鏡檢查提示胃竇部潰瘍型腫物，病理活檢確診為胃腺癌（中分化）。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)示血紅蛋白102g/L（輕度貧血），白蛋白32g/L（低蛋白血癥），腫瘤標(biāo)志物CA19-9升高至87U/ml；腹部增強(qiáng)CT顯示胃竇部占位，侵犯漿膜層，周?chē)匆?jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心電圖、肺功能未見(jiàn)手術(shù)禁忌。目前診斷為“胃竇腺癌（cT3N0M0，ⅡA期）”，擬于近日在全麻下行“腹腔鏡胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃+遠(yuǎn)端胃切除術(shù)+畢Ⅱ式吻合）”?；颊咝愿衿珒?nèi)向，平時(shí)在工廠做技術(shù)工，家庭支持良好，妻子全程陪同，兒子在讀大學(xué)。入院后患者常獨(dú)自發(fā)呆，夜間睡眠淺，自述“一想到要開(kāi)刀就心慌，擔(dān)心下不了手術(shù)臺(tái)，也怕花錢(qián)拖累家里”。責(zé)任護(hù)士已初步進(jìn)行心理疏導(dǎo)，但患者焦慮情緒仍較明顯。病例介紹護(hù)理評(píng)估PARTFOUR1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分（稍快，與焦慮有關(guān)），呼吸18次/分，血壓130/85mmHg（正常范圍）。2.營(yíng)養(yǎng)狀況：身高170cm，體重58kg，BMI20.1（偏低）；皮膚彈性稍差，皮下脂肪菲?。谎灏椎鞍?2g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示存在蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。3.胃腸道功能：患者近1個(gè)月食欲減退，每日進(jìn)食量約為病前1/3，以粥、面條為主；無(wú)嘔吐、黑便，但大便潛血試驗(yàn)弱陽(yáng)性（提示腫瘤表面有少量出血）。4.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：凝血功能正常（PT12.3秒，APTT35秒），肝腎功能未見(jiàn)異常（ALT25U/L，Scr78μmol/L）；肺功能FEV1/FVC75%（輕度阻塞性通氣功能障礙），需警惕術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。生理評(píng)估患者對(duì)疾病認(rèn)知存在偏差，認(rèn)為“得癌癥就是絕癥”，對(duì)手術(shù)效果、術(shù)后生活質(zhì)量（如能否正常進(jìn)食）存在強(qiáng)烈擔(dān)憂；經(jīng)濟(jì)壓力方面，雖有醫(yī)保但仍需自付部分費(fèi)用，患者反復(fù)詢問(wèn)“大概要花多少錢(qián)”；家庭支持方面，妻子態(tài)度積極，常安慰患者“治病要緊，錢(qián)不夠我們?cè)傧朕k法”，但兒子因?qū)W業(yè)未全程陪伴，患者偶有“不想拖累孩子”的矛盾心理。心理社會(huì)評(píng)估通過(guò)Morse跌倒評(píng)估量表得分為45分（中風(fēng)險(xiǎn)），因患者乏力、焦慮；Braden壓瘡評(píng)估量表得分為16分（輕度風(fēng)險(xiǎn)），因營(yíng)養(yǎng)狀況差、活動(dòng)減少；VTE（靜脈血栓栓塞）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中危（Caprini評(píng)分4分），需進(jìn)行物理預(yù)防（彈力襪）聯(lián)合藥物預(yù)防（低分子肝素）。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理診斷PARTFIVE基于上述評(píng)估，目前主要護(hù)理診斷如下（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.焦慮與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)：依據(jù)為患者自述心慌、睡眠差，反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)相關(guān)問(wèn)題。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腫瘤消耗、食欲減退、攝入不足有關(guān)：依據(jù)為體重下降、低白蛋白血癥、前白蛋白降低。3.潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、吻合口瘺、肺部感染、深靜脈血栓形成：依據(jù)為手術(shù)涉及消化道重建、患者存在低蛋白血癥（影響吻合口愈合）、肺功能輕度異常、活動(dòng)減少。4.知識(shí)缺乏（特定的）缺乏圍手術(shù)期配合知識(shí)（如腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期活動(dòng)）：依據(jù)為患者對(duì)“為什么要喝瀉藥”“術(shù)后能不能馬上吃東西”等問(wèn)題不清楚。5.睡眠形態(tài)紊亂與焦慮情緒、環(huán)境改變有關(guān)：依據(jù)為夜間易醒、入睡困難，自述“晚上聽(tīng)著監(jiān)護(hù)儀的聲音更睡不著”。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與措施PARTSIX目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分下降10分以上），營(yíng)養(yǎng)狀況改善（術(shù)前白蛋白≥35g/L），掌握圍手術(shù)期配合要點(diǎn)，無(wú)術(shù)前跌倒、壓瘡等不良事件。術(shù)前護(hù)理目標(biāo)與措施焦慮管理o認(rèn)知干預(yù)：責(zé)任護(hù)士每日晨晚間各進(jìn)行1次10-15分鐘的一對(duì)一溝通，用通俗語(yǔ)言講解手術(shù)流程（如“手術(shù)是在肚子上打幾個(gè)小孔，醫(yī)生通過(guò)鏡頭操作，比傳統(tǒng)開(kāi)刀創(chuàng)傷小”）、麻醉方式（“全麻就像睡一覺(jué)，醒來(lái)手術(shù)已經(jīng)做完了”），結(jié)合成功病例（但隱去患者真實(shí)信息）增強(qiáng)信心；邀請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生參與查房，當(dāng)面解答患者關(guān)于“切多少胃”“淋巴結(jié)清掃范圍”的疑問(wèn)。o情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心擔(dān)憂（如“您最害怕的是手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，還是術(shù)后恢復(fù)不好？”），用“我理解您現(xiàn)在肯定特別緊張”“很多患者手術(shù)前都會(huì)有這樣的擔(dān)心”等共情語(yǔ)句建立信任；指導(dǎo)妻子多陪伴，可帶患者喜歡的音樂(lè)、照片等緩解環(huán)境陌生感。o放松訓(xùn)練：教患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，每日3次，每次5分鐘）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收緊-放松肌肉），夜間睡前播放輕音樂(lè)助眠。術(shù)前護(hù)理目標(biāo)與措施營(yíng)養(yǎng)支持o飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味調(diào)整食譜，選擇高蛋白、高熱量、易消化的食物（如魚(yú)肉粥、雞蛋羹、豆腐腦），少量多餐（每日6-8餐）；避免生冷、辛辣、產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){易引起腹脹）。o腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：因患者經(jīng)口攝入不足（每日熱量約800kcal），醫(yī)囑予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（整蛋白型），每次50g沖溫水，每日2次（兩餐之間服用），并監(jiān)測(cè)24小時(shí)攝入量（責(zé)任護(hù)士設(shè)計(jì)簡(jiǎn)易表格，讓患者記錄每餐進(jìn)食量）。o靜脈營(yíng)養(yǎng)輔助：術(shù)前3天予復(fù)方氨基酸1000ml+脂肪乳250ml靜脈滴注，糾正低蛋白血癥（目標(biāo)術(shù)前白蛋白≥35g/L）。術(shù)前護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)o腸道準(zhǔn)備：向患者解釋“清腸是為了減少術(shù)中污染，讓醫(yī)生看得更清楚”，避免抵觸情緒；術(shù)前1日14:00開(kāi)始口服聚乙二醇電解質(zhì)散（2000ml溫水沖服），指導(dǎo)“每10-15分鐘喝200ml，喝完多走動(dòng)幫助排泄”，直至排出清水樣便；若患者出現(xiàn)腹脹、嘔吐，及時(shí)減慢速度并報(bào)告醫(yī)生。o呼吸功能訓(xùn)練：因患者肺功能輕度異常，指導(dǎo)其每日練習(xí)腹式呼吸（手放腹部，吸氣時(shí)鼓起，呼氣時(shí)下陷）和有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3聲），每次10分鐘，每日3次；發(fā)放呼吸訓(xùn)練器，教其“用嘴含住咬嘴，深吸一口氣，盡量讓指針達(dá)到2000ml”。o其他準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者術(shù)前晚10點(diǎn)后禁食、12點(diǎn)后禁水；備皮時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚；術(shù)晨更換清潔病號(hào)服，取下假牙、首飾，貴重物品交家屬保管。術(shù)前護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)，疼痛控制良好（NRS評(píng)分≤3分），未發(fā)生出血、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)床上活動(dòng)，術(shù)后3日肛門(mén)排氣，術(shù)后7日可進(jìn)半流質(zhì)飲食。術(shù)后護(hù)理目標(biāo)與措施生命體征監(jiān)測(cè)o術(shù)后返回病房后立即連接心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度1次（平穩(wěn)后改為每2小時(shí)1次）；觀察意識(shí)狀態(tài)（如呼喚能睜眼、正確回答問(wèn)題）、皮膚溫度及色澤（溫暖、紅潤(rùn)提示循環(huán)良好）。o重點(diǎn)觀察腹腔引流管（一般放置2-3根）：記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量（正常術(shù)后24小時(shí)內(nèi)為淡紅色血性液，量約100-300ml）；若引流液突然增多（>100ml/h）、顏色鮮紅或呈暗紅色，提示可能出血，立即報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛管理o采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估疼痛程度，目標(biāo)NRS≤3分（輕度疼痛，不影響睡眠）。o術(shù)后常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（藥物為芬太尼+氟比洛芬酯），指導(dǎo)患者“感覺(jué)疼的時(shí)候按一下自控鍵，但兩次按鍵至少間隔15分鐘”；若NRS≥4分，遵醫(yī)囑追加地佐辛5mg肌內(nèi)注射。o非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30）減輕切口張力；用軟枕支撐腰背部，播放患者喜歡的音樂(lè)分散注意力；指導(dǎo)家屬輕拍患者肩膀、握握手給予安慰。術(shù)后護(hù)理目標(biāo)與措施管道護(hù)理o胃管：保持胃管通暢，避免折疊、受壓；每日用生理鹽水5-10ml沖洗胃管2次（動(dòng)作輕柔，避免損傷胃黏膜）；觀察引流液顏色（正常為墨綠色胃液，若為鮮紅色提示上消化道出血），記錄24小時(shí)引流量（一般術(shù)后2-3天引流量逐漸減少至50ml以下）。12o尿管：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)開(kāi)放，24小時(shí)后改為定時(shí)開(kāi)放（每2-3小時(shí)放尿1次），訓(xùn)練膀胱功能；每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500-2000ml）預(yù)防尿路感染。3o腹腔引流管：妥善固定（用別針固定于床單，留出翻身余地），標(biāo)識(shí)清晰；保持低位引流（引流袋低于切口平面），防止逆流；每日更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察接口處有無(wú)滲液。術(shù)后護(hù)理目標(biāo)與措施活動(dòng)與康復(fù)o術(shù)后6小時(shí)生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助患者床上翻身（每2小時(shí)1次），按摩雙下肢（從遠(yuǎn)心端向近心端擠壓，促進(jìn)血液循環(huán)）；術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)床上坐起（首次坐起時(shí)需有人攙扶，防止直立性低血壓），進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每組20次，每日5組）。o術(shù)后48小時(shí)可在床邊站立（家屬協(xié)助），逐步過(guò)渡到室內(nèi)短距離行走（每次5-10分鐘，每日3次）；活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管，避免牽拉；告知患者“早期活動(dòng)能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、預(yù)防血栓，雖然有點(diǎn)累但對(duì)恢復(fù)好”。術(shù)后護(hù)理目標(biāo)與措施飲食管理o術(shù)后禁食至肛門(mén)排氣（一般術(shù)后3-4天），期間口腔護(hù)理每日2次（用生理鹽水棉球擦拭，保持濕潤(rùn)）；排氣后遵醫(yī)囑拔除胃管，先試飲溫水50ml（無(wú)腹脹、嘔吐后），逐步過(guò)渡到清流質(zhì)（米湯、菜湯，每次50-100ml，每日6-8次）。o術(shù)后5-7天改為流質(zhì)（稀粥、蛋花湯），避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物；術(shù)后10天左右可進(jìn)半流質(zhì)（軟面條、肉末粥），遵循“少量多餐、由稀到稠、循序漸進(jìn)”原則；指導(dǎo)患者“吃飯時(shí)細(xì)嚼慢咽，每口食物嚼20次以上，吃完不要馬上躺下，坐15-20分鐘再活動(dòng)”。術(shù)后護(hù)理目標(biāo)與措施并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PARTSEVEN觀察要點(diǎn)：患者出現(xiàn)心率增快（>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）、面色蒼白、四肢濕冷；腹腔引流液每小時(shí)>100ml，或24小時(shí)>500ml，顏色鮮紅；胃管引流出大量咖啡樣或鮮紅色液體；血紅蛋白進(jìn)行性下降（<80g/L）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，加快輸液速度（補(bǔ)充血容量），準(zhǔn)備輸血；協(xié)助患者取平臥位，抬高下肢15-20；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察意識(shí)、尿量（尿量<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）；必要時(shí)做好二次手術(shù)準(zhǔn)備（備皮、配血）。術(shù)后出血觀察要點(diǎn)：多發(fā)生在術(shù)后5-7天（吻合口初步愈合期），患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>38.5℃）、腹痛（以吻合口周?chē)鸀橹?，呈持續(xù)性鈍痛）、腹腔引流液增多（>500ml/日），且引流液呈渾濁、膿性或含食物殘?jiān)?；血常?guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>12×10?/L），C反應(yīng)蛋白升高。護(hù)理措施：立即禁食、胃腸減壓（保持胃管通暢）；取半臥位（使漏出液積聚于盆腔，減少膈下感染風(fēng)險(xiǎn)）；遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）抗感染，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持（補(bǔ)充白蛋白、脂肪乳）；若瘺口較小，可經(jīng)引流管行腹腔沖洗（生理鹽水+甲硝唑）；若瘺口較大、癥狀加重，需緊急手術(shù)。吻合口瘺觀察要點(diǎn)：患者術(shù)后2-3天出現(xiàn)咳嗽、咳痰（痰量增多，呈黃色膿性）、體溫升高（>38℃）；聽(tīng)診肺部有濕啰音；胸部X線可見(jiàn)斑片狀陰影。護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽（咳嗽時(shí)用手按壓切口減輕疼痛）；予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索15mg），每日2次，稀釋痰液；協(xié)助拍背（從下往上、由外向內(nèi)叩擊），促進(jìn)排痰；遵醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)+藥敏，針對(duì)性使用抗生素；監(jiān)測(cè)血氧飽和度（維持≥95%），必要時(shí)予低流量吸氧（2-3L/min）。肺部感染觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（患側(cè)腿圍比健側(cè)大2cm以上）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高；患者訴小腿肌肉疼痛（Homan征陽(yáng)性：足背屈時(shí)疼痛加重）；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛（提示肺栓塞）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)下肢腫脹，立即抬高患肢（高于心臟平面20-30cm），禁止按摩（防止血栓脫落）；通知醫(yī)生，急查下肢血管超聲；遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（5000IU皮下注射，每日2次）；指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間屈膝、交叉腿；術(shù)后盡早活動(dòng)（床上踝泵運(yùn)動(dòng)、早期下床）是最有效的預(yù)防措施。深靜脈血栓形成（DVT）健康教育PARTEIGHT疾病知識(shí)：用圖示講解胃癌的發(fā)生部位、手術(shù)方式（“切除2/3的胃，然后把小腸接到剩下的胃上”），說(shuō)明“早期胃癌手術(shù)治愈率較高，您現(xiàn)在的情況屬于Ⅱ期，積極治療預(yù)后較好”。配合要點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)腸道準(zhǔn)備的重要性（“清腸不徹底可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果”），示范呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽的方法（護(hù)士先做一遍，讓患者模仿）；告知“術(shù)晨不要化妝，指甲不要涂顏色（影響血氧監(jiān)測(cè)）”。術(shù)前教育飲食指導(dǎo)：發(fā)放“術(shù)后飲食階梯表”（清流質(zhì)→流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食），注明每種食物的具體例子（如清流質(zhì)可選米湯、菜湯，避免果汁（酸性刺激）；半流質(zhì)可選爛面條、蒸蛋）；提醒“3個(gè)月內(nèi)避免吃生冷、堅(jiān)硬、過(guò)甜的食物（如湯圓、堅(jiān)果、蛋糕），這些可能引起腹脹或傾倒綜合征”?；顒?dòng)指導(dǎo)：制定“術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃”（術(shù)后24小時(shí)床上活動(dòng)→術(shù)后48小時(shí)床邊站立→術(shù)后3天室內(nèi)行走→術(shù)后1周小區(qū)散步），強(qiáng)調(diào)“活動(dòng)要循序漸進(jìn)，以不感到疲勞為度（心率不超過(guò)100次/分）”。管道自我管理：教患者及家屬“如何觀察引流液（看顏色、記量）”“翻身時(shí)如何保護(hù)管道（用手扶住引流管根部）”“發(fā)現(xiàn)引流管脫落怎么辦（立即按壓傷口，呼叫護(hù)士）”。術(shù)后教育復(fù)查計(jì)劃：告知“術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)查（血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物），術(shù)后3個(gè)月做胃鏡檢查吻合口情況”