高鉀血癥急診處理專家共識Hyperkalemiamanagementintheemergencydepartment:An

expertpanelconsensus——英文文獻翻譯學習山西白求恩醫(yī)院

同濟山西醫(yī)院

呼吸與危重癥醫(yī)學科

張志鵬

李曉艷

鄧雪嬌

張嶸目錄1、共識背景CONTENTS2、高鉀血癥的臨床表現(xiàn)與診斷3、高鉀血癥的治療4、總結(jié)1、共識背景共識由誰制定ApanelwasassembledtosynthesizetheavailableevidenceandidentifygapsinknowledgeinhyperkalemiatreatmentintheED.Thepanel

wascomposedof7medicalpractitioners,including5physicians,anurse,andaclinical

pharmacistwithcollectiveexpertiseintheareasofemergencymedicine,nephrology,

andhospitalmedicine.ThispanelwassponsoredbytheAmericanCollegeofEmergencyPhysicianswithagoaltocreateaconsensusdocumentformanagingacute

hyperkalemia.召集專家組綜合現(xiàn)有證據(jù)，確定急診高鉀血癥治療方面的問題。專家組由7名醫(yī)療人員組成（5名內(nèi)科醫(yī)生、1名護士、1名臨床藥師）專家組由美國急診醫(yī)師學會發(fā)起，目的是構(gòu)建急性高鉀血癥處理共識共識由誰制定

？共識制定背景盡管高鉀血癥與多個患者群體的死亡風險增加相關(guān)但缺乏前瞻性結(jié)果數(shù)據(jù)、管理指南和共識高鉀血癥發(fā)生率高慢性腎臟?。–KD）心力衰竭患者CKDG4、G5上述疾病患者使用RAAS抑制劑后22.89%12.54%44-51%51%和62.79%糖尿病使用藥物0102腎功能減退03老年04高鉀血癥病因2、高鉀血癥的臨床表現(xiàn)與診斷正常生理狀態(tài)下泵－漏機制調(diào)節(jié)的跨細胞轉(zhuǎn)移泵指Na+-K+-ATP酶，將K+逆濃度差攝入細胞內(nèi)；漏指K+順濃度差至細胞外液。鉀離子穩(wěn)態(tài)細胞內(nèi)鉀濃度約140mmol/L細胞外鉀濃度3.5-5mmol/L0102健康人鉀在胃腸道吸收后，主要由腎臟通過遠端小管的細胞排泄，多余的膳食鉀通過胰島素和在β2-腎上腺素能受體介導下儲存在肌肉和肝臟中。鉀離子穩(wěn)態(tài)由于實驗室檢測的差異，高鉀血癥沒有全球定義國外：歐洲復蘇委員會將輕度高鉀血癥定義為5.5–5.9mEq/L，中度為6.0–6.5mEq/L，重度為>6.5全球腎臟病預后組織（KDIGO）采用類似的量表，但綜合心電圖變化對其嚴重程度進行分類國內(nèi)：2020年發(fā)布的《中國心力衰竭患者離子管理專家共識》心力衰竭合并高鉀血癥部分，關(guān)于高鉀血癥的診斷標準為血鉀＞5.5mmol/L，要排除因?qū)嶒炇覚z查誤差或溶血等造成的假性高鉀血癥，同時盡快明確高鉀血癥的病因。同樣是2020年發(fā)布的《中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識》指出，

近年國外指南多將血鉀高于5.0mmol/L定義為高鉀血癥，但目前國內(nèi)血鉀

正常值范圍3.5～5.5mmol/L也很常見高鉀血癥的診斷高鉀血癥臨床癥狀進展早期多表現(xiàn)為乏力、惡心、心動過緩早期隨著血鉀的升高會出現(xiàn)肢端麻木、肌無力、血壓降低、神志恍惚、嗜睡嚴重階段嚴重者可引起呼吸困難、低血壓、心律不齊，如不及時治療嚴重的高血鉀癥會導致心臟驟停甚至死亡高鉀血癥伴心電圖改變的典型特征T波高尖ST段壓低P-R間期延遲QRS波群增寬出現(xiàn)正弦波等危急癥需緊急處理高鉀血癥心電圖改變高鉀血癥心電圖改變gameover高鉀血癥心電圖改變可分為復極化和去極化異常，后者表示即將發(fā)生心律失常。注意心電圖的變化基于血清鉀的連續(xù)和可預測性事實上取決于多種因素（如電解質(zhì)異常、酸堿狀態(tài)、既往心臟損傷等），且可能很不穩(wěn)定依賴進行性心電圖變化可能會產(chǎn)生誤導，且具有潛在風險盡管存在心電圖變化支持高鉀血癥的診斷，但沒有心電圖改變也不能否定高鉀血癥的診斷高鉀血癥心電圖改變3、高鉀血癥的治療高鉀血癥處理原則穩(wěn)定心肌鉀離子再分配鉀離子的排出兩大目標：迅速將血鉀濃度降至安全的水平；避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥三個方面：高鉀血癥處理原則三個方面：鉀離子對心肌細胞的作用可以被鈣的濃度所抵消。補充鈣劑可改善或完全逆轉(zhuǎn)高鉀血癥相關(guān)的心電圖改變、心律失?；蛐呐K驟停。葡萄糖酸鈣對靜脈刺激性較小，可使用外周靜脈注射，而氯化鈣大劑量注射時可能引起組織壞死，因此需使用中心靜脈滴注。既往認為在地高辛中毒的情況下禁忌應(yīng)用鈣，但目前文獻并不支持。高鉀血癥處理原則——穩(wěn)定心肌鈣劑高鉀血癥處理原則——穩(wěn)定心肌藥品種類藥品用法用量注意事項鈣劑10%葡萄糖酸鈣注射液10mL/次；用10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；每分鐘不超過5mL心電監(jiān)護下使用；◎如10-20min心電圖無明顯改善或再次出現(xiàn)異?？芍貜徒o藥；◎?qū)τ诮邮苎蟮攸S類制劑的心力衰竭患者，可用10%葡萄糖酸鈣10ml加入5%葡萄糖溶液100ml緩慢靜脈滴注，以避免高鈣血癥及繼發(fā)的心臟損傷。10%氯化鈣注射液5-10mL/次；稀釋后經(jīng)中心靜脈輸注，可避免外周靜脈給藥導致的靜脈炎及局部組織壞死等并發(fā)癥高鉀血癥處理原則——鉀離子再分配1.胰島素/葡萄糖作用機制：胰島素可以通過激活鈉鉀ATP酶（Na-KATP酶），并將鈉離子移出細胞，促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運，從而降低血鉀濃度。在給藥15min后，鉀離子便開始減少，其作用可持續(xù)數(shù)小時。注意事項：應(yīng)用葡萄糖和胰島素可防止低血糖發(fā)生，若患者持續(xù)存在低血糖，則可調(diào)整后續(xù)治療的劑量；進行胰島素-葡萄糖治療時，低血糖（11%-75%）風險增加；腎功能衰竭患者在治療6h內(nèi)就可能出現(xiàn)低血糖；因此建議在胰島素給藥數(shù)小時后進行血糖監(jiān)測。高鉀血癥處理原則——鉀離子再分配2.

β2受體激動劑沙丁胺醇霧化在30分鐘內(nèi)起效，60分鐘達到峰值，降低血鉀約1mmol/L，效果至少持續(xù)2小時。靜脈制劑的劑量和安全性尚未確定，因此優(yōu)選霧化形式。沙丁胺醇對某些患者可能無效，且耐藥機制尚不清楚。常見的副作用是震顫、心悸、頭痛和輕度高血糖使用時可以緩解胰島素引起的低血糖。高鉀血癥處理原則——鉀離子再分配3.

碳酸氫鈉如果患者合并代謝性酸中毒，可靜脈注射碳酸氫鈉，通過H+-Na+交換，促進鉀離子進入細胞內(nèi)。5%碳酸氫鈉150～250ml靜脈滴注，5～10min內(nèi)起效，持續(xù)約2h。因鈉離子可能會加重CKD患者容量負荷，在合并心力衰竭的患者中慎用。高鉀血癥處理原則——鉀離子的排除1.

袢利尿劑常用的藥物有：呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸通過增加遠端鈉輸送和流速來促進鉀分泌到管腔中并隨后去除，從而降低血清鉀。通過給予鹽水可以增強這種效果。盡管袢利尿劑可有效促進鉀排泄，但這些藥物可考慮用作高鉀血癥緊急情況的輔助藥物。不良反應(yīng)：耳毒性、低血壓（低血容量）、電解質(zhì)失衡（低鉀血癥、低鈉血癥）、高尿酸血癥和過敏反應(yīng)（呋塞米、布美他尼和托拉塞米是含磺胺類藥物）。高鉀血癥處理原則——鉀離子的排除2.

新型鉀離子結(jié)合劑環(huán)硅酸鋯鈉散作用機制：在全腸道內(nèi)通過置換鈉/氫離子而高選擇性地捕獲鉀離子，減少腸道內(nèi)鉀離子吸收用法用量：起始劑量為10g，每天3次，持續(xù)長達48小時，根據(jù)血清鉀水平，每隔1周調(diào)整劑量，每天5g（最大劑量為每天15g）。不良癥狀包括水腫、胃腸道癥狀和低鉀血癥。SZC還與達比加群（降低生物利用度）、阿托伐他汀和呋塞米（增加生物利用度）相互作用。建議與其他口服藥物間隔至少2小時服用高鉀血癥處理原則——鉀離子的排除3.

陽離子交換樹脂PatiromerPatiromer作用機制：是一種陽離子交換樹脂，通過在結(jié)腸中鈉或鈣離子與鉀離子的交換，減少鉀離子吸收，促進其從糞便中排出，據(jù)報道，該藥物的起效時間約為2-7小時。盡管一項小型試點研究顯示出2小時內(nèi)鉀含量減少的趨勢，但其對急性情況的有效性尚未確定。對于高鉀血癥門診治療，patiromer的初始推薦劑量為8.4g/天，每隔1周以8.4g的增量進行滴定（最大劑量25.2g/天）。Patiromer通常具有良好的急性和慢性耐受性。不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀和低鎂血癥。最后，patiromer可能與某些帶正電荷的藥物（例如環(huán)丙沙星、左旋甲狀腺素和二甲雙胍）相互作用并降低其生物利用度，因此建議與其他口服藥物至少間隔3小時服用。高鉀血癥處理原則——鉀離子的排除4.

透析治療透析患者高鉀血癥的治療，首先去除誘因，限制鉀的攝入量，含鉀豐富的食物如土豆、西紅柿、菠菜、木耳、海帶、香蕉等應(yīng)減少食用在飲食控制及充分透析后，血鉀水平仍不佳者，需選擇鉀結(jié)合劑進行藥物治療血液透析的急性并發(fā)癥：低血壓、痙攣、胸痛、背痛、心律失常、頭痛、惡心和嘔吐，其中許多與容量和電解質(zhì)濃度的波動有關(guān)。4、總結(jié)面對高鉀血癥時，先確定緊迫程度；遵循保護心肌、促進K?進入細胞內(nèi)、從體內(nèi)清除鉀的治療原則；同時還要注意心電圖、血清鉀、血糖的監(jiān)測；積極治療原發(fā)病，預防復發(fā)，以更快更安全的降鉀總結(jié)有多種降鉀劑可供選擇，并且可以根據(jù)高鉀血癥或機構(gòu)方案的嚴重程度單獨或組合使用。[1]中華醫(yī)學會腎臟病學分會專家組.中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識[J].中華腎臟病雜志,2020,36(10):781-792.[2]中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會,國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會,中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會.中國心力衰竭患者離子管理專家共識[J].中華心力衰竭和心肌病雜志,2020年04卷01期,2020,04(1):16-31.[3]中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會心力衰竭學組,中國心力衰竭患者高鉀血癥管理專家共識工作組.中國心力衰竭患者高鉀血癥管理專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2021,101(42):3451-3458.[4]RafiqueZ